Flebitida esovité dutiny: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Podle V. T. Palchuna a kol. (1977) jsou nejčastěji postiženy sigmoidea a transverzální sinusy (79 %), poté jugulární bulb (12,5 %), zbývající případy se vyskytují v kavernózních a petrosálních sinusech.

Patologická anatomie. Zánětlivý proces v sinu může začít periflebitidou nebo endoflebitidou v závislosti na cestě infekce.

Periflebitida vzniká, když infekce pronikne přímo z postižené oblasti středního ucha. V tomto případě se barva dutiny mění z modravé na žlutošedou, její vnější stěna může být pokryta granulacemi a fibrinózním plakem a v blízkosti se může vytvořit absces. Periflebitida může být omezená nebo rozšířená. V druhém případě se zánětlivý proces šíří do bulbu jugulární žíly a níže a nahoru - podél transverzálního sinu do tvrdé pleny mozkové (dura mater) pokrývající mozeček, což vede k pachymeningitidě zadní lebeční jámy. Někdy se periflebitida šíří podél kolaterál transverzálních a sigmoidálních sinusů (petrální a sagitální sinusy, emisární žíly mammillary processus) a v důsledku nekrotické perforace tvrdé pleny mozkové (dura mater) dochází k SDA.

Endoflebitida se nejčastěji vyskytuje, když infekce pronikne do dutiny dutiny prostřednictvím vyslance, například přes mastoidální žílu, která vstupuje přímo do sinusu sigmoidálního. Endoflebitida může vzniknout v důsledku poškození stěny dutiny způsobeného periflebitidou. Podmínkou pro vznik endoflebitidy je poškození stěny dutiny v celé její tloušťce, což vytváří podmínky pro vznik nejprve parietálního (parietální endoflebitida) a poté totálního trombu (obliterující endoflebitida). Po vzniku trombus dále roste v obou směrech, někdy dosahuje na jedné straně opačného laterálního sinu a po proniknutí bulbu jugulární žíly a vnitřní jugulární žíly sestupuje do žíly innominate. Trombus se může transformovat do vláknité zátky, pevně srostlé se stěnou dutiny (obliterace sinu), která se často objevuje při operaci mastoidního výběžku s odkrytím sinu. Častěji se však trombus infikuje a hnisaje, což často vede k velmi nebezpečným komplikacím (meningitida, mozkový absces, septikopyémie, plicní abscesy). Hnisavé emboly, které se dostanou do systémového oběhu, mohou způsobit hnisavý zánět v různých částech těla a vnitřních orgánech. Podle různých autorů se frekvence metastatických abscesů při tromboflebitidě sigmoidálního sinu pohybuje od 30 do 50 %.

Patogeneze flebitidy sigmoidálního sinu. Nejčastější příčinou flebitidy sigmoidálního sinu a jugulárního bulbu je chronický hnisavý zánět středního ucha (kaz, cholesteatom, mastoiditida). Ve vzácnějších případech může akutní hnisavý zánět středního ucha a akutní mastoiditida způsobit sinuojugulární flebitidu. Perioperační a domácí trauma v přítomnosti chronického hnisavého zánětu středního ucha může přispívat k flebitidě sigmoidálního sinu.

Příznaky tromboflebitidy sigmoidálního (laterálního) sinu se skládají z lokálních a celkových příznaků. Lokální příznaky jsou slabě vyjádřeny: mírný otok v oblasti příušní žlázy (Griesingerův příznak), bolest při hluboké palpaci zadního okraje mastoidního výběžku a místa výstupu jeho emisaru, bolest, otok a hyperémie kůže podél společné jugulární žíly, když se flebitida šíří do této žíly; při šíření flebitidy a trombu do horního podélného sinu dochází k přetečení krve z emisaru na konvexitální povrch hlavy a k přetečení žil povrchu hlavy, jejich rozšíření a zvýšené křivosti (příznak Medúziny hlavy). Celkové příznaky jsou typické pro flebitidu jakéhokoli intrakraniálního sinu a odrážejí celkový septický stav organismu.

