Hmotnost erytrocytů

Červené krvinky (RBC) jsou složkou krve, která se skládá z červených krvinek (70–80 %) a plazmy (20–30 %) s příměsí bílých krvinek a krevních destiček (hematokrit – 65–80 %). Z hlediska obsahu červených krvinek je jedna dávka erytrocytové hmoty (270 ± 20 ml) ekvivalentní jedné dávce (510 ml) krve.

Existuje 6 typů červených krvinek (filtrovaná červená krvinka; červená krvinka ozářená gama zářením; červená krvinka zbavená leukocytů a krevních destiček; červená krvinka s odstraněným buffy coat; filtrovaná červená krvinka s odstraněným buffy coat; červená krvinka ozářená gama zářením s odstraněným buffy coat) a několik typů auto-erytrocytů (auto-EM; filtrovaná auto-EM; auto-EM ozářená gama zářením atd.).

Suspenze erytrocytů (ES) je erytrocytární hmota resuspendovaná ve speciálním roztoku chloridu sodného a hemokonzervantu obsahujícího želatinové přípravky a některé další složky. Poměr suspenze erytrocytů a roztoku je zpravidla 1:1. Suspenze erytrocytů, která získává vyšší tekutost a v důsledku toho i vyšší reologické vlastnosti, má zároveň nižší hematokritové číslo (40-50 %).

Existuje 5 typů suspenzí erytrocytů (suspenze erytrocytů s fyziologickým roztokem, suspenze erytrocytů s resuspendačním roztokem, suspenze erytrocytů s resuspendačním roztokem, filtrovaná, suspenze erytrocytů s resuspendačním roztokem, ozářená gama zářením, suspenze erytrocytů, rozmrazená a promytá).

Hmota červených krvinek zbavená leukocytů a krevních destiček (promyté červené krvinky - (WRBC)) je masa červených krvinek zbavená plazmy, leukocytů a krevních destiček 1-5násobným opakovaným přidáním fyziologického roztoku a odstraněním supernatantu po centrifugaci. Promytá masa červených krvinek se uchovává až do použití v suspenzi 100-150 ml fyziologického roztoku s hematokritem 0,7-0,8 (70-80 %).

K odstranění leukocytů z celé konzervované krve nebo z masy červených krvinek se aktivně používají speciální filtry, které umožňují odstranění více než 99 % leukocytů, což umožňuje výrazně snížit počet posttransfuzních reakcí nehemolytického typu a tím zvýšit účinek léčebných postupů.

Suspenze erytrocytů, rozmrazená a promytá - metoda zmrazování a skladování erytrocytů při nízkých teplotách (až 10 let) umožňuje získat funkčně kompletní erytrocyty po rozmrazení a promytí od kryoprotektoru (glycerol). V zmrazeném stavu mohou být erytrocyty až 10 let.

Stejně jako u dárcovské krve je z lékařského i ekonomického hlediska účelnější odebírat místo celé konzervované autokrve její složky – autologní (autogenní) hemokomponenty: erytrocytární hmotu, čerstvě zmrazenou plazmu (ČZP) a v některých případech trombokoncentrát. Při adekvátní lékové přípravě pacienta (přípravky železa, vitamínová terapie, erytropoetin) je možné 2–3 týdny před operací odebírat 600–700 až 1500–18 000 ml autoČZP, 400–500 ml autoEM.

V některých případech se z autoEM získá autoEV s fyziologickým roztokem, nebo s dodatečnou filtrací - autoEV s resuspendujícím roztokem, filtrovaným.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hmota červených krvinek: místo v terapii

Hmota červených krvinek se předepisuje k úlevě od anémie a ke zvýšení okysličující funkce krve. Na rozdíl od konzervované krve použití EM významně snižuje pravděpodobnost imunizace pacienta plazmatickými proteiny, leukocyty a krevními destičkami z dárcovské krve.

