Diagnostika zánětu děložních přídatných orgánů

Diagnóza akutního poškození přívěsku je založena na anamnéze, charakteristice průběhu, výsledcích klinických, laboratorních a instrumentálních výzkumných metod.

Anamnéza

Při studiu anamnézy pacientky je třeba věnovat pozornost charakteristikám sexuálního života, předchozím transcervikálním diagnostickým a/nebo terapeutickým zákrokům, ukončení těhotenství, genitálním operacím, přítomnosti a délce používání nitroděložního tělíska. Je nutné identifikovat možnou souvislost mezi nástupem onemocnění a menstruačním cyklem: vzestup infekce do fáze deskvamace. Pokud jsou v anamnéze přítomna onemocnění s podobnými klinickými projevy, je třeba objasnit délku jejich průběhu, povahu a účinnost terapie, predisponující faktory (hypotermie, únava atd.), přítomnost poruch menstruačního cyklu a neplodnost.

Pacientky s akutní salpingitidou nebo salpingooforitidou si stěžují na bolesti různé intenzity v podbřišku s charakteristickým vyzařováním do křížové kosti, dolní části zad a vnitřní strany stehen a mnohem méně často do konečníku. Bolesti vznikají poměrně akutně nebo se postupně zesilují během několika dnů. V 60–65 % případů ženy uvádějí zvýšení tělesné teploty a patologický vaginální výtok: krvavý, serózní, hnisavý. Stížnost na zimnici by měla lékaře upozornit na možnost hnisavého procesu v přívěscích a opakovaná zimnice by měla tento názor potvrdit. Mnoho pacientek si na začátku onemocnění stěžuje na zvracení, ale opakované zvracení často naznačuje šíření infekce za přívěsky. Stížnost na časté bolestivé močení může naznačovat zánět přívěsků způsobený specifickou infekcí ( gonokoky, chlamydie, mykoplazmata).

Inspekce

Stav pacienta s nehnisavou akutní salpingitidou nebo salpingooforitidou zůstává relativně uspokojivý. Projevy intoxikace obvykle chybí. Barva kůže a sliznic se nemění. Jazyk je vlhký. Tepová frekvence odpovídá tělesné teplotě. Krevní tlak je v normálních mezích. Palpace podbřišku je bolestivá, ale nejsou přítomny žádné příznaky peritoneálního podráždění.

V přítomnosti hnisavého procesu v přívěscích (pyosalpinx, pyovar, tuboovariální formace nebo tuboovariální absces) je celkový stav pacienta hodnocen jako těžký nebo středně těžký. Barva kůže je v závislosti na závažnosti intoxikace bledá s kyanotickým nebo šedavým odstínem. Pulz je častý, ale obvykle odpovídá tělesné teplotě, rozdíl mezi těmito parametry se objevuje při mikroperforaci abscesu do břišní dutiny.

Existuje tendence k hypotenzi v důsledku změn objemových indexů: pokles objemu cirkulující krve, plazmy a erytrocytů.

Jazyk zůstává vlhký. Břicho je měkké, lze zaznamenat mírný otok jeho dolních částí. Příznaky peritoneálního podráždění při absenci hrozby perforace nejsou detekovány, ale palpace hypogastrické oblasti je obvykle bolestivá. Často zde lze palpovat útvar vycházející z pánevních orgánů. Palpační okraj nádoru je vyšší než perkusní okraj v důsledku srůstu tuboovariálního abscesu se střevními kličkami.

