Diagnostika bolesti hlavy

Podle ICGB-2 u primárních forem bolesti hlavy anamnéza, fyzikální a neurologické vyšetření a další výzkumné metody neodhalují organickou příčinu bolesti, tj. vylučují sekundární povahu cefalgie. Sekundární bolesti hlavy se vyznačují úzkým časovým vztahem mezi nástupem cefalgie a debutem onemocnění, zvýšením klinických projevů bolesti hlavy během exacerbací onemocnění a úlevou od průběhu cefalgie se snížením symptomů nebo vyléčením onemocnění. Příčinu bolesti hlavy lze zjistit sběrem anamnézy, fyzikálními a neurologickými vyšetřeními a dalšími výzkumnými metodami.

Diagnóza primárních forem bolesti hlavy je založena výhradně na stížnostech a anamnéze.

Otázky, které je třeba položit pacientovi s bolestí hlavy

Kolik typů bolestí hlavy máte? (Měli byste se na každý z nich zeptat podrobněji.)

Čas výskytu a trvání	Proč jsi šel k lékaři až teď? Jak dlouho už trpíte bolestmi hlavy? Jak často se vyskytují? O jaký druh bolesti se jedná: epizodickou nebo chronickou (neustálou nebo téměř neustálou)? Jak dlouho to trvá?
Charakter	Intenzita. Povaha (kvalita) bolesti. Lokalizace a distribuce. Předzvěsti (prodrom). Související příznaky. Stav po záchvatu bolesti hlavy (postdrom)
Důvody	Predisponující faktory (spouštěče bolesti). Faktory, které zhoršují a zmírňují bolesti hlavy. Anamnéza podobných bolestí hlavy v rodině.
Dopad bolesti hlavy na pacienta a přijatá opatření	Chování pacienta během záchvatu bolesti hlavy. Stupeň zhoršení denních aktivit a výkonu během záchvatu. Co berete na bolesti hlavy a jak je to účinné?
Stav mezi útoky	Přetrvávají nějaké příznaky nebo se cítíte dobře? Další přidružené (komorbidní) poruchy. Emoční stav.

Fyzikální vyšetření

Drtivá většina pacientů s primární cefalgií nevykazuje při vyšetření žádné neurologické příznaky. Pouze ataka klastrové bolesti hlavy je doprovázena živými vegetativními projevy: slzením, rinoreou, pocením. Alarmujícími příznaky u pacienta během ataky bolesti hlavy jsou hypertermie a přítomnost lokálních neurologických příznaků. V případech, kdy má lékař sebemenší pochybnosti o benigní povaze ataky cefalgie, stejně jako při přítomnosti příznaků, je však nutné provést důkladné vyšetření (CT, MRI, EEG, ultrazvuk Doppler, lumbální punkce, neurooftalmologické vyšetření atd.), aby se vyloučila organická příčina cefalgie.

Nebezpečné signály bolesti hlavy

Signál	Možný důvod
Náhlý nástup silné bolesti hlavy podobné hromu	Subarachnoidální krvácení
Bolest hlavy s atypickou aurou (trvající déle než 1 hodinu nebo s příznaky slabosti končetin)	Tranzitorní ischemická ataka nebo mrtvice
Aura bez bolesti hlavy u pacienta bez předchozí anamnézy migrény	Tranzitorní ischemická ataka nebo mrtvice
Aura, která se poprvé objevila při užívání hormonální antikoncepce	Riziko mrtvice
Nově se objevující bolest hlavy u pacienta staršího 50 let	Časová arteritida
První bolest hlavy u dítěte	Intrakraniální nádor
Cefalgie, progresivně se zhoršující v průběhu několika týdnů, měsíců	Progresivní volumetrický proces
Zvýšená bolest hlavy při změnách polohy hlavy nebo zátěži spojené se zvýšeným nitrolebním tlakem (fyzická námaha, kašel, namáhání, kýchání)	Intrakraniální nádor

Nový výskyt bolesti hlavy u pacienta s anamnézou rakoviny, HIV infekce nebo imunodeficience

Další nebezpečné signály: změna vědomí (stupor, zmatenost nebo ztráta paměti), přítomnost ložiskových neurologických příznaků nebo symptomů systémového onemocnění (horečka, artralgie, myalgie)

Laboratorní a instrumentální metody diagnostiky bolesti hlavy

U primárních cefalgií je většina tradičních výzkumných metod (EEG, REG, rentgen lebky, neurozobrazovací metody - CT a MRI) neinformativní, tj. neodhalují patologii, která by vysvětlovala příčinu bolesti hlavy. Při TCDG a duplexním skenování mozkových cév se u mnoha pacientů projevují nespecifické změny: známky poruch žilního odtoku, snížená rychlost průtoku krve v povodích některých tepen, spondylogenní vlivy na průtok krve ve vertebrálních tepnách. Rentgenové snímky krční páteře často odhalují dystrofické a deformační změny. Při podezření na symptomatické formy bolesti hlavy jsou indikována další vyšetření, včetně neurozobrazování a konzultací se specialisty (neurooftalmolog, vertebroneurolog, neurochirurg, psychiatr).

Je třeba poznamenat, že pacient může mít současně několik typů bolestí hlavy, proto může být jednomu pacientovi přiděleno několik diagnóz (pokud je stanoveno několik diagnóz, měly by být seřazeny podle důležitosti pro pacienta).

Pokud existuje několik typů bolestí hlavy, lze pacientovi pro objasnění jejich povahy nabídnout vedení deníku bolestí hlavy, který mu pomůže naučit se rozlišovat jeden typ bolesti hlavy od druhého. Takový deník usnadní lékaři stanovení diagnózy a objektivní posouzení počtu léků proti bolesti, které pacient užíval. Za primární formy bolesti hlavy se považují:

• migréna;
• bolest hlavy z napětí;
• klastrová bolest hlavy a další trigeminální autonomní cefalgie;
• jiné primární bolesti hlavy.

