Jak se léčí alergická rýma?

Cíle léčby alergické rýmy

Hlavním cílem je zmírnění příznaků onemocnění. Komplex terapeutických opatření zahrnuje eliminaci alergenů, medikamentózní léčbu, specifickou imunoterapii a edukaci pacientů.

Indikace k hospitalizaci

Léčba alergické rýmy se provádí ambulantně.

Eliminace alergenů

Léčba alergické rýmy začíná identifikací možných kauzálních alergenů, po jejichž eliminaci se ve většině případů příznaky rýmy zmírní.

Hlavní skupiny alergenů, které způsobují alergickou rýmu

• Pylové alergeny (pyl stromů, obilovin a plevelů). Během období květu se pro eliminaci alergenů doporučuje udržovat okna a dveře v interiéru i v autě zavřené, používat klimatizaci v interiéru a omezit pobyt venku. Po procházce je vhodné se osprchovat nebo vykoupat, aby se z těla odstranil pyl a zabránilo se kontaminaci prádla.
• Spory plísní. V případě alergie na spory plísní se doporučuje častý úklid místností, kde je možný růst plísní, důkladné čištění zvlhčovačů vzduchu, digestoří k odstranění páry, používání fungicidů a udržování relativní vlhkosti v místnosti pod 40 %.
• Roztoči v domácím prachu, hmyz (švábi, moli a blechy). Alergeny roztočů v domácím prachu se nacházejí v nejvyšší koncentraci v kobercích, matracích, polštářích, čalouněném nábytku, oblečení (zejména v dětském oblečení) a plyšových hračkách. Exkrementy roztočů jsou hlavním alergenem v domácím prachu. Eliminační opatření:
  • koberce jsou nahrazeny snadno čistitelnými, přednost se dává dřevěnému a koženému nábytku;
  • ložní prádlo se pere v horké vodě (nejméně 60 °C) alespoň jednou týdně;
  • používejte speciální protiroztočové ložní prádlo a potahy na matrace, které neumožňují průchod alergenu (to pomáhá snižovat koncentraci roztočů v domácím prachu, ale nevede k významnému snížení příznaků alergické rýmy);
  • relativní vlhkost v bytě se udržuje na úrovni ne vyšší než 40 %;
  • používejte vysavač s vestavěným HEPA filtrem a silnostěnnými lapači prachu (používání čističek vzduchu je při odstraňování alergenů roztočů neúčinné);
  • K ničení klíšťat se používají speciální chemické přípravky - akaricidy (například pro koberce - roztok obsahující benzylbenzoát, pro čalouněný nábytek - 3% roztok kyseliny tříslové; akaricidy jsou účinné při pravidelném používání);
  • K odstranění švábů se doporučuje ošetření insekticidy speciálně vyškoleným personálem.
• Živočišné alergeny. Eliminační opatření:
  • zbavení se domácích mazlíčků;
  • zabránění zvířeti v pobytu v dětském pokoji (pokud ho není možné odstranit);
  • týdenní koupání zvířete (pomáhá snížit množství alergenů, ale přínos tohoto postupu je sporný);
  • použití HEPA filtrů (snižuje množství alergenů v místnosti, ale je méně účinné než odstranění zvířete).

Specifická desenzibilizace je samozřejmě skvělá, ale je potřeba alespoň 30 injekcí a co dělat, když je polyalergie. Kurz trvá 4 měsíce. Na rozdíl od bronchiálního astmatu je u alergické rýmy u dětí i akcelerovaná specifická imunoterapie podle Ziselsona (36 dní) také sotva opodstatněná. V poslední době se stala populární lokální imunoterapie, která se provádí standardizovanými alergeny domácího prachu, obilovin, trav a začíná před vrcholem sezóny s frekvencí 3krát týdně po dobu tří měsíců intranazálními insuflacemi.

Klinické zlepšení by se mělo očekávat po delší době (týdnech) po vyloučení alergenů.

Potravinové alergeny mohou u malých dětí způsobit rýmu.

Léčba alergické rýmy léky

Pokud vyloučení alergenů nevede ke snížení závažnosti příznaků, zahajuje se léčba léky.

Protizánětlivé léky

Lokální (intranazální) glukokortikosteroidy jsou léky volby při léčbě alergické rýmy; účinně snižují závažnost příznaků, jako je svědění, kýchání, rinorea a ucpaný nos. Vzhledem k protizánětlivému účinku jsou tyto léky účinnější než intranazální kromony a systémová antihistaminika. Klinický nástup účinku intranazálních glukokortikosteroidů nastává 2.–3. den léčby, maximální účinek se dostaví do 2.–3. týdne a přetrvává po celou dobu léčby. Pro dosažení kontroly onemocnění se doporučuje jejich pravidelné a dlouhodobé užívání. Pro použití v pediatrické praxi jsou preferovány moderní intranazální glukokortikosteroidy, jako je mometason a flutikason. Adekvátně kontrolují příznaky alergické rýmy a jsou dobře snášeny. Mezi výhody těchto léků patří možnost jejich použití jednou denně a minimální systémová absorpce (

Byl prokázán preventivní účinek mometasonu na průběh sezónní alergické rýmy. Při užívání léku v terapeutické dávce 1 měsíc před očekávaným kvetením se počet dnů bez alergických projevů výrazně zvyšuje.

