Diagnostika bolesti kloubů

Mezi hlavní stížnosti pacientů s kloubním syndromem mohou patřit také stížnosti na omezený pohyb v postiženém kloubu nebo kloubech, ranní ztuhlost, otok a změnu konfigurace kloubu, křupání, cvakání v něm během pohybu (krepitus) a změny chůze. Délka ranní ztuhlosti se chápe jako doba, kterou pacient potřebuje k tomu, aby si kloub „procvičil“. V případě zánětlivého poškození kloubu trvání ranní ztuhlosti přesahuje 1 hodinu, zatímco nezánětlivé stavy (artróza) mohou být doprovázeny krátkodobou, přechodnou ranní ztuhlostí, která trvá několik desítek minut nebo méně. Mnohem méně časté jsou stížnosti na pocit cizího tělesa v kloubu (kloubní myš) při syndromu avaskulární nekrózy (osteochondritis dissecans), který je charakterizován lokální nekrózou kloubní chrupavky a podkladové kostní tkáně. Fragment nekrotické kosti se oddělí a přesune do kloubní dutiny. V těchto případech je bolest v kloubu doprovázena periodickými blokádami kloubu. Kromě toho jsou důležité stížnosti na bolest svalů (myalgie), bolest vazů a šlach. Zarudnutí postižených kloubů vede k podezření na septickou artritidu, akutní revmatickou horečku (revmatismus), ale někdy je příznakem maligního nádoru.

Mezi obecné stížnosti může patřit zvýšení tělesné teploty, stejně jako další stížnosti, které odrážejí přítomnost a závažnost syndromu intoxikace, jako je slabost, letargie, nemotivovaná rozmarnost, malátnost a změny v chování pacienta.

Po průzkumu a celkovém vyšetření lékař přejde k podrobnějšímu vyšetření jednotlivých částí těla.

Vizuálně se určují následující charakteristiky kloubů: objem, symetrie, konfigurace. Asymetrie kloubů se často vyskytuje při zkrácení jedné z končetin (hemiatrofie - nedostatečný vývoj končetiny, hemihypertrofie - jednostranné zvětšení končetiny). Vylučuje se přítomnost otoku, tj. zvětšení objemu kloubu s určitým vyhlazením jeho kontur (častěji k tomu dochází v důsledku edému periartikulárních tkání nebo výpotku do kloubní dutiny), jeho deformace - přetrvávající a hrubá změna tvaru kloubu (za přítomnosti kostních výrůstků), defigurace kloubu - nerovnoměrná změna konfigurace (v důsledku proliferativních nebo exsudativních procesů). Konstatuje se absence/přítomnost změn v měkkých tkáních nad postiženým kloubem - bledost nebo hyperémie kůže, pigmentace, píštěle. Odhaluje se svalová atrofie, omezená pohyblivost kloubů, vynucená poloha končetiny, ploché nohy.

Přítomnost plochých nohou (absence viditelných podélných a příčných kleneb chodidla), koňské nohy, vysoké klenby chodidla („duté“ chodidlo), varózní nebo valgózní deformity se stává příčinou přetrvávající artralgie nejen v chodidlech, ale i v kolenních a kyčelních kloubech.

Palpace může detekovat lokální zvýšení teploty nad postiženým kloubem (například u revmatoidní artritidy) nebo snížení teploty v přítomnosti syndromu trofické poruchy, cévní trombózy. Normálně je teplota kůže nad kolenním kloubem nižší než teplota holenní kosti. Kromě toho lze palpací detekovat přítomnost bolesti. Bolest při palpaci v oblasti kloubu je nejlepším ukazatelem synovitidy. Při vyšetření se používají dva typy palpace:

• povrchová palpace - přiložení hřbetu ruky nebo lehké pohlazení postižené oblasti konečky prstů; tato metoda určuje teplotu, bolest, přítomnost nebo nepřítomnost otoku kloubů, změny kostí (například exostóza);
• hluboká palpace - umožňuje detekovat výpotek v kloubní dutině, lokální bolest, která není detekována povrchovou palpací.

Palpační metoda pomáhá při detekci „rachitických korálků“ („rachitický růženec“), „náramků“, „perlových šňůr“, rachitických deformací lebeční klenby atd. Při hluboké palpaci je vhodné použít „pravidlo palce“. V tomto případě se palpace provádí tak, aby palpační síla způsobila bledost nehtového lůžka lékařského palce. Hluboká palpace se provádí opatrně v případě výrazné bolesti v postiženém kloubu nebo kosti.

Je velmi důležité studovat funkci kloubů během všech jejich pasivních a aktivních pohybů (flexe a extenze, abdukce, addukce, rotace). Pasivní pohyby jsou ty, které provádí lékař bez pomoci pacienta, a aktivní pohyby jsou ty, které provádí pacient sám. Zjevný rozdíl mezi objemem aktivních a pasivních pohybů nám umožňuje uvažovat o lokalizaci patologického procesu v periartikulárních tkáních, zatímco stejné omezení objemu aktivních a pasivních pohybů je charakteristické pro samotný patologický proces v kloubu.

