Diagnostika alergické rýmy

Diagnóza alergické rýmy se stanoví na základě anamnézy, charakteristických klinických příznaků a identifikace kauzálních alergenů (kožním testem nebo stanovením titru alergen-specifického IgE in vitro, pokud kožní testy nejsou možné).

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Při sběru anamnézy je nutné objasnit přítomnost alergických onemocnění u příbuzných, povahu, frekvenci, trvání, závažnost příznaků, sezónnost, reakci na léčbu, přítomnost dalších alergických onemocnění u pacienta, provokující faktory. Provádí se rhinoskopie (vyšetření nosních průchodů, sliznice nosní dutiny, sekretu, nosních skořepin a nosní přepážky). U pacientů s alergickou rýmou je sliznice obvykle bledá, modrošedá, oteklá. Povaha sekretu je hlenovitá a vodnatá. U chronické nebo těžké akutní alergické rýmy se na kořeni nosu nachází příčný záhyb, který se u dětí tvoří v důsledku „alergického pozdravu“ (tření špičky nosu). Chronická nosní obstrukce vede ke vzniku charakteristického „alergického obličeje“ (tmavé kruhy pod očima, narušený vývoj obličejové lebky, včetně malokluze, klenuté patro, zploštění stoliček).

Laboratorní a instrumentální metody

Kožní testy a alergosorbentní testy se používají k diferenciální diagnostice alergické a nealergické rýmy; tyto metody také umožňují identifikaci kauzálních alergenů.

Kožní testy

Při správném provedení může kožní testování posoudit přítomnost IgE in vivo a je indikováno u pacientů, kteří:

• špatně kontrolované příznaky [přetrvávající nosní příznaky a/nebo nedostatečná klinická odpověď na intranazální glukokortikoidy];
• diagnóza na základě anamnézy a údajů z fyzikálního vyšetření není jasná;
• je přítomno přetrvávající bronchiální astma a/nebo recidivující sinusitida nebo otitida.

Kožní testování je rychlá, bezpečná a levná metoda testování k potvrzení přítomnosti IgE. Při provádění kožních testů s domácími, pylovými a epidermálními alergeny se reakce hodnotí po 20 minutách na základě velikosti papuly a hyperémie. Podávání antihistaminik by mělo být vysazeno 7–10 dní před tímto krokem. Kožní testování by měl provádět speciálně vyškolený zdravotnický personál. Konkrétní soubor alergenů se liší v závislosti na očekávané citlivosti na ně a geografické oblasti.

Imunoalergosorbentní test

Imunoalergosorbentní test je méně citlivá a dražší (ve srovnání s kožními testy) metoda pro detekci specifického IgE v krevním séru. U 25 % pacientů s pozitivními kožními testy jsou výsledky alergosorbentního testu negativní. V tomto ohledu má tato metoda omezené uplatnění v diagnostice alergické rýmy. Před testem není nutné vysadit antihistaminika.

RAST - radioalergosorbentní test (navržený WIDE v roce 1967) - detekce zvýšené koncentrace imunoglobulinů třídy E v krevním séru pacientů s atopickou alergií. Podle výsledků se shoduje se spolehlivostí kožních reakcí, ale lze jej provádět nejen během remise, ale i během exacerbace. Je třeba poznamenat, že celková hladina IgE u dětí s AR není vyšší než 50 %, což je méně než u dospělých. Při narození je 0-1 kE/l a postupně se zvyšuje.

PRIST - radioimunosorbentní test - podobná metoda, rozdíly spočívají ve schopnosti zohlednit výsledné radioaktivní komplexy pomocí gama-čítače.

Rhinoskopický snímek

Během období exacerbace se to málo liší od dospělých: charakteristický je otok dolních nosních skořepin, v důsledku čehož získávají bělavou barvu. Méně časté jsou tzv. Voyachekovy skvrny a cyanóza sliznice, výtok je převážně serózně-hlenovitý. Často jsme během období exacerbace pozorovali otok sliznice v oblasti střední nosní dutiny, připomínající malý polyp, měkký na prohmatání. V období mimo exacerbaci se rinoskopický obraz zcela normalizoval a střední nosní dutina byla zcela zbavena edematózní tkáně. Tento příznak nazýváme edematózní etmoiditida, s největší pravděpodobností je předzvěstí polypózní etmoiditidy u dospělých a hlavní příčinou zhoršeného průchodu vedlejších nosních dutin. Pokud se takový příznak objeví, zejména pokud je kombinován s hojným hlenovitým výtokem, provádí se diferenciální diagnostika s cystickou fibrózou.