Pro zvýšení účinnosti intranazálních glukokortikosteroidů se doporučuje před podáním léků vyčistit nosní dutinu od hlenu a také používat zvlhčovače.

• Mometason se používá u dětí od 2 let, předepisuje se 1 vstřik (50 mcg) do každé poloviny nosu 1krát denně.
• Flutikason je schválen pro použití u dětí ve věku 4 let a starších a předepisuje se 1 dávka (50 mcg) do každé poloviny nosu.
• Beklomethason se používá od 6 let, předepisuje se 1-2 inhalace (50-100 mcg) 2-4krát denně, v závislosti na věku.
• Budesonid se používá u dětí od 6 let, předepisuje se 1 dávka (50 mcg) do každé poloviny nosu 1krát denně, maximální denní dávka je 200 mcg.

Mometason (nasonex) má optimální profil účinnosti/bezpečnosti ve třídě intranazálních glukokortikoidů. Díky svým farmakologickým vlastnostem, nejvyšší lipofilitě a konečné viskozitě mometason-furoát rychle proniká sliznicí nosní dutiny, prakticky nestéká po zadní stěně hltanu a má maximální účinek v místě zánětu. To určuje vysokou lokální protizánětlivou aktivitu a systémovou bezpečnost léku.

Systémové glukokortikosteroidy (perorálně nebo parenterálně) snižují závažnost příznaků alergické rýmy, ale vzhledem k možnosti vzniku systémových nežádoucích účinků je jejich použití v léčbě alergické rýmy u dětí velmi omezené.

Antihistaminika druhé generace jsou základem léčby alergické rýmy bez ohledu na její závažnost. To je dáno tím, že alergická rýma je systémové onemocnění, které je často spojeno s dalšími projevy alergie (bronchiální astma/bronchiální hyperreaktivita, kopřivka, atopická dermatitida). Klinické studie navíc prokázaly, že u středně těžkých a těžkých forem onemocnění není monoterapie intranazálními glukokortikosteroidy vždy dostatečně účinná (více než 50 % pacientů potřebuje další antihistaminika).

Antihistaminika

Systémová antihistaminika předcházejí a zmírňují příznaky alergické rýmy, jako je svědění, kýchání, rinorea, ale jsou méně účinná proti nosní ucpání. Při užívání antihistaminik druhé generace neexistuje riziko tachyfylaxe.

Antihistaminika první generace (chlorpyramin, mebhydrolin, klemastin) se v léčbě alergické rýmy používají jen zřídka kvůli jejich výrazným sedativním a anticholinergním vedlejším účinkům. Tyto léky zhoršují kognitivní funkce: koncentraci, paměť a schopnost učení.

Antihistaminika druhé generace, jako je desloratadin, loratadin a fexofenadin, nepronikají hematoencefalickou bariérou a v terapeutických dávkách nemají sedativní účinek a neovlivňují koncentraci, paměť ani schopnost učení.

Cetirizin a levocetirizin procházejí hematoencefalickou bariérou v menší míře než antihistaminika první generace; v terapeutických dávkách mohou způsobit sedaci (v 15 %, respektive 5–6 % případů).

• Desloratadin se u dětí ve věku 1-5 let používá v dávce 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 let - 2,5 mg (5 ml) jednou denně ve formě sirupu, nad 12 let - 5 mg (1 tableta nebo 10 ml sirupu) jednou denně.
• Loratadin se používá u dětí starších 2 let. Dětem s hmotností nižší než 30 kg se předepisuje 5 mg jednou denně, dětem s hmotností vyšší než 30 kg - 10 mg jednou denně.
• Cetirizin pro děti od 1 roku do 6 let se předepisuje v dávce 2,5 mg 2krát denně nebo 5 mg 1krát denně ve formě kapek, pro děti starší 6 let - 10 mg jednou nebo 5 mg 2krát denně.
• Fexofenadin se u dětí ve věku 6-12 let používá v dávce 30 mg jednou denně, u dětí starších 12 let - 120-180 mg jednou denně.

Desloratadin je nejvíce studovaným antihistaminikem u pacientů s alergickou rýmou. V četných klinických studiích prokázal desloratadin vysokou účinnost proti všem příznakům alergické rýmy, včetně ucpaného nosu, a také proti souběžným očním a bronchiálním příznakům (u pacientů se souběžnou alergickou konjunktivitidou a astmatem).