Při vyšetření pochvy a děložního čípku zrcátkem lze detekovat hnisavý, serózně-hnisavý nebo krvavý výtok. Výsledky bimanuálního vyšetření závisí na stádiu, stupni postižení a délce trvání zánětlivého procesu v přívěscích. V raných stádiích akutní serózní salpingitidy nemusí být zjištěny strukturální změny ve vejcovodech; je zaznamenána pouze bolestivost v oblasti jejich umístění a zvýšená bolest při posunutí dělohy. Postup procesu vede ke zvýšení otoku zánětlivé tkáně a začínají se palpovat měkké, bolestivé vejcovody. Pokud se fimbrie slepí a intersticiální části vejcovodů se uzavřou, zánětlivý exsudát se hromadí v jejich lumen: tvoří se saktosalpinxy. Tyto vakovité útvary mají často vzhled retorty a jsou palpovány na boku a za tělem dělohy. Současné postižení vejcovodů a vaječníků do zánětlivého procesu vede k tvorbě jediného konglomerátu nepravidelného tvaru a nerovnoměrné konzistence. U pacientek s exacerbací dlouhodobé salpingooforitidy, která není doprovázena aktivací endogenní infekce, bimanuální vyšetření odhaluje ztluštělé, mírně pohyblivé, středně bolestivé, vláknité přívěsky. Takové případy jsou charakterizovány ostrou bolestí v bočních stěnách malé pánve, což naznačuje pánevní gangliolitidu. Bimanuální vyšetření u hnisavého zánětu přívěsků umožňuje detekovat mírně zvětšenou dělohu, bolestivou, zejména pokud je smíšená, často srostlou do jednoho konglomerátu se zvětšenými přívěsky. V některých případech lze zvětšené přívěsky ve tvaru retorty palpovat samostatně na boku a za dělohou. Poměrně často kvůli ostré bolesti není možné získat jasné údaje o stavu přívěsků. Je však třeba si stále uvědomit, že hnisavý zánět přívěsků ve fázi remise zánětlivého procesu se vyznačuje poměrně jasnými konturami, hustou konzistencí, určitou pohyblivostí s poměrně výraznou bolestí. V akutním průběhu zánětlivého procesu má útvar přívěsku nejasné kontury a nerovnoměrnou konzistenci; Obvykle je nehybná, úzce spojená s dělohou a ostře bolestivá, tkáně obklopující dělohu a přívěsky jsou pastózní.

Laboratorní testy

Povinné krevní testy, včetně dynamiky onemocnění, pomáhají stanovit závažnost zánětlivého procesu. Zvýšení počtu leukocytů nad 9 • 10 ⁹ /l, ESR nad 30 mm/h, pozitivní reakce na C-reaktivní protein (-+-+). Obsah kyseliny sialové je více než 260 jednotek, zvýšení množství haptoglobinu v krevním séru na 4 g/l (při normě 0,67 g/l), snížení albumin-globulinového koeficientu na 0,8.

Analýza moči odhaluje počáteční příznaky renální patologie, tzv. izolovaný močový syndrom. U pacientů s tuboovariálním abscesem se projevuje proteinurií nepřesahující 1 g/l, leukocyturií v rozmezí 15-25 v zorném poli, mikrohematurií a výskytem 1-2 hyalinních a/nebo granulárních válců. Výskyt močového syndromu je spojen s intoxikací, zhoršeným odchodem moči a v některých případech naznačuje iracionální antibiotickou terapii.

Instrumentální diagnostika

V dnešní době je transabdominální ultrazvukové vyšetření běžnou vyšetřovací metodou v gynekologické praxi. V mnoha případech pomáhá při diagnostice akutních zánětlivých procesů vnitřních pohlavních orgánů, ale interpretace echogramů je obtížná, pokud jsou zanícené vejcovody mírně zvětšené, pokud je v malé pánvi rozsáhlý srůstový proces nebo pokud má pacientka obezitu přední břišní stěny. Pokud je možné vizualizovat vejcovody při akutní salpingitidě, vypadají jako protáhlé, nepravidelně tvarované, jednokomorové tekutinové útvary s homogenní vnitřní strukturou a tenkými stěnami, umístěné na boku nebo za dělohou. Stěny pyosalpinxu mají jasné kontury střední echogenicity, hnisavý exsudát je echonegativní. Ultrazvuková diferenciální diagnostika pyosalpinxu a ovariálního nádoru je prakticky nemožná kvůli podobnosti jejich echogramů, které se prezentují jako kulaté útvary se sníženou echogenitou s poměrně čirou kapsulí. Tuboovariální absces je lokalizován jako nepravidelně tvarovaný vícekomorový útvar s nejasnými konturami. Přesnější posouzení stavu vnitřních pohlavních orgánů bude k dispozici po zavedení transvaginální echografie do praktické gynekologie. S pomocí této metody bude možné určit sebemenší změny v různých částech vejcovodu a ve struktuře vaječníku, identifikovat hranici mezi změněnými přívěsky, rozpoznat povahu exsudátu v nich a podrobně studovat strukturu tuboovariálního abscesu.