Při vyšetření je možné zjistit zvýšenou pohyblivost kloubů (hypermobilitu) - u Ehlers-Danlosova syndromu, Marfanova syndromu, Downova syndromu, familiární hypermobility kloubů, a také omezenou pohyblivost - u kontraktur, ankylózy, spastické parézy a paralýzy, vrozené luxace kyčle, juvenilní epifyziolýzy hlavice stehenní kosti.

V praxi se k diagnostice laxity kloubů používá několik jednoduchých testů - hyperextenze loketního a kolenního kloubu (více než 10°), extenze palce až do dotyku přední plochy předloktí, flexe trupu s dlaněmi volně se dotýkajícími podlahy, extenze prstů, když se osa prstů stane rovnoběžnou s osou předloktí, dorzální flexe chodidla o více než 20° od pravého úhlu mezi dorzální plochou chodidla a přední plochou holeně. Pro diagnostiku syndromu hypermobility kloubů musí být přítomna alespoň 3 kritéria. Kromě toho se u patologických stavů doprovázených slabostí pojivové tkáně pozoruje pozitivní Gorlinův symptom. Za pozitivní se považuje, pokud se subjekt může jazykem dotknout špičky nosu.

Někdy pomáhají diagnostikovat poškození různých kloubů i další speciální testy.

Rotační test - pasivní provedení plné zevní rotace ramene pacientem - umožňuje lékaři pochybovat o přítomnosti patologie skapulohumerálního kloubu.

Pokud existuje podezření na poškození kyčelního kloubu, provádí se test „kutálení se kládou“ a Trendelenburgův test. Test „kutálení se kládou“ se provádí v poloze natažené nohy. Lékař po uchopení stehna a holeně pacienta je rotuje směrem ven. Kyčelní kloub je bodem rotace. Pokud je v důsledku bolesti v oblasti třísel omezena amplituda vnitřní a zevní rotace nohy, potvrzuje to patologii samotného kyčelního kloubu. Normálně u pacienta stojícího na jedné noze vede kontrakce gluteus medius na straně nosné nohy ke zvednutí opačné poloviny pánve. Patologii kyčelního kloubu, při které se rozvíjí slabost gluteus medius, lze podezřívat, pokud k tomuto zvednutí nedojde (pozitivní Trendelenburgův test).

Syndromy mnohočetných malformací doprovázené hypermobilitou kloubů a artralgií, artritidou

Nozologická forma, katalogové číslo McKusick	Hypermobilita kloubů a další hlavní diagnostická kritéria
Syndrom familiární hypermobility kloubů (MIM: 147900)	Familiární forma různého stupně hypermobility kloubů. Někdy kombinovaná s hyperextenzibilitou kůže.
Syndrom hypermobility marfanoidního kloubu (MIM: 154750)	Marfanoidní fenotyp, zvýšená elasticita a křehkost kůže, prolaps mitrální chlopně, aneuryzma aorty atd.
Larsenův syndrom (MIM-150250, 245600)	Vrozené luxace velkých kloubů, neobvyklý obličej, sedlovitý nos, válcovité prsty
Syndrom nehtů a pately (M1M:161200)	Luxace a hypoplazie pately, onychodystrofie (gen lokalizovaný na 9q34)
Syndrom familiární recidivující patelární dislokace (MIM:169000)	Hypermobilita kloubů, recidivující luxace pately
Hydrocefalus, vysoká postava, hypermobilita kloubů a syndrom kyfoskoliózy (MIM: 236660)	Hydrocefalus, vysoká postava, torakolumbální kyfóza, známky prolapsu srdečních chlopní bez výrazné regurgitace
Progeroidní forma Ehlers-Danlosova syndromu (MIM: 130070)	Předčasné stárnutí, hyperextenzibilita a křehkost kůže. Porucha biosyntézy proteudermatan sulfátu. Snížená inteligence, vývoj.

Přítomnost výpotku v dutině kolenního kloubu je potvrzena pozitivním příznakem ballottementu. Při kontrole příznaku ballottementu pately je oblast nacházející se nad patellou stlačena lékařem zepředu, což způsobí, že se výpotek přesune do prostoru pod ní a vytvoří dojem „plovoucí“ pately. Poklepáváním konečky prstů na patelu dojde k jejímu „naražení“ do kondylů stehenní kosti, což je považováno za pozitivní příznak ballottementu. Poškození spodního povrchu pately (například při osteoartróze) lze zjistit provedením femoropatelárního kompresního testu. Pacient je požádán, aby narovnal kolenní kloub, který je ve stavu flexe. V tomto případě lékař tlačí na patelu ve směru kondylů stehenní kosti. Pokud se při proximálním pohybu pately po povrchu kosti objeví bolest, test je považován za pozitivní.

