Zánět děložních přídatných orgánů (salpingoophoritis) - léčba

Léčba akutního zánětu děložních přívěsků by měla být prováděna pouze v nemocničním prostředí. Toto pravidlo platí i pro pacientky s akutním průběhem procesu bez zjevných klinických projevů. Čím dříve je pacientka hospitalizována, tím dříve bude zahájena adekvátní terapie a tím větší je šance na snížení počtu možných nežádoucích účinků charakteristických pro tento typ onemocnění. Pokusy o léčbu pacientek v ambulantním prostředí podle našich pozorování téměř trojnásobně zvyšují procento takových okamžitých i vzdálených komplikací, jako je šíření zánětlivého procesu a tvorba hnisavých ložisek v malé pánvi, chronika onemocnění, narušení menstruačních a reprodukčních funkcí a rozvoj mimoděložního těhotenství.

Pacienti potřebují fyzický i psychický klid. V závislosti na charakteristikách onemocnění je předepsán klid na lůžku po dobu 3-5-7 dnů. Z jídelníčku jsou vyloučena kořeněná jídla. Ženy s akutními zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů, zejména s recidivujícím průběhem chronického procesu, se vyznačují různými psychoemočními poruchami (poruchy spánku, chuti k jídlu, zvýšená podrážděnost, rychlá únava atd.). Proto je vhodné do léčby pacientů zapojit psychoterapeuta, předepsat sedativa, léky na spaní.

Hlavní metodou léčby akutního zánětu děložních přívěsků je antibakteriální terapie. Provádí se samostatně i v kombinaci s chirurgickými metodami léčby. Antibakteriální terapie by měla být zahájena co nejdříve, tj. ihned po odběru materiálu pro bakterioskopické, cytologické a kultivační vyšetření. Stanovení povahy flóry a její citlivosti na antibiotika vyžaduje určitý čas a předepsání antibakteriální terapie, jak již bylo uvedeno, je nouzovým opatřením, proto je nutné léky vybírat empiricky, řídit se následujícími pravidly:

1. Vezměte v úvahu klinický obraz onemocnění, který má své vlastní charakteristiky pro různé patogeny.
2. Nezapomeňte, že v moderních podmínkách je zánětlivý proces často způsoben smíšenou infekcí.
3. Nezapomeňte na možný dvoufázový průběh onemocnění v důsledku přidání anaerobní infekce.
4. Pokud se po 3 dnech léčby nedostaví klinický účinek, změňte antibiotický režim.

Například akutní zánět přívěsků kapavkové etiologie je charakterizován následujícími příznaky: nástup onemocnění je spojen s menstruací; mnohočetné léze; postižení přívěsků na obou stranách; časté šíření infekce do pánevní pobřišnice; krvavý nebo hnisavý výtok z genitálního traktu. Gonokoky často koexistují s trichomonádami a chlamydiemi. Lékem volby je v této situaci penicilin v kombinaci s metronidazolem nebo tinidazolem ve standardních dávkách. Po potvrzení přítomnosti chlamydiové infekce se přidávají tetracyklinová antibiotika nebo makrolidy.

Akutní chlamydiová salpingitida se vyznačuje relativně mírným, ale vleklým průběhem. Hlavními stížnostmi pacientů jsou bolesti v podbřišku, vyzařující do dolní části zad, křížové kosti a tříselných oblastí. S rozvojem perihepatitidy se přidává bolest v pravém hypochondriu. Výtok z genitálního traktu je hojný, serózně-hnisavý nebo hnisavě-serózní. Všechny příznaky se zpravidla postupně zhoršují. U poloviny pacientů s objektivně závažným průběhem zůstává tělesná teplota normální nebo subfebrilní. Chlamydiová infekce zřídka vede k tvorbě tuboovariálních útvarů, ale vzhledem k tendenci k rozvoji adhezivního procesu způsobuje tubální neplodnost. Pouze včasná etiotropní léčba může zachovat zdraví a reprodukční funkci ženy. Nejaktivnější účinek proti chlamydiím mají tetracykliny a makrolidy, které musí být předepisovány v poměrně vysokých dávkách po dlouhou dobu.

Tetracyklin a oxytetracyklin dihydrát se předepisují perorálně v dávce 0,5 g (500 000 IU) každých 6 hodin po dobu 2-3 týdnů, tetracyklin hydrochlorid - intramuskulárně v dávce 0,05-0,1 g 2-3krát denně po dobu 10 dnů. Doxycyklin hydrochlorid (vibramycin) lze užívat podle následujícího schématu: 3 dny, 2 kapsle (0,2 g) 3krát denně a (0 dnů, 1 kapsle (0,1 g) 3krát denně.