U pacientů s normálními počátečními hodnotami hemoglobinu, hematokritu a plazmatických bílkovin se ztrátou krve do 10–15 % BCC není nutné používat EM. Postačí udržovat stabilní hemodynamiku a kompenzovat ztrátu krve krevními náhradami.

Při ztrátě krve více než 15-20 % BCC se zpravidla objevují první známky porušení funkce transportu kyslíku krví, což vyžaduje adekvátní doplnění nedostatku červených krvinek, tj. použití EM. Transfuze EM, EV lze provádět kapkově nebo tryskovou infuzí.

Je nemožné a stěží vhodné stanovit jakákoli absolutní laboratorní kritéria pro jmenování urgentní medicíny. V první řadě je nutné vzít v úvahu klinický stav pacienta, souběžnou patologii, stupeň a lokalizaci poranění, příčinu anémie, dobu krvácení a mnoho dalších faktorů. Je tedy známo, že pacienti s chronickou anémií jsou lépe adaptováni na nízkou hladinu hemoglobinu. Zároveň pacienti s arteriální hypotenzí, s těžkou kardiopulmonální insuficiencí, s infekčními onemocněními atd. vyžadují transfuze urgentní medicíny i při vyšších hodnotách indexů červených krvinek.

Při chronické ztrátě krve nebo v případě selhání krvetvorby je ve většině případů základem pro transfuzi červených krvinek pokles hladiny hemoglobinu v krvi pod 80 g/l a hematokritu pod 25 % (0,25 l/l). Pro zlepšení reologických vlastností EM (nebo EC) lze do nádoby bezprostředně před transfuzí přidat 50–100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, čímž se fyziologickým roztokem účinně přemění na EV. Indikace pro transfuzi EV, OE, rozmrazeného OE jsou podobné jako u receptů na erytrocytovou hmotu:

• traumatický a chirurgický šok komplikovaný ztrátou krve;
• anemická hypoxie za normo-hypovolemických podmínek;
• posthemoragická anémie;
• během období přípravy pacientů s kriticky nízkými ukazateli hemogramu na rozsáhlé chirurgické zákroky;
• posttermální (při popáleninách) anémie.

Promytá erytrocytární masa se používá u pacientů senzibilizovaných předchozími krevními transfuzemi na plazmatické faktory nebo leukocytární a krevní destičkové antigeny. Příčinou většiny transfuzních reakcí nehemolytického typu u pacientů s anamnézou opakovaných transfuzí krevních složek, stejně jako u žen, které otěhotněly, jsou izoprotilátky proti leukocytárním antigenům (zejména HLA), které nepochybně snižují účinek nejen transfuzované složky, ale i celého léčebného postupu. Promytí erytrocytární masy téměř úplně eliminuje plazmu a prvky zničených periferních krvinek, krevní destičky a prudce snižuje obsah leukocytů (

Indikace pro použití promytých erytrocytů:

• anémie různých etiologií, doprovázené senzibilizací příjemce na antigeny plazmatických proteinů, leukocytů a krevních destiček v důsledku opakovaných krevních transfuzí nebo těhotenství;
• syndrom homologní krve (jako součást komplexní terapie);
• kompenzace ztráty krve u alergických pacientů (bronchiální astma atd.) za účelem prevence anafylaktických reakcí.

AutoEM transfuze v intra- a pooperačním období za účelem korekce anémie se provádějí, je-li to indikováno.

U imunokompromitovaných pacientů se doporučuje gama zářením ozařovaná autoEM nebo gama zářením ozařovaná autoEV s resuspendačním roztokem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fyziologické vlastnosti červených krvinek

Složky autokrevní krve jsou součástí pacientovy vlastní krve, což určuje jejich fyziologické vlastnosti – zásobování tkání a buněk těla kyslíkem a dodávání oxidu uhličitého do plic. Po 8–10 dnech skladování může být v masě červených krvinek detekována mírná hemolýza, která není kontraindikací pro její klinické použití. Čím delší je doba skladování, tím nižší je funkce červených krvinek pro transport kyslíku. Složky červených krvinek obsahují méně konzervantu než plná krev a ten v OE zcela chybí. Promytá masa červených krvinek obsahuje stopové množství plazmatických proteinových složek, krevních destiček a leukocytů.