Tato část se navíc zaměří na jednu formu benigní sekundární bolesti hlavy – bolest hlavy vyvolanou léky nebo bolest hlavy z nadměrného užívání, která často doprovází migrénu a tenzní bolest hlavy. Výskyt bolesti hlavy z nadměrného užívání se v posledních letech výrazně zvýšil.

Vyšetření na silnou bolest hlavy

Optimální léčby pacienta přijatého na pohotovost se silnou bolestí hlavy nelze dosáhnout bez rychlé diagnózy. Prvním krokem je rozhodnout, zda pacient prožívá silný záchvat primární bolesti hlavy, nebo zda je bolest sekundární a souvisí s potenciálně nebezpečným onemocněním. Pro tuto diferenciální diagnózu jsou klíčové určité prvky anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Anamnestické údaje naznačující souvislost mezi bolestí hlavy a „vážným“ onemocněním

1. Pokud pacient nikdy předtím nezažil podobnou bolest hlavy, zvyšuje se pravděpodobnost symptomatické bolesti hlavy. Pokud byly podobné záchvaty zaznamenány dříve po mnoho měsíců nebo let, pak to spíše naznačuje benigní onemocnění. Ve věku nad 40 let se pravděpodobnost prvního záchvatu migrény snižuje a zvyšuje se pravděpodobnost nádoru nebo jiné intrakraniální patologie.
2. Pokud bolest hlavy začne náhle, dosáhne maximální intenzity během několika minut a přetrvává několik hodin, je to vždy důvod k serióznímu vyšetření. Bolesti hlavy způsobené subarachnoickým krvácením popisují pacienti jako pocit, „jako by někdo udeřil do hlavy baseballovou pálkou“. U primárních forem bolesti hlavy, jako je migréna nebo tenzní bolest hlavy, bolest dosahuje svého maxima nejméně za půl hodiny nebo hodinu. I když se u klastrových bolestí hlavy pocity rychle stupňují, obvykle nepřetrvávají déle než 3 hodiny.
3. Pokud se před bolestí hlavy nebo současně s ní objeví změny vědomí nebo duševního stavu, je nutné další vyšetření. Přestože se migrenici mohou jevit unavení, zejména po delším zvracení nebo v souvislosti s užíváním velkých dávek analgetik, zmatenost nebo zamlžené vědomí jsou u primární bolesti hlavy extrémně vzácné. Tyto příznaky spíše naznačují intrakraniální krvácení nebo infekci centrálního nervového systému, i když jsou možné i u tak špatně definovaných a obtížně diagnostikovatelných syndromů, jako je bazilární migréna.
4. Nedávná nebo souběžná infekce v extrakraniálních oblastech (např. plíce, paranazální dutiny, mastoidní výběžek) zvyšuje riziko sekundární bolesti hlavy. Tato infekční ložiska mohou sloužit jako zdroj pro následný rozvoj infekce CNS, jako je meningitida nebo mozkový absces.
5. Pokud se bolest hlavy objeví při intenzivní fyzické aktivitě nebo námaze, nebo krátce po poranění hlavy a krku, je třeba zvážit subarachnoidální krvácení nebo disekci karotidy. Bolest hlavy vyvolaná námahou a koitální migréna jsou relativně neobvyklé. Rychlý nástup bolesti hlavy při intenzivní fyzické aktivitě, zejména v přítomnosti mírného poranění hlavy a krku, by měl vzbudit podezření na disekci karotidy nebo intrakraniální krvácení.
6. Šíření bolesti pod linií krku do zad není pro migrénu typické a může naznačovat podráždění mozkových blan v důsledku infekce nebo krvácení.

Další anamnézové údaje, které mohou pomoci při diagnostice silné bolesti hlavy

1. Rodinná anamnéza: Migréna se často vyskytuje v rodinách, zatímco sekundární bolesti hlavy jsou obvykle sporadické.
2. Užívané léky. Některé léky mohou způsobovat bolesti hlavy a antikoagulancia a perorální antibiotika naznačují možnost krvácení nebo neléčené infekce CNS.
3. Anamnéza neurologických poruch. Předchozí reziduální neurologické příznaky mohou komplikovat interpretaci nálezů z vyšetření.
4. Lokalizace bolesti hlavy. Benigní bolesti hlavy mají tendenci měnit stranu a lokalizaci, alespoň někdy.

Diagnosticky důležité údaje z vyšetření

1. Ztuhlost krku naznačuje meningitidu nebo subarachnoidální krvácení.
2. Edém optických plotének je známkou zvýšeného nitrolebního tlaku, což naznačuje možnost nádoru nebo krvácení, a proto signalizuje potřebu dalšího vyšetření.
3. Jakákoli porucha vědomí nebo orientace jakékoli povahy vyžaduje neodkladné doplňující vyšetření.
4. Vnější příznaky intoxikace. Horečka není pro primární bolest hlavy typická. I mírné zvýšení tělesné teploty, stejně jako přetrvávající tachykardie nebo bradykardie, by měly být považovány za příznaky možného infekčního onemocnění.
5. Jakýkoli dříve nepovšimnutý neurologický příznak.

Nové příznaky, jako je mírná asymetrie zornic, snížení paže s její vnitřní rotací v Barréově testu, patologický znak na noze zvyšují pravděpodobnost detekce závažného intrakraniálního onemocnění. Je důležité pacienta dynamicky vyšetřovat v krátkých intervalech, protože se neurologický stav může měnit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]