Erytromycin se užívá perorálně v dávce 0,5 g (500 000 IU) 4krát denně po dobu 10–14 dnů. Erytromycinfosfát se podává intravenózně v dávce 0,2 g (200 000 IU) každých 8 hodin po dobu 7–10 dnů; léčivo se ředí ve 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného a podává se pomalu po dobu 3–5 minut.

Potřeba antibakteriální terapie zaměřené na eliminaci anaerobní infekce je indikována následujícími znaky klinického průběhu zánětlivého procesu v přívěscích: akutní nástup onemocnění po porodu, potratech, jiných nitroděložních zákrocích nebo na pozadí nitroděložního tělíska, charakterizovaný vysokou teplotou, zimnicí a silným bolestivým syndromem. Kontaminace anaeroby může být indikována opakovaným zhoršováním stavu pacienta, a to i přes standardní antibakteriální terapii („dvoustupňový“ proces). Objektivní vyšetření anaerobní infekce odhaluje výraznou infiltraci tkáně, tvorbu abscesů a nepříjemný hnilobný zápach exsudátu. Relativně nízká leukocytóza je doprovázena mírným poklesem hladiny hemoglobinu a významným zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). V případech podezření na anaerobní infekci jsou léky volby metronidazol (flagil, clion, trichopolum) a tinidazol (fazizhin, tricaniks). Metronidazol a jeho analogy se předepisují perorálně v dávce 0,5 g 3-5krát denně; tiidazol - 0,5 g 2krát denně; léčebný cyklus je 7-10 dní. V závažných případech se podává intravenózně 100 ml metragolu (500 mg) dvakrát denně.

Klindamycin (dalacin C) je velmi účinný proti anaerobům, zatímco linkomycin a chloramfenikol jsou poněkud méně účinné. Klindamycin lze podávat intravenózně v dávce 0,6-0,9 g každých 6-8 hodin nebo perorálně v dávce 0,45 g 3-4krát denně. Linkomycin hydrochlorid se podává intramuskulárně v dávce 0,6 g každých 8 hodin nebo perorálně v dávce 0,5 g 3krát denně. Levomycetin se užívá perorálně v dávce 0,5 g 3-4krát denně; chloramfenikol sukcinát se podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,5-1 g každých 8-12 hodin.

Pokud neexistují jasné klinické příznaky charakteristické pro konkrétní typ infekce, je před obdržením výsledků laboratorního vyšetření vhodné předepsat kombinaci antibiotik, která pokrývají nejběžnější spektrum patogenů: gonokoky, chlamydie, grampozitivní a gramnegativní aerobní a anaeroby. Při výběru léku je navíc nutné zohlednit rychlost průniku antibiotik do postiženého orgánu a poločas jejich rozpadu v ložisku zánětu. Tyto požadavky splňují následující kombinace:

• - peniciliny s aminoglykosidy;
• - cefalosporiny s aminoglykosidy;
• - cefalosporiny s tetracykliny;
• - linkomycin nebo klindamycin s aminoglykosidy.

Nemělo by se zapomínat, že polosyntetické peniciliny, cefalosporiny a aminoglykosidy mají široké spektrum účinku na grampozitivní a gramnegativní aerobní mikroorganismy, ale nejsou dostatečně účinné proti neklostridiovým anaerobům, chlamydiím a mykoplazmatům. Nejnovější peniciliny (piperacilin, aelocilin) a cefalosporiny (cefotaxim, cefoxitin) jsou však účinné proti mnoha formám anaerobů. Tetracyklinová antibiotika mají poměrně široké spektrum antimikrobiálního účinku, včetně účinku proti chlamydiím a mykoplazmatům, ale neovlivňují anaerobní infekci. Linkomycin a klindamycin jsou účinné proti většině grampozitivních koků, některým grampozitivním bakteriím, mnoha anaerobům netvořícím spory a mykoplazmatům. Aminoglykosidy jsou antibiotika se širokým spektrem účinku; jsou účinné proti grampozitivním a zejména gramnegativním bakteriím, ale nemají žádný účinek na chlamydie a anaerobní bakterie. Proto je u pacientů s podezřením na anaerobní infekci vhodné doplnit antibiotickou kombinaci metronidazolem nebo tinidazolem.