Diferenciální diagnostika některých artralgií

Choroba	Anamnéza	Údaje z fyzikálního vyšetření	Laboratorní a instrumentální výzkum
Difúzní onemocnění pojivové tkáně
Revmatoidní artritida	Ranní ztuhlost, bolest periferních kloubů. Únava	Synovitida. Deformace kloubů. Revmatoidní uzlíky.	Revmatoidní faktor. Indikátory zánětu. Rentgen.
Systémový lupus erythematodes	Únava. Bolest periferních kloubů, otoky. Raynaudův fenomén. Bolest hlavy. Kožní změny, serozitida atd.	Kožní změny. Synovitida. Neuropatie.	Protilátky AHA, OsDNA, SmRo C3, C4, celkový rozbor moči. Ukazatele zánětu.
Systémová sklerodermie	Raynaudův fenomén. Únava. Periferní bolest kloubů, otoky. Jícnové a plicní příznaky.	Sklerodermie. Otok rukou. Patologie periunguálního záhybu pod mikroskopem	AHA, anticentroméry, protilátky proti Scl-70. Studie motility jícnu. Testy plicních funkcí.
Sjögrenův syndrom	Bolest periferních kloubů, otok. Únava. Suchost ústní sliznice a spojivky.	Zvětšení slinných žláz. Suchá keratokonjunktivitida. Synovitida.	Protilátky AHA, RO- a La-. Shermerův a Roseův test. Ukazatele zánětu
Polymyozitida	Svalová slabost. Bolest svalů. Únava.	Svalová slabost	CPK, aldoláza, AHA EMG/SPNI. Svalová biopsie. Zánětlivé indikátory.
Revmatická polymyalgie	Ranní ztuhlost. Bolest v rameni, kyčli, končetinách a krku. Bolest hlavy.	Bolest podél temporální tepny s GCA	Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Ukazatele zánětu. Biopsie temporální tepny při podezření na GCA.
Seronvagativní spondyloartropatie
Ankylozující spondylitida	Ranní ztuhlost. Bolest periferních kloubů, otok. Bolest v dolní části zad. Bolest krční páteře.	Omezení pohybu v krční a bederní páteři, synovitida periferních kloubů, iritida	Rentgen lumbosakrálního kloubu. Rentgen páteře, periferních kloubů. Indikátory zánětu.
Kolitida s artritidou	Bolest břicha, průjem, axiální muskuloskeletální bolest Bolest periferních kloubů, otok	Synovitida periferních kloubů, omezení pohybu v krční a bederní páteři. Meléna (skrytý vaječník ve stolici)	Kolonoskopie (rentgenové kontrastní vyšetření). Rentgenové snímky páteře, periferních kloubů. Indikátory zánětu
Jiné nemoci
Syndrom spánkové apnoe	Únava. Neproduktivní spánek (žádný odpočinek).	Žádná patologie	Výzkum struktury spánku
Hypotyreóza	Únava. Bolest periferních kloubů, otok	Zvětšená štítná žláza	Hodnocení funkce štítné žlázy

Mimokloubní bolest v loketním kloubu se projevuje mediální epikondylitidou lokte. Často se vyskytuje v důsledku přetížení flexor-pronátoru při podání míče, hraní ragby, golfu („golfový loket“). Tím vzniká zvýšené zatížení mediálního vazu loketního kloubu, které může být doprovázeno natržením apofýzy. Laterální epikondylitida lokte se nazývá „tenisový loket“ a projevuje se výskytem bolesti v oblasti laterálního epikondylu během provokačního testu – pacient sevře ruku v pěst a drží ji v natažené poloze, zatímco lékař se snaží ruku ohnout a drží předloktí.

Všechny výše uvedené znamenají, že v diferenciální diagnostice je nutné se netolik soustředit na kloubní syndrom, ale provádět diferenciální diagnostiku mezi poměrně velkým seznamem nozologických forem, aby se určilo, co je základem onemocnění, zda je syndrom primárním nebo sekundárním procesem doprovázejícím celý seznam onemocnění v různých oblastech medicíny.

Při provádění diferenciální diagnostiky někdy pomáhají určité laboratorní testy stanovit příčinu artralgie.

Některé laboratorní testy užitečné v diferenciální diagnostice artralgií

Studie	Detekovatelné nemoci
Kompletní krevní obraz včetně počtu krevních destiček	Leukémie Infekční onemocnění kostí, kloubů, svalů Systémová onemocnění pojivové tkáně
Rychlost sedimentace erytrocytů	Infekce Zánět žlučníku Systémová onemocnění pojivové tkáně Nádory
Rentgen	Různé benigní a maligní kostní nádory Osteomyelitida (chronická) Diskóza (pozdní stádia) Zlomeniny Skolióza Křivice Posunutí epifýzy hlavice tibie Legg-Calve-Perthesova choroba Leukémie
Radioizotopové skenování kostí	Osteomyelitida (akutní a chronická) Diskóza Osteoidní osteom Zhoubné kostní nádory a metastázy Nekróza kostí v důsledku nedostatečného přísunu krve
Aktivita svalových enzymů v séru	Reflexní sympatická dystrofie Zánětlivá onemocnění svalů (idiopatická nebo virová) Svalové dystrofie Rabdomyolýza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]