Farmakokinetika

Složky obsahující dárcovské erytrocyty fungují v těle po krevní transfuzi několik dní až několik týdnů, což je do značné míry určeno dobou přípravy erytrocytů, typem konzervantu a podmínkami jejich skladování (nativní, rozmrazené, promyté). V těle jsou zničené dárcovské erytrocyty využity buňkami retikuloendoteliálního systému parenchymatózních orgánů.

Kontraindikace

Kontraindikace pro použití EM a EV: masivní krevní ztráta (více než 40 % objemu cirkulující krve), hypokoagulační stavy, tromboembolie různého původu, získaná nehemolytická anémie.

Hemolýza autokrve nebo autoEM (EV) (volný hemoglobin > 200 mg%) je kontraindikací pro krevní transfuzi. Taková masa červených krvinek se před krevní transfuzí promyje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Snášenlivost a nežádoucí účinky

Pokud jsou dodržována pravidla pro odběr, zpracování, skladování a použití dárcovských erytrocytů a jsou adekvátní klinickému stavu pacienta, je riziko reakcí a komplikací sníženo na minimum.

Ohřev krevních složek snižuje riziko hypotermie během masivních transfuzí ochlazených krevních složek. Minimální doporučená teplota transfuzované krve a jejích složek je +35 °C. Během transfuze neohřáté krve nebo jejích složek lze někdy pozorovat ventrikulární arytmie (obvykle se nevyvinou, dokud tělesná teplota neklesne pod +28 °C).

Existují pyrogenní, alergické, anafylaktické a febrilní (nehemolytické) typy reakcí na krevní transfuzi.

Posttransfuzní reakce zpravidla nejsou doprovázeny závažnou a dlouhodobou dysfunkcí orgánů a systémů a nepředstavují bezprostřední nebezpečí pro život pacienta. Projevují se zpravidla 10–25 minut po zahájení transfuze krve, v některých případech jsou zaznamenány po jejím ukončení a v závislosti na závažnosti mohou trvat několik minut až několik hodin.

Pyrogenní reakce (hypertermie) vznikají v důsledku infuze pyrogenů do krevního oběhu příjemce spolu s konzervovanou krví nebo jejími složkami. Pyrogeny jsou nespecifické proteiny, produkty životně důležité činnosti mikroorganismů. Posttransfuzní pyrogenní reakce se mohou vyskytnout také u pacientů izosenzibilizovaných opakovanými krevními transfuzemi nebo u žen s anamnézou vícečetného těhotenství v přítomnosti protilátek proti leukocytům, agregačním destičkám nebo proteinům. Filtrace krve přes leukofiltry a promytí umožňuje výrazně snížit riziko izosenzibilizace pacientů s opakovanými krevními transfuzemi.

Při výskytu pyrogenních reakcí se objevuje zimnice, teplota stoupá na +39 nebo 40° C, obvykle 1-2 hodiny po krevní transfuzi, méně často během ní. Horečka je doprovázena bolestí hlavy, svalů, bolestí na hrudi, bolestí v bederní oblasti. Klinický obraz může mít různý stupeň závažnosti. Krevní transfuze často probíhají se subfebrilní teplotou, která obvykle rychle odezní. Prognóza pyrogenních reakcí je příznivá. Klinické příznaky mizí po několika hodinách.

Alergické reakce různého stupně závažnosti se vyskytují u 3–5 % případů krevních transfuzí. Zpravidla se vyskytují u pacientek senzibilizovaných předchozími krevními transfuzemi nebo u pacientek s anamnézou opakovaných těhotenství s protilátkami proti antigenům plazmatických proteinů, leukocytů, krevních destiček a dokonce i Ig. U některých pacientek se alergické reakce vyskytují již při první transfuzi krevních složek a nejsou spojeny s předchozí izosenzibilizací. Předpokládá se, že v takových případech jsou tyto reakce způsobeny přítomností „spontánních“ protilátek proti Ig a IgE odpovědí žírných buněk příjemce na transfuzovaný specifický antigen dárce, který je často asociován s krevními destičkami nebo plazmatickými proteiny.

