Diagnostika adenomu prostaty

Diagnostika adenomu prostaty má následující cíle:

• identifikace onemocnění, určení jeho stádia a souvisejících komplikací;
• diferenciální diagnostika adenomu prostaty s jinými onemocněními prostaty a poruchami močení;
• výběr optimální metody léčby.

Jedním z naléhavých úkolů ve fázi diagnostiky adenomu prostaty je standardizace aplikovaných výzkumných metod a vývoj optimálního diagnostického algoritmu. Podle doporučení 4. zasedání Mezinárodního smírčího výboru pro hyperplazii prostaty (Paříž, 1997) jsou definovány povinné výzkumné metody pro počáteční posouzení stavu pacienta, doporučené a volitelné výzkumné metody. Samostatně jsou zdůrazněny diagnostické metody, které se pro počáteční vyšetření nedoporučují.

První zahrnuje sběr anamnézy, kvantitativní studium stížností pacientů pomocí systému IPSS pro hodnocení symptomů onemocnění prostaty a škály kvality života (QOL), vyplňování deníku močení (zaznamenávání frekvence a objemu močení), fyzikální vyšetření, digitální rektální vyšetření prostaty a semenných váčků, celkovou analýzu moči, posouzení funkce ledvin (stanovení hladiny kreatininu v séru) a analýzu PSA v séru.

Mezi doporučené metody patří ultrafialová fluorescence (UFM) a ultrazvukové stanovení reziduální moči. Mezi volitelné metody patří hloubkové vyšetření pacienta pomocí tlakově-průtokového testu a vizualizační metody: transabdominální a TRUS, exkretorická urografie, uretrocystoskopie. Retrográdní uretrografie, uretální profilometrie, mikční cystouretrografie a EMG uretálního sfinkteru se pro vstupní vyšetření nedoporučují.

Během druhé návštěvy se po vyhodnocení laboratorních parametrů provádí digitální rektální vyšetření prostaty, transabdominální echografie ledvin, močového měchýře, prostaty a TRUS prostaty a semenných váčků. Po provedení ultrafialového ultrazvuku se ultrazvukem stanoví množství zbytkové moči. Provádí se také analýza prostatické sekrece k identifikaci a posouzení závažnosti souběžné chronické prostatitidy.

Pro objasnění diagnózy „adenomu prostaty“ a povahy urodynamických poruch se dle indikací provádějí: komplexní UDI (cystomanometrie, „tlak-průtok“, EMG, profil uretálního tlaku), exkretorická urografie, uretrocystografie, renografie nebo dynamická nefroscintigrafie, biopsie prostaty atd.

Rozdělení symptomů na obstrukční a iritativní je z klinického hlediska považováno za zásadní. To umožňuje v první fázi pravděpodobně posoudit stupeň účasti mechanických a dynamických složek obstrukce a naplánovat další program vyšetření pacienta, a to i za účelem diferenciální diagnostiky adenomu prostaty s jinými onemocněními doprovázenými podobnými poruchami močení.

Pro shromáždění adekvátní anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost délce trvání onemocnění, stavu močových cest, předchozí chirurgické léčbě a manipulacím na nich, zjistit, jaká léčba byla provedena a v současné době provádí adenom prostaty. Objasňuje se povaha doprovodných onemocnění. V tomto případě se zvláštní pozornost věnuje onemocněním, která mohou vést k poruchám močení (roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, mrtvice, onemocnění míchy, onemocnění a poranění páteře, cukrovka, alkoholismus atd.). Dále se posuzuje celkový zdravotní stav pacienta a stupeň připravenosti na případný chirurgický zákrok.

Příznaky adenomu prostaty by měly být kvantitativně hodnoceny pomocí mezinárodního systému celkového hodnocení symptomů u onemocnění prostaty IPSS a kvality života QOL. Celkové skóre je dokumentováno následovně: S - 0-35; QOL - 6. V tomto případě je závažnost symptomů s IPSS 0-7 hodnocena jako nevýznamná, s 8-19 jako střední a 20-35 jako závažná. Při obecném vyšetření pacienta s adenomem prostaty je třeba věnovat zvláštní pozornost vyšetření a palpaci suprapubické oblasti k vyloučení přeplnění močového měchýře, posouzení tonusu svěrače konečníku, bulbokavernózního reflexu, posouzení motorické funkce a citlivosti kůže dolních končetin za účelem identifikace známek souběžných neurogenních poruch.