Laparoskopie se široce používá jako doplňková diagnostická metoda u akutních zánětlivých onemocnění děložních přívěsků. Dokáže nejen objasnit diagnózu a určit stupeň poškození vejcovodů a vaječníků, ale také získat materiál pro bakterioskopické a bakteriologické vyšetření, oddělit srůsty, odstranit hnis, zajistit podání antibiotik do léze atd. Rizikem laparoskopického vyšetření je možnost šíření infekce, což poněkud omezuje jeho použití. Tuto metodu se doporučuje používat pouze v případě akutního břišního příznaku neznámé etiologie, ale s převahou klinického obrazu akutního zánětu děložních přívěsků. Tento přístup se ukázal jako zcela opodstatněný a umožnil autorům potvrdit přítomnost zánětlivého procesu v přívěscích v 69,8 % případů, v 16 % k identifikaci chirurgické patologie, ve 4 % k detekci mimoděložního těhotenství, ovariální apoplexie, torze ovariálního nádorového pedikula a u 10 % žen nebyla zjištěna žádná patologie pánevních orgánů. Naše zkušenosti s laparoskopií k diagnostice zánětu děložních přívěsků nám umožňují plně sdílet názor autorů.

Laparoskopický obraz poskytuje jasnou představu o povaze a šíření zánětlivého procesu v malé pánvi. Hyperemický, edematózní vejcovod se slabou motorickou aktivitou, z jehož volného ampulárního konce vytéká zakalený výtok, indikuje přítomnost akutní katarální salpingitidy. V případě hnisavé salpingitidy lze na serózním obalu vejcovodu pozorovat fibrinózní nebo fibrinózně-hnisavé ložiska a hnis vytékající z jeho lumen. Retortovité zvětšení vejcovodu se zataveným ampulárním koncem indikuje vznik pánevní peritonitidy. Na přítomnost pánevní peritonitidy lze usoudit z hyperémie parietálního a viscerálního peritonea s oblastmi krvácení, fibrinózních a/nebo hnisavého ložiska; zakalený, hemoragický nebo hnisavý výpotek v retrouterinním prostoru. Při ruptuře pyosalpinxu nebo tuboovariálního útvaru lze pozorovat perforační otvor; v případě rozsáhlého adhezivního procesu je tato komplikace indikována hojným hnisem vytékajícím z oblasti změněných přívěsků.

Existuje 5 laparoskopických snímků: akutní katarální salpingitida; katarální salpingitida s pánevní peritonitidou; akutní hnisavá salpingooforitida s pánevní peritonitidou nebo difúzní peritonitidou; hnisavý zánětlivý tuboovariální útvar; ruptura pyosalpinxu nebo tuboovariálního útvaru, difúzní peritonitida.

Pro klinické lékaře je obzvláště důležitá identifikace mikrobiálního faktoru, který způsobil akutní zánětlivý proces. Za tímto účelem se doporučuje širší využití expresní diagnostiky: světelná a fluorescenční mikroskopie nátěrů nativního materiálu, vyšetření hnisavého exsudátu v procházejícím ultrafialovém záření, plynová kapalinová chromatografie a metoda nepřímé imunofluorescence. Přesnější představu o etiologii onemocnění lze získat pomocí metod kultivačního výzkumu, a to jak tradičních, tak s využitím striktní anaerobní technologie. Čas strávený bakteriologickým výzkumem se vyplácí v přesnosti získaných výsledků, což zajišťuje možnost účinné korekce antibakteriální terapie. Je však třeba si uvědomit, že spolehlivost výsledků bakteriologických testů závisí nejen a ne tolik na kvalifikované práci laboratorních služeb, ale také na správnosti odběru materiálu klinickými lékaři. Skutečná příčina zánětlivého procesu se odráží ve výsledcích studia exsudátu odebraného přímo z místa zánětu během laparotomie nebo laparoskopie. Spolehlivost studia materiálu získaného punkcí zadního vaginálního fornixu je poněkud nižší.

Vzhledem k rostoucí roli chlamydií v etiologii akutního zánětu děložních přívěsků je nutné tuto skutečnost zohlednit při vyšetřování s využitím dostupných cytologických a sérologických diagnostických metod. Bakteriologické a bakteriologické vyšetření zaměřené na identifikaci možné gonokokové infekce jsou stále relevantní.

Důkladné studium anamnézy, posouzení celkového stavu a údajů z gynekologického vyšetření, stejně jako laboratorní testy (klinické a biochemické krevní a močové testy, bakteriologické a bakterioskopické vyšetření exsudátu a hnisu), použití ultrazvuku a v případě potřeby laparoskopie umožňují stanovit přesnou diagnózu akutního zánětu děložních přívěsků, určit závažnost a rozsah procesu, povahu patogenu a v důsledku toho provést adekvátní terapii.