Dávky léků závisí na stádiu a rozsahu zánětlivého procesu. Při akutní katarální salpingitidě a salpingooforitidě bez známek zánětu pánevní pobřišnice postačí předepsat intramuskulární podávání středních dávek antibiotik po dobu 7-10 dnů:

• 1-2 miliony jednotek sodné nebo draselné soli penicilinu každých 6 hodin;
• 1 g sodné soli methicilinu také každé 3 hodiny;
• 0,5 g oxacilinu nebo sodné soli ampicilinu 4-6krát denně;
• 1 g ampioxu 3-4krát denně;
• 0,5 g cefaloridinu (ceporinu) nebo cefazolinu (cefzolu) každých 6 hodin;
• 0,6 g linkomycin hydrochloridu po 8 hodinách, klindamycin fosfát (Dalacin C) ve stejné dávce;
• 0,5 g kanamycin sulfátu 2-3krát denně;
• 0,04 g gentamicin sulfátu 3krát denně.

Většina tetracyklinových léků se užívá perorálně v tabletách nebo kapslích: tetracyklin hydrochlorid 0,2 g 4krát denně, metacyklin hydrochlorid 0,3 g 2krát denně, doxycyklin hydrochlorid 0,1 g také 2krát denně.

Akutní adnexitida, patogeneticky spojená s nitroděložními manipulacemi, umělými potraty (zejména mimo nemocnici), nitroděložním tělískem, operacemi na vnitřních pohlavních orgánech, je podezřelá z hlediska možnosti vzniku anaerobní infekce, proto se v takových případech doporučuje doplnit komplex antibakteriálních látek přípravky tinidazolu nebo metronidazolu. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) se podává perorálně v dávce 0,5 g 3krát denně, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) - v dávce 0,5 g 2krát denně.

Při akutní hnisavé salpingitidě nebo adnexitidě je třeba zvýšit intenzitu antibakteriální terapie, a proto je vhodné jedno z antibiotik podat intravenózně zvýšením dávek. Za nejracionálnější kombinaci, která poskytuje široké spektrum antibakteriálního účinku, rychlost a hloubku průniku do léze, se považuje intramuskulární podání aminoglykosidů s intravenózní infuzí klindamycinu. Kombinace intramuskulárního podání aminoglykosidů s intravenózní infuzí penicilinů nebo cefalosporinů je poměrně účinná. V tomto případě se gentamicin sulfát podává v dávce 80 mg každých 8-12 hodin, kanamycin sulfát - v dávce 0,5 g každých 6 hodin. Intravenózní kapkové infuze klindamycinfosfátu se provádějí v dávce 600 mg každých 6-8 hodin, sodná sůl benzylpenicilinu se podává v dávce 5-10 milionů IU každých 12 hodin, disodná sůl karbenicilinu v dávce 2 g každé 4-6 hodiny, sodná sůl ampicilinu v dávce 1 g každé 4-6 hodiny, cefaloridin nebo cefazolin - v dávce 1 g každé 6-8 hodiny. Je zcela rozumné doplnit kombinaci antibiotik intravenózním metronidazolem (Metrogyl) v dávce 500 mg 2-3krát denně a v případě pozitivních reakcí na chlamydie - doxycyklinem (100 mg každých 12 hodin také intravenózně).

V případě příznivého klinického účinku by měla být intravenózní aplikace antibiotik provedena po dobu nejméně 4 dnů a poté lze použít intramuskulární a enterální podání antibiotik. Antibiotická terapie se ukončí 2 dny po návratu tělesné teploty k normálu, ne však dříve než 10. den od zahájení léčby. Při absenci pozitivní dynamiky by měl být léčebný plán pacienta včas, tj. nejpozději do 48 hodin, přezkoumán. Účinnost terapie se sleduje na základě hodnocení klinických a laboratorních projevů: tělesná teplota, bolest, peritoneální příznaky, klinické a biochemické krevní testy odrážející akutní fázi zánětu. V případě potřeby se používá laparoskopie.

