Diagnostika závratí

Diagnostický algoritmus pro závratě lze prezentovat následovně.

• Zjištění skutečnosti o přítomnosti závratí.
• Určení typu závratí.
• Zjištění příčin závratí.
• Identifikace neurologických nebo otologických symptomů (vyšetření ORL lékařem).
• Instrumentální vyšetření v závislosti na zjištěných příznacích (neurodiagnostika, sluchové testy, evokované potenciály atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Vyšetření pacienta, který si stěžuje na závratě, zahrnuje zjištění samotného faktu závratí a objasnění jejich topické a nozologické příslušnosti. Pacienti poměrně často přikládají pojmu závratě širokou škálu významů, včetně například rozmazaného vidění, nevolnosti, bolesti hlavy atd. V této situaci je úkolem lékaře provést diferenciální diagnostiku mezi závratěmi a stížnostmi jiné povahy. Během výslechu by pacient neměl být nucen k uvádění konkrétního termínu; je mnohem vhodnější získat od něj co nejpodrobnější popis stížností. Velký význam má neurologické vyšetření, zejména detekce a určení povahy nystagmu (jeho směr, symetrie, souvislost s polohou hlavy atd.), stavu hlavových nervů a jasnosti provedení koordinačních testů, jakož i detekce ložiskového neurologického deficitu. Mnoho pacientů vyžaduje vyšetření otologem nebo otoneurologem s využitím instrumentálních metod pro diagnostiku stavu vestibulárního aparátu, sluchu a zraku. Ani úplné vyšetření v některých případech neumožňuje stanovit diagnózu, což vyžaduje dynamické pozorování pacienta. Zejména diagnostika kombinovaných forem závratí je obtížná. Rychlost vývoje onemocnění, události, které mu předcházely, a provokující faktory mají významnou diagnostickou hodnotu: akutní nástup je typičtější pro periferní léze, zatímco postupný rozvoj je typičtější pro centrální léze. Periferní léze se vyznačují poruchou sluchu (zvonění v uchu, ucpaný zrak, ztráta sluchu), zatímco příznaky lézí jiných částí mozku (mozkové hemisféry, trup) naznačují centrální léze. Závažné vestibulární poruchy s těžkou nevolností a opakovaným zvracením jsou častěji pozorovány u vestibulárních patologických procesů. Výskyt nebo zesílení závratí se změnou polohy hlavy v drtivé většině případů naznačuje periferní léze a relativně benigní povahu procesu. Informace o předchozích zánětlivých, autoimunitních onemocněních, intoxikacích (včetně lékových) a poraněních hlavy mohou pomoci při stanovení diagnózy.

Při neurologickém vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost nystagmu. Nejprve se kontroluje přítomnost nystagmu při pohledu přímo před sebe (spontánní nystagmus), poté při pohledu do stran, kdy jsou oční bulvy posunuty o 30° od střední polohy (nystagmus způsobený pohledem). Výskyt nystagmu vyvolaného intenzivním třesením hlavou (asi 20 s) naznačuje periferní lézi.

Mimořádný význam v diagnostice BPPV má Hallpikeův test. Pacient se posadí na pohovku s otevřenýma očima a otočí hlavu o 45° doprava. Lehce podepřen rameny si pacient rychle lehne na záda tak, aby jeho hlava visela přes okraj pohovky o 30°. Test se poté opakuje s hlavou otočenou na druhou stranu. Test je považován za pozitivní, pokud se po několika sekundách v konečné poloze objeví systémové závratě a horizontální nystagmus.

Otiatrické vyšetření zahrnuje vyšetření zevního zvukovodu (detekce ušního mazu, stop po nedávném traumatu, akutních nebo chronických infekcích), bubínku, studium kostního a vzdušného vedení (Weberův a Rinneho test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorní a instrumentální diagnostika závratí

CT nebo MRI hlavy mají mimořádný význam pro vyloučení novotvarů, demyelinizačního procesu a dalších strukturálních změn získané i vrozené povahy. Rentgen lebky je méně informativní, i když umožňuje identifikovat zlomeniny lebečních kostí a rozšíření vnitřního zvukovodu v případě neurinomu vestibulocochleárního nervu.