V posledních letech se objevily nové možnosti vyšetření nosní dutiny díky použití moderních endoskopických technologií. Obvykle lze rozlišit dvě hlavní metody. První - vyšetření pomocí operačního mikroskopu - se používá již více než 20 let. Lze použít různá zvětšení. Hlavní nevýhodou metody je omezení laterálního pohledu, proto je vhodnější použít přímé rigidní nebo flexibilní endoskopy, které umožňují nejen získat představu o celé mozaice laterální stěny nosu, ale také s určitou dovedností přímo vyšetřit některé paranazální dutiny přes přirozené píštěle. S pomocí fiberskopu je snadné vyšetřit zadní část nosní dutiny a získat představu o stavu zvratku. Hypertrofické změny nosních skořepin se v dětství vyskytují mnohem méně často než u dospělých. Anémie téměř vždy vede ke zmenšení velikosti nosních skořepin. Traumatické zakřivení nosní přepážky je v dětství vzácné. Vrozené abnormality ve formě hrotů, zejména blíže ke dnu nosní dutiny, jsou však u alergické rýmy poměrně často detekovány, ale bohužel zůstávají bez povšimnutí. Obzvláště pečlivě by měly být vyšetřeny zadní části septa v oblasti zvratku, právě v této oblasti se při alergické rýmě detekují polštářovité ztluštění v důsledku prorůstání kavernózní tkáně. Tyto patologické změny často zůstávají nerozpoznány kvůli obtížím zadní rhinoskopie u dítěte. Při vyšetření nosohltanu se obvykle pozoruje velké množství hlenu v jeho kopuli, oteklé hřebeny ústí sluchových trubic. Velikost a barva adenoidních vegetací závisí na době vyšetření, během exacerbace jsou bělavé nebo namodralé, pokryté viskózním hlenem. Dítě se ho snaží vykašlat, ale bezvýsledně. Faryngoskopie během exacerbace alergické rýmy často odhaluje otok měkkého patra a čípku, což vede nejen k uzavřené, ale i k otevřené nosní řeči. Všechny tyto změny v dětství velmi rychle odezní. Toto je třeba mít na paměti při analýze rentgenových snímků nosohltanu a vedlejších nosních dutin. Snížení pneumatizace dutin, stejně jako zvětšený adenoidní stín v tomto období, by měly být kriticky posouzeny. Rentgenová data jsou cenná pouze v případech, kdy jsou snímky pořízeny během remise. V dětství jsou organické změny (parietálně-hyperplastická forma sinusitidy, nemluvě o polypo-hnisavých procesech) méně časté než u dospělých.

Mezi nejčastější ORL onemocnění doprovázející alergickou rýmu patří rinosinusitida, adenoiditida, hypertrofie hltanových mandlí, recidivující a exsudativní zánět středního ucha, nosní polypóza, trny nosní přepážky, granulární faryngitida a subglotická laryngitida. Obecně lze říci, že v přibližně 70 % případů je postižen pouze nos a paranazální dutiny, v 20 % zánět v nosohltanu a v 10 % v hrtanu. Léčba a eliminace této patologie jsou nezbytnými podmínkami pro úspěšnou léčbu alergické rýmy, ale přístup v každém případě by měl být diferencovaný. Zvláštní význam mají alergická onemocnění jiných orgánů doprovázející alergickou rýmu. Nejčastěji, v přibližně 50 % případů, je kombinována s exsudativní diatézou, v 30 % se zánětem spojivek. Přibližně 25 % dětí má alergickou rýmu kombinovanou s bronchiálním astmatem. Zvláštní místo zaujímá kombinace alergických onemocnění nosu a paranazálních dutin s patologií průdušek a plic. Již v roce 1929 Wasson představil koncept sinobronchitidy. Později tato patologie dostala různé názvy: sinusopneumonie, sinusobronchopneumonický syndrom, adenosinusobronchopneumonie. Nejpopulárnějším názvem v současnosti jsou respirační alergie. Častěji se vyskytují u dětí ve věku 4 až 9 let. Tato problematika je velmi složitá, ale bezpochyby je určena vzájemně negativním vlivem patologických ložisek v nosní dutině, vedlejších nosních dutinách, průduškách a plicích. Mechanismus tohoto vlivu může být různý: reflexogenní, lokální, alergenní nebo jiný, ale princip se nemění. Neléčená alergická rýma se ve 40 % případů vyvine v bronchiální astma. Obecně se uznává, že alergická rinosinusitida je považována za preastmatický stav, i když v určitých případech je pozorován současný nástup rinosinusitidy a bronchiálního astmatu.

Lokální výzkumné metody

Sekret z nosní dutiny:

• stanovení počtu a umístění eosinofilů;
• stanovení obsahu pohárkových buněk;
• stanovení obsahu žírných buněk (cílových buněk);
• Stanovení hladiny IgE. Krevní sérum nosních skořepin:
• stanovení počtu eosinofilů;
• Stanovení hladin IgE. Tkáně:
• vyšetření sliznice nosních skořepin a vedlejších nosních dutin;
• vyšetření nosních polypů a vedlejších nosních dutin.

Testy RAST a PRIST se také používají ke stanovení hladiny IgE v krvi nosních skořepin a v sekretu nosní dutiny. V poslední době se stalo populárním stanovení hladiny IgE v tekutině z polypů.

Stanovení počtu eosinofilů v nosních sekretech

Sekret k vyšetření se získává aspirací pomocí baňky nebo stříkačky, ale je lepší pořizovat otisky z povrchu nosních skořepin speciálními zabroušenými sklíčky. V tomto případě je v nátěru zachováno skupinové uspořádání eosinofilů, což potvrzuje diagnózu. V nátěrech se vyšetřují také pohárkové a mastocyty. Cytogram je dobrou metodou pro diagnostiku alergické rýmy u dětí díky své naprosté bezpečnosti a bezbolestnosti.