Pro zvýšení účinnosti antibakteriální terapie jsme v posledních letech úspěšně začali používat intrauterinní injekce antibiotik dle metody B. I. Medveděva a kol. (1986). Používáme různé širokospektrální léky, nejčastěji však aminoglykosidy: kanamycin sulfát, gentamicin sulfát, tobramycin, amikacin. Transcervikálně, bez dilatace cervikálního kanálu, se do oblasti tubulárního úhlu zavede dlouhá jehla v zaváděcím hrotu; hrot jehly se prodlouží o 1,5-2 mm; pod sliznici a částečně do svalové vrstvy se vstříkne 2-3 ml roztoku obsahujícího denní nebo jednorázovou dávku antibiotika. Jednorázová injekce se používala pouze v případech, kdy průběh onemocnění vyžadoval použití maximálního množství léku. Vzhledem k nemožnosti rozpustit antibiotika v omezeném objemu tekutiny (2-3 ml) se intrauterinně podávala pouze část denní dávky, zbytek se doplňoval běžnými intramuskulárními injekcemi. Léčebná kúra je 6-8 intrauterinních injekcí jednou denně, střídavě na pravou a levou stranu.

Sulfanilamidové léky a nitrofuranové deriváty v současné době nezaujímají přední místo v terapii akutního zánětu děložních přívěsků; používají se v případech, kdy laboratorní testy potvrdí rezistenci patogenů vůči antibiotikům. Obvykle se předepisují sulfonamidy s prodlouženým uvolňováním, jejichž užívání má méně vedlejších účinků. Sulfapyridazin se užívá perorálně jednou denně: 2 g první den podávání, 1 g v následujících dnech. Léčba trvá 7 dní. Sulfamonometoxin a sulfadimethoxin se v případech těžkého průběhu onemocnění používají ve stejných dávkách; při mírném a středně těžkém průběhu onemocnění se dávky léků snižují na polovinu: 1 g první den podávání, 0,5 g v následujících dnech. Používá se kombinovaný lék Bactrim (Biseptol), jehož 1 tableta nebo 1 ampule (5 ml) obsahuje 400 mg sulfamethoxazolu a 80 mg trimethoprimu. V mírných až středně závažných případech zánětlivého procesu se pacientům podávají 2 tablety 2krát denně; v závažných případech se 2 ampule Biseptolu (10 ml) zředí ve 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podávají se intravenózně kapačkou každých 12 hodin. Léčba trvá 5–7 dní. Nitrofuranové léky (furagin, furadonin, furazolidon) se předepisují v dávce 0,1 g 4krát denně. Draselnou sůl furaginu (Solafur) lze podávat intravenózně kapačkou jako 0,1% roztok v dávce 300–500 ml denně. Léčba nitrofurany trvá 7–10 dní.

Délka antibiotické terapie, zejména u oslabených pacientů, vyžaduje profylaktické užívání antimykotik. Za tímto účelem se perorálně předepisují tablety nystatinu o objemu 1 milionu jednotek a levorinu o objemu 500 tisíc jednotek 3-4krát denně.

Do komplexu terapeutických činidel je racionální zahrnout deriváty pyrazolonu, které mají analgetické, antipyretické a protizánětlivé vlastnosti. Patří mezi ně antipyrin a amidopyrin, které se předepisují v tabletách po 0,25 g 2-3krát denně, butadion - 0,05 g 4krát denně, analgin - v tabletách po 0,5 g nebo v injekcích po 1-2 ml 50% roztoku.

Použití antihistaminik s protizánětlivým účinkem je patogeneticky opodstatněné. Pacientům se 2–3krát denně podává difenhydramin v tabletách o hmotnosti 0,05 g nebo intramuskulárně 1–2 ml 1% roztoku, diprazin (pipolfen) v tabletách o hmotnosti 0,025 g nebo intramuskulárně 1 ml 2,5% roztoku, suprastin v tabletách o hmotnosti 0,025 g nebo 1 ml 2% roztoku intramuskulárně, tavegil v tabletách (0,001 g) nebo v injekcích (2 ml obsahující 0,002 g látky). Účinek antihistaminik je zesílen chloridem vápenatým a glukonátem, jejichž 5–10 ml 10% roztoku se podává intravenózně. G. M. Savelyeva a LV Antonovová (1987) důrazně doporučují použití histaglobulinu, což je kombinace histaminchloridu a γ-globulinu, který zvyšuje schopnost těla inaktivovat volný gnetamin a zvyšuje ochranné vlastnosti krve. Histaglobulin se podává subkutánně každé 2-4 dny v dávce 1-2-3 ml, léčebný cyklus je 3-6 injekcí.

Do komplexu terapeutických činidel je žádoucí zahrnout sedativa, která regulují funkce centrálního nervového systému, zesilují účinek analgetik a mají antispasmodické vlastnosti. Široce se používá nálev a tinktura z kořene kozlíku lékařského, nálevy a tinktura z natě z mateří dřeviny a tinktura z pivoňky.