Pokud jde o snižování závažnosti příznaků alergické rýmy, antihistaminika jsou méně účinná než intranazální glukokortikosteroidy a jsou srovnatelná nebo dokonce účinnější než kromony. U mírné alergické rýmy lze antihistaminika druhé generace použít jako monoterapii. U středně těžké až těžké alergické rýmy je přidání antihistaminik druhé generace k intranazální léčbě glukokortikosteroidy opodstatněné.

Intranazální antihistaminika (azelastin) jsou účinná při léčbě sezónní a celoroční alergické rýmy. Při jejich užívání je možné pálení v nose, hořká a kovová chuť v ústech. Azelastin se používá u dětí starších 5 let ve formě nosního spreje, 1 vstřik 2krát denně.

Cremona

Kyselina kromoglyková je při léčbě alergické rýmy méně účinná než intranazální glukokortikosteroidy, ale účinnější než placebo. Lék se používá u dětí s mírnou alergickou rýmou ve formě nosních sprejů, 1–2 vstřiky do každé nosní dírky 4krát denně. Kyselina kromoglyková je lékem první volby u dětí do 3 let a druhou volbou u dětí starších 3 let. Nejúčinnější je profylaktické užívání léku (před kontaktem s alergeny). Nežádoucí účinky jsou minimální.

Kombinovaná léčba alergické rýmy

U pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním nebo pokud je počáteční léčba neúčinná, může být předepsána kombinovaná terapie, která zahrnuje intranazální glukokortikosteroidy a antihistaminika druhé generace nebo kyselinu kromoglicovou. Kombinovaná terapie s antihistaminiky druhé generace a intranazálními glukokortikoidy pomáhá dosáhnout účinku při použití nižších dávek těchto látek.

Léky k úlevě od příznaků

Dekongestanty. Intranazální vazokonstriktory (nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin) k léčbě alergické rýmy u dětí se nedoporučují déle než 3–7 dní kvůli riziku vzniku systémových nežádoucích účinků a tachyfylaxe, která se projevuje rebound edémem nosní sliznice. Při dlouhodobém užívání léků z této skupiny dochází k lékové rýmě. U pacientů s těžkou nosní kongescí je přípustné používat vazokonstriktory před předepsáním intranazálních glukokortikosteroidů po dobu maximálně 1 týdne.

Hydratační přípravky. Tato skupina léků pomáhá hydratovat a čistit nosní sliznici.

Vliv různých skupin léků na jednotlivé příznaky alergické rýmy

Léky	Kýchání	Výtok z nosu	Svědění v nose	Ucpaný nos
Antihistaminika	+++	++	+++	?
Intranazální GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Dekongestanty				+++

Alergen-specifická imunoterapie

Tato metoda léčby spočívá v podávání zvyšujících se dávek alergenu, na který je pacient přecitlivělý. Používá se k léčbě alergické rýmy spojené s přecitlivělostí na pyl rostlin a roztoče domácího prachu, a také (s menším účinkem) v případě senzibilizace na zvířecí alergeny a plísně. Alergen-specifická imunoterapie se provádí, pokud jsou eliminační opatření a léčba léky neúčinné nebo pokud se vyskytnou nežádoucí vedlejší účinky použitých léků. Používá se u dětí starších 5 let. Délka léčby je 3-5 let. Alergen-specifická imunoterapie se provádí podle individuálně vyvinutého režimu pod dohledem alergologa. Pacienti, kteří dostávají alergen parenterálně, by měli být po injekci pod dohledem lékaře po dobu 30-60 minut (možná doba pro rozvoj nežádoucích účinků).

Další léčba alergické rýmy

Chirurgická léčba

Indikace:

• nevratné formy hypertrofie nosních skořepin, které vznikají na pozadí alergické rýmy;
• pravá hyperplazie faryngeálních mandlí, významně zhoršující nosní dýchání a/nebo doprovázená poruchou sluchu;
• anomálie intranasální anatomie;
• patologie paranazálních dutin, kterou nelze jiným způsobem odstranit.

Edukace pacientů

• Poskytování podrobných informací o eliminačních aktivitách.
• Seznámení s moderními léčebnými metodami a možnými vedlejšími účinky.
• Úvod do různých opatření pro prevenci exacerbací alergické rýmy (předsezónní prevence před očekávaným kontaktem s alergenem).
• Pořádání alergologických škol, poskytování výukových materiálů a manuálů.

Chirurgické metody léčby alergické rýmy

Chronická tonzilitida: Nebylo prokázáno, že by tonzilektomie zlepšila klinický obraz alergické rýmy.

