Status epilepticus u dětí

Status epilepticus je křečovitý záchvat, který u dětí trvá 30 minut, nebo série záchvatů, které po sobě následují s takovou frekvencí, že pacient v intervalech mezi nimi nestihne znovu probrat vědomí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory pro status epilepticus u dětí

Akutní procesy:

• poruchy elektrolytů, jako je Na+, Ca2+, glukóza;
• mrtvice, anoxické/hypoxické poškození mozku;
• Infekce CNS, jako je meningitida, encefalitida;
• intoxikace/předávkování drogami;
• sepse;
• akutní selhání ledvin.

Chronické procesy:

• anamnéza epilepsie, špatně kontrolovaná léčba nebo nedávné změny v antikonvulzivních lécích;
• mozkový nádor nebo jiné léze zabírající intrakraniální prostor.

Jak se status epilepticus projevuje u dětí?

Epileptický stav u dětí je často signálem nástupu epilepsie, ale stává se, že konvulzivní záchvaty se objevují nejprve v pozdějších fázích jejího vývoje. U novorozenců dochází k záchvatu s neúplnou ztrátou vědomí a jeho zachováním vůči vnějším podnětům.

Generalizovaný epileptický status se může projevit tonicko-klonickými, tonickými, klonickými a myoklonickými záchvaty. U pacientů s epileptickým statusem bez záchvatů EEG zaznamenává stupor vrcholové vlny a pomalé vlny odrážející stav epileptického soumraku vědomí (malá prodloužená epilepsie). Parciální epileptický status může být elementární, somatomotorický nebo dysfázický. Komplexní parciální epileptický status (temporální epilepsie nebo prodloužený epileptický stupor) je charakterizován přetrvávajícím zachováním epileptického soumraku vědomí.

V generalizovaném epileptickém statusu je narušena hlavní vlastnost epileptického záchvatu - schopnost samoukončení. Počet záchvatů v epileptickém statusu může dosáhnout několika desítek nebo stovek denně. Rozvíjejí se respirační poruchy a hemodynamická insuficience, progredují poruchy mozkového metabolismu a prohlubuje se komatózní stav až do bodu smrti.

Jak rozpoznat status epilepticus u dětí?

Epileptický stav je diagnostikován, když doba trvání záchvatu překročí prahové hodnoty: od 5-10 minut do více než 1 hodiny. Během období epileptického stavu odrážejí změny na EEG jevy hypoxie a mozkového edému. Po úlevě od epileptického stavu u dětí je možné zvýšení paroxysmální aktivity na EEG, což vůbec neznamená zhoršení stavu - během tohoto období se obnovuje schopnost neuronů generovat elektrické potenciály.

Pohotovostní péče při status epilepticus

Nedoporučuje se dítě s epileptickým záchvatem pevně držet, mohlo by dojít ke zranění. Pacient se položí na rovnou plochu a pod hlavu se mu podloží polštář nebo srolovaná deka. Aby se zabránilo kousání jazyka, rtů a tváří, je třeba pokud možno mezi zuby vložit něco měkkého. Je také nutné zabránit poklesnutí jazyka. Hlava se otočí na stranu a tělo se uvede do Trendelenburgovy polohy.

Pokud je po opakovaných křečích (a po intravenózním podání antikonvulziv) zachováno spontánní dýchání, podává se kyslíková terapie 50-100% zvlhčeným O _2. V případě neurologické respirační deprese je nutná tracheální intubace a umělá plicní ventilace. Odsává se obsah orofaryngu a dýchacích cest.