Zánětlivá onemocnění děložních přívěsků se u žen často vyvíjejí s výrazným snížením specifické imunitní reaktivity a oslabením nespecifické obranyschopnosti organismu. Etiotropní antibiotická terapie vede k dalšímu narušení procesů, které zajišťují toleranci makroorganismu vůči účinkům infekce. Zvýšení odolnosti pacientky vůči infekci je proto důležitou součástí komplexní léčby. K tomuto účelu lze použít poměrně širokou škálu léků:

• antistafylokokový imunoglobulin: 5 ml intramuskulárně každé 1-2 dny, po dobu 3-5 injekcí;
• normální lidský imunoglobulin nebo polyglobulin: 3 ml intramuskulárně každé 1-2 dny, po dobu 3-5 injekcí;
• adsorbovaný stafylokokový anatoxin 0,5-1 ml subkutánně do oblasti dolního úhlu lopatky každé 3-4 dny, po dobu 3 injekcí; Doporučuje se také následující schéma podávání koncentrovaného čištěného stafylokokového anatoxinu: pod kůži tříselného záhybu stehna jednou za 3 dny ve zvyšujících se dávkách (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 a 1,2 ml), lék se používá po odeznění akutních příznaků adnexitidy;
• pokud se potvrdí stafylokokový původ onemocnění, vynikající účinek dává intravenózní kapkové podání 200 ml hyperimunní antistafylokokové plazmy, které se v závislosti na závažnosti onemocnění opakuje po 1-2-3 dnech;
• deriváty pyrimidinu a purinu, které zvyšují účinnost antibiotik, stimulují fagocytózu a tvorbu protilátek a mají výrazné protizánětlivé a anabolické vlastnosti: z derivátů pyrimidinu se nejčastěji používá pentoxyl v tabletách po 0,4 g 3krát denně a methyluracil v tabletách po 0,5 g 3krát denně a mezi deriváty purinu orotát draselný v dávce 0,5 g 2krát denně;
• proteinový enzym lysozym, který má spolu se schopností stimulovat nespecifickou reaktivitu těla antibakteriální a protizánětlivé vlastnosti, se podává intramuskulárně v dávce 100 mg 2-3krát denně po dobu 7-10 dnů;
• vitamíny B12, C a kyselina listová, které zesilují účinek adjuvancií, tj. látek zvyšujících nespecifickou obranyschopnost organismu;
• lipopolysacharidy bakteriálního původu, z nichž nejvíce studovaný je prodigiosan, který aktivuje buněčnou imunitu, zvyšuje hladinu gama globulinů a má adjuvantní účinek při syntéze protilátek: 0,005% roztok prodigiosanu v množství 0,5-1 ml se podává intramuskulárně v intervalech 4 dnů, léčebný cyklus je 3-4 injekce;
• další léky, které stimulují imunologické procesy, zejména levamisol (dekaris), thymalin, taktivin.

Levamisol působí hlavně na faktory buněčné imunity, normalizuje funkce T-lymfocytů a fagocytů. Existuje mnoho schémat podávání léku. Používají se následující schémata:

• 50 mg jednou denně po dobu 3 dnů po sobě s 4denní přestávkou, 450 mg na kúru;
• 150 mg jednou týdně, také 450 mg na kúru.

Levamisol je kontraindikován v případě nepříznivé alergické anamnézy, závažných onemocnění jater a ledvin a obsahu leukocytů v periferní krvi pod 4 • 10 ⁹ /l.

Thymalin reguluje počet a poměr T- a B-lymfocytů, stimuluje buněčné imunitní reakce, zvyšuje fagocytózu a urychluje regenerační procesy. Předepisuje se intramuskulárně v dávce 10 mg 2-3krát denně po dobu 7-10 dnů.

Taktivin normalizuje kvantitativní a funkční ukazatele T-systému imunity. Používá se subkutánně v dávce 1 ml jednou denně po dobu 7-14 dnů.

Stimulace nespecifických obranných a imunitních faktorů lze dosáhnout autotransfuzí krve ozářené ultrafialovým zářením (AUFOK). Spolu s aktivací komplementu a fagocytární aktivity neutrofilů, normalizací lysozymu, zvýšením kvantitativních a funkčních charakteristik T- a B-lymfocytů má AUFOK na organismus pacienta řadu účinků. Silný baktericidní a oxygenační účinek, stimulační vliv na procesy hematopoézy a regenerace, příznivý vliv na reologické vlastnosti krve a mikrocirkulaci jsou základem pro široké použití AUFOKU k zastavení akutních zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů. Objem ozářené krve se stanoví v dávce 1-2 ml na 1 kg tělesné hmotnosti pacientky. Rychlost exfuze a infuze je 20 ml/min. Průběh léčby je 5-10 sezení.