Alergické reakce se mohou objevit jak během transfuze krve nebo jejích složek, tak i později, 1–2 hodiny po zákroku. Charakteristickým znakem alergické posttransfuzní reakce je alergická vyrážka, často doprovázená svěděním. V závažnějším případě se objevuje zimnice, bolesti hlavy, horečka, bolesti kloubů, průjem. Je třeba mít na paměti, že alergická reakce se může projevit příznaky anafylaktické povahy – respirační selhání, cyanóza, někdy i rychlý rozvoj plicního edému. Jednou z nejzávažnějších komplikací krevní transfuze je anafylaktická reakce, která se někdy rychle vyvine v anafylaktický šok.

Podle závažnosti klinického průběhu (tělesné teploty a doby trvání projevu) se rozlišují tři stupně posttransfuzních reakcí: mírné, středně těžké, těžké.

Mírné reakce se vyznačují mírným zvýšením teploty, bolestí hlavy, mírnou zimnicí a malátností, bolestí svalů končetin. Tyto jevy jsou obvykle krátkodobé - 20-30 minut. K jejich zastavení obvykle není nutná žádná zvláštní léčba.

Středně závažné reakce - zvýšená srdeční frekvence a dýchání, zvýšení teploty o 1,5-2°C, zhoršující se zimnice, někdy kopřivka. Ve většině případů není nutná farmakoterapie.

Závažné reakce - cyanóza rtů, zvracení, silná bolest hlavy, bolest v dolní části zad a kostí, dušnost, kopřivka nebo otok (Quinckeho typu), tělesná teplota se zvýší o více než 2 °C, pozoruje se silná zimnice, leukocytóza. Je nutné co nejdříve zahájit medikamentózní korekci komplikací hemotransfuze.

Vzhledem k tomu, že autokomponenty jsou imunoidentické s krví pacientů, reakce a komplikace spojené s transfuzí složek dárcovské krve chybí, pokud jsou dodržována všechna pravidla pro krevní transfuzi.

Interakce

Pro přípravu EV se nedoporučuje používat roztoky glukózy (5% roztok glukózy nebo její analogy způsobují agregaci a hemolýzu erytrocytů) a roztoky obsahující ionty vápníku (způsobují srážení krve a tvorbu sraženin).

Hmota červených krvinek se ředí fyziologickým roztokem. Použití EM roztoku v roztoku nízkomolekulárního dextranu v poměru 1:1 nebo 1:0,5 spolehlivě zachovává BCC, snižuje agregaci a sekvestraci formovaných elementů během operace a následující den.

Hmota červených krvinek v roztoku 8% želatiny s citrátem sodným, chloridem a hydrogenuhličitanem sodným je v podstatě původní složkou krve - transfuzátem červených krvinek, který nejen doplňuje ztrátu krve a obnovuje funkci krve pro transport kyslíku, ale má také hemodynamický disagregační účinek s poměrně výrazným volemickým účinkem. Použití 8% želatiny s citrátem sodným, chloridem a hydrogenuhličitanem sodným jako konzervační látky umožňuje prodloužit trvanlivost OE na 72 hodin.

Upozornění

Erytrocytová hmota se skladuje 24–72 hodin (v závislosti na konzervačním roztoku) při teplotě +4 °C. EV připravené k použití, rozmrazené a promyté, by měly mít hematokrit v rozmezí 0,7–0,8 (70–80 %). Doba použitelnosti promytého EM před použitím z důvodu rizika bakteriální kontaminace nesmí překročit 24 hodin při teplotě +1–6 °C.

Podávání nadměrného množství EM nebo EV může vést k hemokoncentraci, která snižuje CO a tím zhoršuje hemodynamiku obecně.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]