Deviace nosní přepážky: odstranění trnů je rozhodně indikováno. Resekce se léčí s opatrností, je indikována pouze v kombinaci s bronchopulmonálním syndromem a ve vyšším věku.

Hypertrofická rýma: je indikována chirurgická léčba, nicméně je vhodné použít submukózní metody konchotomie laserem.

Anomálie v oblasti středního nosního průchodu: je velmi žádoucí je eliminovat endoskopicky nebo laserem.

Hypertrofie v oblasti zvratku: povinná laserová nebo kryoterapie.

Nosní polypóza: do 3 let - konzervativní léčba, imunoterapie je účinná. Po 3 letech - opatrné odstranění polypů bez otevření ethmoidálního labyrintu s následnou konzervativní antirelapsovou terapií.

Chronická sinusitida: endonazální otevření, obnovení aerace. Odstranění jednotlivých malých polypů a cyst. Radikální chirurgický zákrok - pouze u infekčně-alergických forem ve vyšším věku.

Adenoidy: u alergické rýmy se faryngeální mandle stávají také šokovým orgánem, kde se zadržují inhalované alergeny. Tuto skutečnost potvrzují imunologické a histologické metody. Hypertrofie II. a III. stupně je jasnou indikací k adenotomii, ale přístup k této operaci u alergické rýmy by měl být opatrný. Je indikována předoperační příprava, operace by měla být provedena mimo exacerbaci rýmy, v případě senné rýmy - mimo období květu. Pooperační terapie je povinná, protože právě u této skupiny je pozorováno velké procento relapsů.

Rozdíl v přístupu k chirurgické korekci v nosní dutině a paranazálních dutinách

Domníváme se, že v druhém případě je vhodná samostatná klasifikace. To je dáno několika faktory. Alergická rýma má významné rysy v různých věkových skupinách, takže hlavním kritériem by zde měl být věkový přístup. Průběh alergické rýmy a její etiologie (alergeny) se liší od dospělých. Velký význam má dědičnost, imunologický stav, anatomické a fyziologické podmínky (například absence čelních dutin), věkem podmíněné variace ve struktuře, které vytvářejí podmínky pro nadměrnou koncentraci alergenů a tvorbu ložiskových zón alergického zánětu. Existují i další souběžná onemocnění ORL orgánů (například adenoidy), odlišný přístup k chirurgickému zákroku (například submukózní resekce nosní přepážky), jiné kombinace s infekcemi (například s dětskými infekcemi), převažují funkční poruchy, organické jsou méně charakteristické (například těžká nosní polypóza). Odrážejí se možnosti léčby v důsledku vedlejších účinků léků, nebezpečí systémových onemocnění a metodologické obtíže při lokální léčbě. To vše naznačuje vhodnost samostatné klasifikace alergické rýmy v dětství.

Věková klasifikace alergické rýmy v dětství

Věk, roky	0-3	3–7	7–14
Etiologie alergie	Potraviny a léky	Inhalace	Inhalace
Tok	Konstantní formy	Sezónní Trvalý	Sezónní Trvalý
Související ORL onemocnění	Vývojové anomálie nosu Etmoiditida, sinusitida	Nosní mandle Exsudativní otitida; maxilární etmoiditida	Nosní polypóza, polypózní sinusitida, hypertrofie nosních skořepin, frontální sinusitida, sfentiditida, deviace septa
Související Alergický Nemoci	Exsudativní diatéza, atopická dermatitida, konjunktivitida	Astmatická bronchitida	Bronchiální astma, atopická dermatitida
Chirurgická léčba	Odstranění vývojových anomálií nosu Punkce maxilárních dutin	Adenotomie Etmoidektomie Punkce maxilárních dutin Kristotomie Endonasální maxilární antrotomie	Resekce nosní přepážky Laserová operace nosních skořepin (submukózy) Trepanopunkce čelních dutin Radikální operace maxilárních dutin

Taktika pro další řízení

Frekvence sledování pacienta s alergickou rýmou:

• pediatr - během exacerbace dle klinických indikací, obvykle jednou za 5-7 dní; mimo exacerbaci - jednou za 6 měsíců;
• alergolog - mimo exacerbaci, jednou za 3-6 měsíců.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pacient by měl být odeslán ke specialistovi (alergologovi, otorinolaryngologovi) v následujících případech:

• neúčinnost perorální/intranazální léčby léky;
• středně těžké až těžké přetrvávající příznaky;
• potřeba kožních testů/radioalergosorbentních testů k identifikaci kauzálních alergenů za účelem provedení eliminačních opatření a rozhodnutí o alergen-specifické imunoterapii.
• souběžná onemocnění (atopická dermatitida, bronchiální astma, chronická/recidivující rinosinusitida);
• jakékoli závažné alergické reakce, které znepokojují dítě i rodiče.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]