V případě těžké intoxikace doprovázející rozvoj akutních zánětlivých procesů je indikována infuzní terapie s přísnou kontrolou poměru množství roztoků podávaných do těla a vylučované tekutiny (moč, pot, vylučování kapalných par plicemi). Pokud není narušena vylučovací funkce ledvin, podává se maximální množství roztoků rychlostí 30 ml / (kg • den). Se zvýšením tělesné teploty o 1 °C se množství infuzované tekutiny zvyšuje o 5 ml / (kg • den). Při průměrné tělesné hmotnosti pacienta 60-70 kg se během dne podává intravenózně asi 2000 ml tekutiny.

Je třeba poznamenat, že detoxikačního účinku lze dosáhnout pomocí 3 principů:

• ředění krve, které snižuje koncentraci toxinů; k tomuto účelu lze použít jakékoli náhražky plazmy, včetně fyziologických roztoků a glukózy;
• přitahování toxinů z krve a intersticiálního prostoru a jejich vazba tvorbou komplexů (hemody, neohemody, polydy, neokompensan) nebo adsorpcí na povrch molekul (reololiglucin, želatinol, albumin);
• eliminace toxinů močí zvýšením diurézy (mannitol, lasix).

Aby byla komplexní terapie akutní adnexitidy úspěšná, je nutné dodržovat pravidlo individuálního přístupu v každém konkrétním případě onemocnění. To se netýká pouze racionální antibiotické terapie, jak bylo uvedeno výše. Individualizovány musí být všechny složky léčby.

Například v 60 % případů není exacerbace chronického zánětu přívěsků spojena s aktivací infekčního agens nebo reinfekcí. Je vyvolána nespecifickými faktory: přepracováním, hypotermií, stresovými situacemi a extragenitálními onemocněními na pozadí snížené imunologické reaktivity ženského organismu. V patogenezi relapsu chronické adnexitidy hrají významnou roli procesy autosenzibilizace a autoalergizace, dysfunkce nervového systému; hemodynamické poruchy v cévní oblasti malé pánve, zhoršená syntéza steroidních hormonů vaječníky. To vše určuje individuální volbu komplexní terapie. V takových případech není nutná dlouhodobá a masivní antibiotická terapie. Důraz je kladen na použití desenzibilizujících, reologicky aktivních, nespecifických protizánětlivých látek se současnou imunokorekcí a příjmem adaptogenů. Je racionální předepisovat minimální dávky pohlavních hormonů, vitamínů a včas zavést fyzioterapii s ohledem na fázi menstruačního cyklu.

Při akutní katarální salpingitidě nebo salpingooforitidě s mírnými klinickými projevy postačí kromě vhodné antibakteriální terapie předepsat sedativa a antihistaminika, deriváty pyrimidinu nebo purinu a vitamíny. Pokud má zánětlivý proces středně těžký klinický průběh, je nutné na pozadí adekvátní antibiotické terapie uchýlit se k parenterálnímu podávání antihistaminik a posílit imunokorekci. Provádění sezení AUFO a detoxikačních infuzí je opodstatněné.

Objektivně závažný průběh akutního nebo exacerbace chronického zánětu v děložních přívěscích vyžaduje maximální využití všech terapeutických látek. Intenzivní antibakteriální, detoxikační, desenzibilizační a imunokorekční terapie se provádí za pečlivého klinického sledování a pod kontrolou laboratorních testů. Volba další léčby závisí na tom, ve které ze tří možností se patologický proces vyvine:

1. pozitivní dynamika klinických a laboratorních projevů;
2. další progrese onemocnění;
3. absence významných změn ve stavu pacienta do 48 hodin.

V prvním případě by měla být zahájená terapie pokračována, protože se ukázala jako dostatečná.

Ve druhém případě zhoršení stavu pacienta naznačuje hrozbu nebo již vzniklou perforaci pyosalpinxu, pyovaru nebo tuboovariální formace. Důkazem této komplikace je: prudké zvýšení bolesti v podbřišku, doprovázené zvracením; hektická tělesná teplota se zimnicí; výskyt peritoneálních příznaků; postupné zvětšování přívěsků se ztrátou jasnosti hranic; prudké zhoršení leukocytárního vzorce periferní krve; zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). V takové situaci je indikován urgentní chirurgický zákrok.