Pokud existuje podezření na vaskulární etiologii onemocnění, měla by být provedena ultrazvuková dopplerografie hlavních tepen hlavy a intrakraniálních cév (nebo MR angiografie). Je však třeba mít na paměti, že zjištěné cévní změny nejsou vždy příčinou stávajících vestibulárních poruch. To platí v ještě větší míře pro změny v krční páteři: zjištěná osteochondróza, osteoartróza, spondylóza mají extrémně zřídka jakýkoli vztah k výskytu závratí.

Pokud existuje podezření na infekční onemocnění, je vhodné studovat buněčné složení krve a stanovit protilátky proti podezřelým patogenům.

V případě souběžných poruch sluchu je vhodné provést tonální audiometrii a také zaznamenat sluchové evokované potenciály. Záznam audiogramu po užití glycerolu (test s dehydratací, který umožňuje snížit závažnost endolymfatického hydropsu) umožňuje detekovat zlepšení vnímání nízkých frekvencí a zlepšení srozumitelnosti řeči, což svědčí ve prospěch Menierovy choroby. Objektivní metodou pro diagnostiku Menierovy choroby je také elektrokochleografie.

Nemělo by se zapomenout na provedení EEG k vyloučení paroxysmální nebo epileptické aktivity v temporálních svodech nebo známek dysfunkce mozkového kmene.

Diagnostické testy pro stížnosti na závratě

Kompletní krevní obraz; hladina cukru v krvi nalačno; močovinový dusík v krvi; elektrolyty (Na, K, O) a CO2; rozbor mozkomíšního moku; rentgen hrudníku, lebky a vnitřního zvukovodu; rentgen krční páteře; Dopplerovský ultrazvuk hlavních tepen hlavy; kompresně-funkční testy, duplexní skenování, transkraniální Doppler s farmakologickými testy, CT nebo MRI; EKG; otoneurologické vyšetření s audiografií a vestibulárním pasportovým vyšetřením; oftalmodynamometrie; masáž karotického sinu; kardiovaskulární testy. V případě potřeby může terapeut doporučit další testy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostická kritéria pro fobické posturální závratě

Tato diagnóza je založena především na následujících 6 charakteristických projevech.

1. Závratě a potíže se vyskytují při stání a chůzi, a to i přes běžné provádění testů stability, jako je Rombergův test, tandemová chůze, stání na jedné noze a rutinní posturografie.
2. Posturální závratě pacient popisuje jako kolísavou nestabilitu, často ve formě záchvatů (v sekundách nebo minutách), nebo pocit iluzorní ztráty tělesné stability trvající zlomek sekundy.
3. Záchvaty závratí se vyskytují spontánně, ale často jsou spojeny se specifickými percepčními podněty (přechod mostu, schodů, prázdného prostoru) nebo sociální situací (obchodní dům, restaurace, koncertní sál, schůze atd.), které je pro pacienta obtížné odmítnout a které vnímá jako provokující faktory.
4. Závratě doprovází úzkost a autonomní příznaky, i když se závratě mohou objevit i bez úzkosti.
5. Mezi typické rysy patří obsedantně-kompulzivní typ osobnosti, afektivní labilita a mírná reaktivní deprese (v reakci na závratě).
6. Nástup onemocnění často následuje po období stresu nebo onemocnění s vestibulárními poruchami.

Podobné závratě se mohou vyskytovat v obraze agorafobních poruch a (méně často) panických atak, v obraze funkčně-neurologických (demonstrativních) poruch nebo být součástí komplexních somatoformních poruch spolu s dalšími (gastrointestinálními, bolestivými, respiračními, sexuálními a dalšími) somatickými poruchami, které nelze vysvětlit žádným skutečným onemocněním. Nejčastěji se v takových případech vyskytuje „pseudoataxie“ v kontextu úzkostně-fobických a/nebo konverzních poruch. Tento typ závratí je obtížné objektivizovat a diagnostikuje se na základě pozitivní diagnózy duševních (neurotických, psychopatických) poruch a vyloučení organické povahy onemocnění.

Zároveň přítomnost afektivního doprovodu závratí ve formě pocitů úzkosti, strachu nebo dokonce hrůzy nevylučuje organickou povahu závratí, protože jakékoli závratě: systémové (zejména paroxysmální) i nesystémové, jsou samy o sobě extrémně stresující, což je třeba vždy zohlednit při jejich léčbě.

Při provádění diferenciální diagnostiky závratí je nejdůležitější analýza stížností pacienta a doprovodných somatických a neurologických projevů.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]