Další výzkumné metody (nedoporučují se pro rutinní použití)

• Provokační testy s alergeny v pediatrické klinické praxi mají omezené využití, provádějí se pouze ve specializovaných alergologických zdravotnických zařízeních.
• Rentgenové vyšetření (CT) paranazálních dutin se provádí při podezření na sinusitidu.
• Endoskopické vyšetření nosní dutiny/nosohltanu po konzultaci s ORL specialistou se používá k vyloučení jiných příčin obtíží s dýcháním nosem (cizí těleso, zakřivení nosní přepážky atd.).

Diferenciální diagnostika alergické rýmy

• Akutní infekční rýma u akutní respirační virové infekce (ARVI) se projevuje ucpaným nosem, rinoreou a kýcháním. Nosní příznaky převládají 2.–3. den a ustupují do 5. dne onemocnění. Klinické projevy, které přetrvávají déle než 2 týdny, mohou naznačovat alergickou rýmu.
• Vasomotorická rýma je jednou z nejčastějších forem nealergické rýmy (idiopatické rýmy). Je charakterizována neustálým ucpaným nosem, které se zhoršuje se změnami teploty, vlhkosti vzduchu a silnými pachy. Existuje hypersekreční varianta s přetrvávající rinoreou, která způsobuje mírné svědění nosu, kýchání, bolesti hlavy, anosmii a zánět vedlejších nosních dutin. Neexistuje dědičnost alergických onemocnění a senzibilizace na alergeny také není charakteristická. Rhinoskopie, na rozdíl od alergické rýmy, která se vyznačuje cyanózou, bledostí a otokem sliznice, odhaluje hyperémii a viskózní sekret.

Diferenciální diagnostika alergické a vazomotorické rinitidy

Klinická kritéria	Alergická rýma	Vasomotorická rýma
Zvláštnosti anamnézy	Vyskytuje se v raném dětství	Vyskytuje se ve vyšším věku
Kontakt s původcem Alergen	Pyl rostlin, domácí prach atd.	Alergen nebyl detekován
Sezónnost onemocnění	Možné	Netypické
Eliminační účinek	Současnost	Nepřítomný
Jiná alergická onemocnění	Často přítomné	Žádný
Dědičná predispozice	Často přítomné	Nepřítomný
Další kritéria	Anatomické vady jsou zřídka detekovány; kombinace se zánětem spojivek, bronchiálním astmatem, atopickou dermatitidou, alergickou kopřivkou	Rozvoji vazomotorické rinitidy často předchází dlouhodobé užívání vazokonstrikčních kapek, zakřivení nebo defekt nosní přepážky.
Rhinoskopie	Sliznice je světle růžová (mimo exacerbaci), cyanotická, edematózní (během exacerbace)	Sliznice je cyanotická, mramorovaná, Vojáčkovy skvrny, hypertrofie sliznice
Kožní testy	Pozitivní s kauzálními alergeny	Negativní
Celková koncentrace IgE v krvi	Zvýšené	V rámci normálních mezí
Účinek antihistaminik/topických glukokortikosteroidů	Vyjádřeno pozitivně	Chybí nebo je méně výrazný (GCS může být u tohoto onemocnění účinný)
Obsah eozinofilů v krvi	Často zvýšené	Obvykle normální

• Léková rýma je důsledkem dlouhodobého užívání vazokonstrikčních nosních přípravků a také inhalace kokainu. Je zaznamenána trvalá nosní obstrukce a sliznice je při rhinoskopii jasně červená. Charakteristická je pozitivní reakce na léčbu intranazálními glukokortikosteroidy, které jsou nezbytné pro úspěšné vysazení léků způsobujících toto onemocnění.
• Nealergická rýma s eozinofilním syndromem je charakterizována výraznou nosní eozinofilií, absencí pozitivní alergické anamnézy, negativními výsledky kožních testů. Jsou zaznamenány přetrvávající příznaky, mírné kýchání a svědění, sklon k tvorbě nosních polypů, absence adekvátní odpovědi na léčbu antihistaminiky a dobrý účinek intranazálních glukokortikosteroidů.
• Jednostranná rýma naznačuje nosní obstrukci v důsledku cizího tělesa, nádoru nebo nosních polypů, která se může vyskytnout u nealergické rýmy s eozinofilním syndromem, chronické bakteriální sinusitidy, alergické mykotické sinusitidy, astmatu vyvolaného aspirinem, cystické fibrózy a syndromu ciliární imobility. Jednostranné léze nebo nosní polypy nejsou typické pro nekomplikovanou alergickou rýmu.

Nosní příznaky jsou charakteristické pro některá systémová onemocnění, zejména pro Wegenerovu granulomatózu, která se projevuje neustálou rinoreou, hnisavým/hemoragickým výtokem, vředy v ústech a/nebo nose, polyartralgií, myalgií, bolestí v paranazálních dutinách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]