Ve 3. případě je nutné objasnit stav přívěsků pro korekci další terapie. V moderních podmínkách je v takové situaci metodou volby terapeutická a diagnostická laparoskopie. Pokud se potvrdí akutní katarální nebo hnisavá salpingitida, provede se drenáž oblasti přívěsku s následným podáváním antibiotik po dobu 3-5 dnů.

Pokud je během laparoskopie zjištěn rozvíjející se pyosalpinx, pyovar nebo tuboovariální absces, je třeba při volbě léčebné taktiky zohlednit věk pacientky, její snahu o zachování reprodukční funkce a souběžnou patologii ženských pohlavních orgánů (děložní myomy, endometrióza přívěsků, cysty na vaječnících atd.). U žen starších 35 let, stejně jako u pacientek jakéhokoli věku se souběžnou patologií pohlavních orgánů, je možné se omezit na zavedení drenáže do místa zánětu pro další antibiotickou terapii. Bez snížení intenzity celkové protizánětlivé léčby je nutné pečlivě sledovat dynamiku procesu. Pokud se stav pacientky zhorší, může vyvstat otázka urgentního chirurgického zákroku. Pokud se podaří eliminovat aktivní zánětlivý proces, ale tvorba přívěsku přetrvává, stává se pacientka kandidátkou na plánovaný chirurgický zákrok. U mladých žen, které nemají souběžnou patologii pohlavních orgánů a které si přejí zachovat reprodukční funkci, je vhodné během laparoskopie provést punkci hnisavého útvaru, evakuovat exsudát, promýt a odvodnit dutinu, čímž se umožní podávání antibakteriálních léků přímo do léze po dobu 3-5 dnů. Optimální možností pro takovou terapii je její provádění pod kontrolou dynamické laparoskopie.

Punkci zánětlivých útvarů lze provést přes zadní poševní fornix pod kontrolou ultrazvukového (nejlépe transvaginálního) vyšetření nebo počítačové tomografie. Po aspiraci hnisavého exsudátu se provede buď drenáž dutiny speciálním katétrem, nebo se podávají antibiotika. V druhém případě lze punkci hnisavého útvaru provést 2–3krát s intervalem 2–3 dnů. Někteří autoři trvají na nevhodnosti takové léčebné metody s odkazem na rozsáhlost destruktivních změn v děložních přívěscích s jejich hnisavým postižením. Zdá se nám, že tento názor je rozumný pouze v případech recidivujícího chronického zánětlivého procesu s tvorbou bilaterálního pyosalpinxu nebo tuboovariálních abscesů: Pokud se však akutní zánět přívěsků s tvorbou jednostranného abscesu ve vejcovodu nebo vaječníku objeví poprvé, pokud není důsledkem endomyometritidy a není kombinován s pánevní peritonitidou, lze očekávat pozitivní účinek. Moderní diagnostické metody (laparoskopie, transvaginální echografie, počítačová tomografie) poskytují přesnou diagnostiku a šetrnou punkci a nejnovější antibakteriální látky úspěšně eliminují infekci. Někteří autoři uvádějí zachování průchodnosti vejcovodů u 41,8 % žen, které podstoupily komplexní terapii s využitím dynamické terapeutické a diagnostické laparoskopie, transabdominální nebo transvaginální drenáže.

Ve velké většině případů lze akutní zánětlivé procesy v děložních přívěscích eliminovat konzervativními léčebnými metodami: podle našich údajů v 96,5 %. Indikace pro laparotomii lze formulovat následovně:

• podezření na perforaci hnisavého útvaru v přívěscích;
• přítomnost pyosalpinxu, pyovaria nebo tuboovariálního abscesu na pozadí nitroděložního tělíska;
• komplikace akutního zánětu děložních přívěsků s hnisavou parametritidou;
• neúčinnost komplexní léčby pomocí laparoskopické drenáže, prováděné po dobu 2-3 dnů.

Operace prováděné při zánětu děložních přívěsků nejsou standardní ani co do objemu, ani co do techniky. Povaha chirurgického zákroku závisí na:

• prevalence procesu v přívěscích (pyosalpinx, pyovar, tuboovariální formace; jednostranná, oboustranná léze; postižení tkáně parametria);
• závažnost adhezivního procesu v břišní dutině;
• souvislosti onemocnění s porodem, potraty, nitroděložní menstruací;
• přítomnost souběžných onemocnění reprodukčního systému;
• věk pacienta.