Nástup onemocnění je obvykle náhlý: na pozadí akutního nebo exacerbace chronického hnisavého zánětu středního ucha se objevuje silná zimnice se zvýšením teploty na 40 °C. Někdy se intenzita zimnice postupně zvyšuje spolu se zvyšující se tělesnou teplotou od ataky k atace a dosahuje vrcholu při teplotě 40 °C. Někdy zimnici předchází narůstající hemikranie na straně postiženého ucha, která může sloužit jako časný příznak nástupu flebitidy mozkového sinu. Po debutu se stanoví charakteristický klinický obraz, který se pro flebitidu laterálního (sigmoidálního) sinu může vyskytovat v několika formách - od latentní a nejlehčí až po těžkou septiku.

Latentní forma se vyskytuje bez sepse s velmi skromnými příznaky. Často je zjištěna pouze během operace mastoidního výběžku. Někdy se vyskytují mírné známky Griesingerova symptom, Quekenstedtova (známka zhoršené cirkulace mozkomíšního moku v sigmoidálním a transverzálním sinu: u zdravých lidí zvyšuje komprese jugulární žíly nitrolební tlak, což se projevuje zvýšenou frekvencí kapání během lumbální punkce; při okluzi sigmoidálního sinu způsobené trombózou, nádorem se to nepozoruje) s pozitivním Stackyho testem (Stackyho symptom - při tlaku přes břišní stěnu na dolní dutou žílu se zvyšuje tlak mozkomíšního moku). U této formy je velikost trombu v sigmoidálním sinu omezena na místo osteitidy kostní stěny sinusového kanálu a jeho proximální konec zůstává neinfikovaný.

Pyemická forma se vyznačuje septickou horečkou, těžkou zimnicí a známkami sepse.

Tyfoidní forma se od předchozích liší konstantní vysokou tělesnou teplotou bez výrazných výkyvů. Pacient se vyvíjí v celkovém těžkém stavu s periodickou ztrátou vědomí, nespavostí, toxickými poruchami kardiovaskulární a respirační činnosti, zvětšenou slezinou a detekují se mnohočetná intradermální krvácení.

Meningeální forma se vyznačuje známkami meningitidy a zánětlivými změnami v mozkomíšním moku.

Trombóza bulbu jugulární žíly se nejčastěji vyskytuje při akutním zánětu středního ucha u dětí. Projevuje se bolestivým otokem a hyperémií kůže v oblasti vrcholu mastoidního výběžku, za úhlem dolní čelisti, na horním konci sternokleidomastoidního svalu. Tyto jevy lze snadno zaměnit za počínající mastoiditidu, což oddaluje skutečnou diagnózu tromboflebitidy bulbu jugulární žíly. Při šíření infekce směrem k lacerovanému otvoru se do zánětlivého procesu mohou zapojit i zde umístěné nervy (glossofaryngeální, vagusový, hypoglosální), což se projevuje částečnými známkami Berneho syndromu (střídavá paralýza vyvíjející se v důsledku poškození pyramidálního traktu v prodloužené míše, projevující se kontralaterální spastickou hemiparézou, homolaterální paralýzou měkkého patra, polykacích svalů a svalů hrtanu). Někdy se tromboflebitida bulbu jugulárního žíly neprojevuje lokálními příznaky; Jeho přítomnost lze podezřívat pouze na základě septikopyémie a detekovat ji během operace mastoidního výběžku.

Trombóza jugulární žíly se projevuje bolestí v krku na straně zánětu při otáčení hlavy, stejně jako otokem tkáně podél jugulární žíly, šířícím se podél vnějšího okraje sternocleidomastoideálního svalu, přítomností husté a pohyblivé šňůry v této oblasti (zhutnění žíly a okolní tkáně). Pokud trombus jugulární žíly zasahuje až k soutoku s podklíčkovou žílou, lze detekovat známky rozvoje kolaterálního oběhu, které se projevují zvýšením žilního vzoru na odpovídající polovině krku a absencí foukacího zvuku při auskultaci jugulární žíly.

Diagnóza tromboflebitidy laterálního sinu nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže, pokud se vyvine jako důsledek zánětu středního ucha, mastoiditidy a projeví se výše popsanými příznaky. Diferenciální diagnostika se provádí s dalšími otogenními intrakraniálními komplikacemi, mastoiditidou a jejími cervikálními komplikacemi.