Je nutné zajistit přístup k žíle a po ukončení záchvatů zahájit infuzní terapii. V závislosti na věku se doporučuje podat 20% nebo 40% roztok glukózy. Objem podávané tekutiny v epileptickém stavu by měl být specificky omezen pouze v případě přetížení. Pacient by měl pravidelně měnit polohu těla. Vzhledem ke zpoždění vylučování moči se do močového měchýře zavádí permanentní katétr.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Úleva od status epilepticus

• Dýchací cesty - dýchání - krevní oběh... 100% O2. Zkontrolujte hladinu cukru v krvi a léčte hypoglykémii.
• Zastavte záchvaty intravenózním lorazepamem (0,1 mg/kg) nebo diazepamem (0,1 mg/kg) jako léčbou první volby.
• Pokud záchvaty neustanou do 10 minut, druhou volbou terapie by byla:
  • fenytoin 15–17 mg/kg pomalou intravenózní infuzí (rychlost
• Intubujte a ventilujte, aby se PaO2 a PaCO2 udržely v normálním rozmezí.
• Objemová substituční terapie k udržení adekvátního systémového krevního tlaku a tlaku mozkové perfuze.
• Mohou být také nutné inotropní léky, zejména pokud je k potlačení záchvatů nutná celková anestezie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Další léčba status epilepticus

Najděte a léčte příčinu záchvatů.

• anamnéza epilepsie ± nedávné změny v antiepileptické léčbě;
• ukončení konzumace alkoholu, předávkování drogami;
• Infekce CNS, intrakraniální patologie, jako je mrtvice, subarachnoidální krvácení.

V případě refrakterního status epilepticus, pokud nelze záchvaty zvládnout po 30 minutách léčby druhé volby, zahajte anestezii propofolem (pod EEG kontrolou).

Ujistěte se, že hladiny dlouhodobě působících antikonvulziv jsou v terapeutickém rozmezí.

Zvažte terapii třetí volby: např. fenobarbital 20 mg/kg infuze (rychlost

Léčba komplikací status epilepticus - hypertermie, rabdomyolýza (screening myoglobinurie a měření kreatinkinázy), srdeční arytmie, plicní aspirace a neurogenní plicní edém.

Antikonvulzivní léčba status epilepticus

Epileptický stav u dětí by neměl být léčen léky, které ošetřujícímu lékaři nejsou známy. V současné době se nejčastěji používá diazepam (seduxen, relanium) nebo midazolam. Fenytoin (difenin) může být lékem volby při epileptických záchvatech. Pokud záchvaty pokračují, používá se fenobarbital nebo thiopental sodný. Možné je intravenózní podání síranu hořečnatého.

V případě nekontrolovatelného záchvatu nebo během dlouhodobého transportu je třeba zahájit léčbu mozkového edému: podává se dexamethason, mannitol, furosemid (lasix). Dále je indikován hyperventilační režim; v případě potřeby se podává inhalační anestezie halotanem (fluorotanem). Po odstranění záchvatů se k mírné dehydrataci pokračuje v podávání síranu hořečnatého a acetazolamidu (diakarbu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zvláštní aspekty

• Refrakterní status epilepticus u dětí se léčí celkovou anestezií. Měl by být používán na specializovaném oddělení s možností kontinuálního EEG monitorování pro kontrolu účinnosti léčby.
• Thiopental byl v minulosti lékem volby, ale profil vedlejších účinků vysokých dávek jeho použití nyní výrazně omezuje. Bolus 250 mg, poté infuze 2-5 mg/kg/h.
• Propofol má silné antikonvulzivní vlastnosti a stále častěji se používá k léčbě refrakterního stavu. Začíná se bolusem 1 mg/kg, podává se po dobu 5 minut a opakuje se, pokud není záchvatová aktivita potlačena. Rychlost udržovací infuze se volí v rozmezí 2–10 mg/kg, přičemž se používá nejnižší rychlost dostatečná k potlačení epileptiformní aktivity na EEG.
• Fosfenytoin je prekurzor fenytoinu – 1,5 mg fosfenytoinu odpovídá 1 mg fenytoinu. Vzhledem k tomu, že fosfenytoin je rozpustný ve vodě, lze jej podávat intravenózní infuzí třikrát rychleji než fenytoin (až 225 mg/min, což odpovídá 150 mg/min fenytoinu), přičemž terapeutických koncentrací je dosaženo během 10 minut. Dávky jsou vyjádřeny v ekvivalentech fenytoinu (PE).