U mladých žen je nutné využít každou příležitost k zachování reprodukční funkce. Operace je omezena na odstranění změněných orgánů: vejcovodu nebo přívěsků na postižené straně. Pokud se však operace hnisavého zánětu přívěsků provádí u mladých žen s poporodní, postabortální endomyometritidou nebo na pozadí nitroděložního tělíska, měl by být její rozsah rozšířen na exstirpaci dělohy s oběma vejcovody. Vaječník se odstraňuje pouze v případě patologických změn. Těžká infiltrace parametrických tkání umožňuje namísto exstirpace dělohy omezit se na její amputaci, i když tento názor nesdílí všichni. Nádorové léze vaječníků, těla a děložního hrdla vyžadují adekvátní rozšíření operace.

Radikálnost chirurgického zákroku se zvyšuje s věkem ženy. U žen nad 35 let je při jednostranném poškození přívěsků rozumné odstranit i druhý vejcovod. U žen nad 45 let, pokud je nutná chirurgická léčba akutních zánětlivých onemocnění přívěsků, má smysl provést panhysterektomii.

Pro prevenci pooperačních komplikací se provádí povinná drenáž pánve nebo břišní dutiny, při níž zůstává relevantní princip individuálního přístupu. Pokud nedochází k významnému adhezivnímu procesu, nedochází k infiltraci tkání sousedních orgánů a je dosaženo spolehlivé hemostázy, stačí do pánve zavést tenkou drenážní trubici pro antibiotika, která se obvykle odstraňuje 4. den pooperačního období.

V případě výrazných srůstů, rozsáhlé infiltrace a zvýšeného krvácení tkání je nutná dostatečná drenáž, která zajistí odtok sekretu z rány. Dobrého efektu lze dosáhnout drenáží malé pánve přes zadní poševní fornix (zadní kolpotomie při supravaginální amputaci dělohy) nebo otvorem v poševním klenbě (při exstirpaci dělohy). Současně se v hypogastrických oblastech zavádějí tenké sondy přes protilehlé otvory pro podávání antibiotik a v případě potřeby i roztoku analytu.

V pooperačním období se doporučuje používat metodu kontinuální aspiračně-promývací drenáže, která spočívá v nucené evakuaci zkapalněného exsudátu z rány, hnisu a fibrinu pomocí dvoulumenních silikonových hadiček. Úzký lumen hadičky je určen pro zavádění analytických roztoků, široký pro evakuaci zkapalněného exsudátu. Aspirace se provádí automaticky pomocí zařízení OP-1 po dobu 5-7 dnů. Drenážní hadičky lze zavést do lůžka odstraněného abscesu přes vaginální fornix nebo přes břišní stěnu.

V případě rozsáhlé infiltrace tkáně kolem hnisavého útvaru děložních přívěsků se drenáž úspěšně provádí pomocí gázových tamponů umístěných v gumové rukavici. V běžné chirurgické rukavici se prsty odříznou téměř u kořene, na dlani a hřbetu rukavice se vyřízne několik otvorů o průměru asi 1 cm. Do rukavice se vloží několik gázových proužků širokých 2–3 cm a jedna tenká silikonová trubička. Gázové proužky se přivedou ke každé kořeni prstu, aniž by za něj přesahovaly; trubička se z rukavice vytáhne ve vzdálenosti 5–6 cm. Připravený drenáž z gázy z rukavice se přivede protiotvorem v hypogastrické oblasti břišní stěny k loži abscesu a opatrně se narovná po celé jeho ploše. Manžeta rukavice, konce gázových proužků a silikonová trubička určená k zavedení antibiotik zůstávají na povrchu břišní stěny. Gázové drény uzavřené v gumové rukavici fungují dobře, aniž by se staly slizkými po dobu 7 a déle, nezpůsobují proleženiny na střevní stěně a snadno se odstraňují spolu s rukavicí. Hadička pro podávání antibiotik obvykle funguje 4 dny a poté se odstraní.

V pooperačním období je nutné pokračovat v intenzivní terapii v následujících hlavních oblastech:

• boj proti infekci s přihlédnutím k výsledkům bakteriologických studií a antibiogramů;
• infuzně-transfuzní terapie zaměřená na detoxikaci, normalizaci proteinové a elektrolytové rovnováhy, zlepšení reologických vlastností krve;
• provádění nespecifické protizánětlivé terapie, použití desenzibilizačních látek;
• vliv na imunitní stav pacienta;
• vitamínová terapie a užívání anabolických látek;
• dostatečná stimulace střevní funkce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]