Léčba otogenní sinusové trombózy je určena stavem primárního zdroje infekce, závažností celkového septického syndromu a přítomností či nepřítomností vzdálených pyemických komplikací. Téměř ve všech případech po odpovídající předoperační rehabilitační přípravě začíná léčba akutním odstraněním primárního zdroje infekce. Nedílnou součástí léčby jsou nechirurgická opatření, včetně masivní antibiotické terapie (intravenózní nebo intraarteriální), normalizace reologických parametrů krve a obsahu elektrolytů, detoxikace organismu, saturace vitamíny a posílení imunitního systému. V závažných případech se uchyluje k výrobě a použití antitoxických a antimikrobiálních sér specifických pro patogenní mikrobiotu.

Chirurgická léčba trombózy sigmoidálního sinu. Tato léčba je naléhavá i při sebemenším podezření na výskyt tohoto onemocnění. Při jakémkoli typu zákroku na středním uchu a mastoidálním výběžku je nutné co nejúplněji odstranit všechny buňky mastoidálního výběžku, veškerou patologicky změněnou kost, obnažit a otevřít sigmoidální sinus v rámci jeho patologických změn. Po otevření sinu je další průběh chirurgického zákroku diktován patologickými změnami v sinu a celkovým stavem pacienta. Zde jsou možné různé možnosti.

1. Sinus je navenek normální: je určena jeho pulzace, barva je modravá, na jeho povrchu nejsou žádné fibrinózní usazeniny ani granulace. V tomto případě jsou možné dvě cesty:
   1. další intervence na sinu se zastaví a operace se dokončí prodlouženou RO; u této alternativy existuje riziko následného vzniku trombózy sinu;
   2. Provede se punkce dutiny po omytí rány sterilním antiseptickým roztokem (furacilin, rivanol) a roztokem příslušného antibiotika a ošetření povrchu dutiny slabým alkoholovým roztokem jódu. Pokud se v punkci dutiny zjistí normální žilní krev, dutina se neotevírá.
2. Povrch sinu je hyperemický, pokrytý granulací nebo fibrinózním plakem, pulzace není přítomna, punkce sinu je nutná. Výskyt čerstvé krve ve stříkačce naznačuje, že patologický proces je omezen na parietální flebitidu a případně parietální trombus. V tomto případě se sinus neotevírá a rána se ošetřuje otevřeně. Pokud není možné odsát obsah sinu nebo se hnis uvolní jehlou, další chirurgický zákrok závisí na obecných klinických příznacích sinusové tromboflebitidy:
   1. při absenci sepse někteří autoři doporučují neotevírat sinus a neodstraňovat trombus, který v tomto případě zpočátku hraje biologicky ochrannou roli jako bariéru proti infekci, ale zaujmout vyčkávací postoj; v případě hnisavého tavení pouze centrální části trombu (při absenci známek sepse) tato taktika zahrnuje odstranění hnisavého ložiska odsáváním punkcí;
   2. v případě sepse se sinus otevře nebo se odstraní část jeho stěny (okno) s trombem odstraněným po celé jeho délce, dokud se v jeho proximální části neobjeví čerstvá krev; pokud je trombus dostatečně velký, aby zabránil jeho úplnému odstranění, odstraní se pouze nejvíce infikovaná centrální část; trombus se odstraní až po vyloučení sinu z oběhu tamponádou jeho horního a dolního konce, omezenou velikostí podélného řezu ve stěně sinu; k tomu se mezi sinus a vnější kostní stěnu zavede ušní gázová turunda, dokud není sinus zcela stlačen; operace se dokončí volnou tamponádou operační rány jodoformem; obvykle se po takové operaci sinus vyprázdní a sklerotizuje; pokud příznaky sepse nezmizí během několika dnů, podváže se a odstraní patologicky změněná vnitřní jugulární žíla.

Prognóza omezené tromboflebitidy sigmoidálního sinu a včasné operace, stejně jako účinné komplexní léčby léky, je celoživotně příznivá. Prognóza je opatrná a dokonce sporná u sepse a septikopyémie, zejména pokud se vzdálená ložiska infekce vyskytují ve vnitřních orgánech. Taková ložiska infekce často vedou k chronické sepsi, jejíž léčba může trvat mnoho měsíců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]