Navzdory významné roli technických diagnostických nástrojů má palpace prostaty velký význam, protože hodnocení jejích výsledků zahrnuje osobní zkušenost lékaře. Digitální rektální vyšetření umožňuje určit velikost, konzistenci a konfiguraci prostaty, její bolestivost (při chronické prostatitidě), změny semenných váčků a včas identifikovat palpační příznaky rakoviny prostaty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratorní diagnostika adenomu prostaty

Laboratorní diagnostika adenomu prostaty se omezuje na identifikaci zánětlivých komplikací, známek renální a jaterní insuficience a změn ve srážlivosti krve. Klinické krevní a močové testy na nekomplikovaný adenom prostaty by měly být normální. V přítomnosti zánětlivých komplikací může dojít k leukocytární reakci a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Při chronickém selhání ledvin se může snížit hladina hemoglobinu a počet červených krvinek. Leukocyturie naznačuje přidání zánětlivých komplikací a hematurie může být důsledkem křečových žil v krčku močového měchýře, močových kamenů a chronické cystitidy. Pro objasnění všech případů mikrohematurie je nutné provést vhodná diagnostická opatření. Před operací by mělo být ve všech případech provedeno bakteriologické vyšetření moči k určení citlivosti mikroflóry na antibiotika a chemoterapeutické léky.

Porucha funkce ledvin se projevuje zvýšenou hladinou kreatininu a močoviny v krevním séru. Časnějším příznakem je snížení koncentrační schopnosti ledvin, což se projevuje snížením specifické hmotnosti moči.

Porucha funkce jater může být doprovázena chronickým selháním ledvin nebo může být důsledkem souběžných onemocnění, která lze odhalit stanovením celkového, přímého a nepřímého bilirubinu, aktivity aminotransferáz, protrombincholinesterázy, obsahu bílkovin a bílkovinných frakcí v krvi. Dysproteinemie je důležitým diagnostickým znakem pomalé chronické pyelonefritidy u pacientů s adenomem prostaty, což naznačuje poruchu syntézy bílkovin v játrech. Studie ukazují, že v latentní fázi pyelonefritidy u pacientů s adenomem prostaty existuje tendence ke snížení celkové hladiny bílkovin v krvi, zatímco ve fázi aktivního zánětu byla pozorována hyperproteinemie, která se zvyšuje s rozvojem chronického selhání ledvin.

Studium krevní koagulace před operací má velký význam. Porucha funkce ledvin u pacientů s adenomem prostaty během rozvoje chronické pyelonefritidy je doprovázena posuny v hemokoagulačním systému, které se projevují jak snížením koagulační schopnosti krve, tak známkami hyperkoagulace a jsou základem možných tromboembolických a hemoragických komplikací.

Stanovení hladiny PSA v kombinaci s palpací prostaty a transrektální echografií je v současnosti nejlepším způsobem, jak detekovat rakovinu doprovázející adenom prostaty a vybrat skupinu pacientů k biopsii. Široké používání dlouhodobé farmakoterapie a alternativních termických metod léčby adenomu prostaty činí tuto studii relevantnější.

Hodnoty PSA mohou být ovlivněny faktory, jako je ejakulace den před testem, chronická prostatitida, instrumentální manipulace v oblasti prostatické močové trubice, ischemie nebo infarkt prostaty. Vliv digitálního rektálního vyšetření je v současné době studován.

Diagnostická hodnota metody se významně zvyšuje při stanovení koncentrace volné frakce PSA a jejího poměru k celkovému PSA v krevním séru. Je známo, že prostatický specifický antigen může být reprezentován volným (PSA 10-40 %) a formami asociovanými s α1-antichymotrypsinem (PSA-ACT -60-90 %), α2-makroglobulinem (

Instrumentální diagnostika adenomu prostaty

Hlavními indikacemi k biopsii u adenomu prostaty jsou klinické údaje naznačující možnost kombinace tohoto onemocnění s rakovinou prostaty. Přítomnost palpačních známek podezřelých z rakoviny prostaty nebo zvýšení hladiny PSA nad 10 ig/ml (s hodnotou PSA > 0,15) činí biopsii prostaty nezbytnou. Seznam indikací k biopsii u pacientů s adenomem prostaty lze rozšířit. Rostoucí zájem o farmakoterapii a rostoucí role konzervativních léčebných metod diktují potřebu aktivnějších opatření zaměřených na identifikaci latentního karcinomu, zejména proto, že 20–40 % maligních novotvarů prostaty v rané fázi není doprovázeno zvýšením hladiny PSA. Kromě toho může biopsie prostaty v některých případech pomoci předpovědět výsledky konzervativní léčby.

Endoskopické vyšetření dolních močových cest u pacientů s adenomem prostaty je považováno za volitelnou metodu. Uretrocystoskopie je indikována při hematurii, a to i anamnestické, nebo při podezření na nádor močového měchýře na základě rentgenového vyšetření nebo ultrazvuku prostaty. V některých případech významné změny detruzoru v důsledku jeho hypertrofie, trabekularity, divertikulózy nebo tvorby kamenů neumožňují vyloučit přítomnost nádoru močového měchýře. To je indikací k endoskopickému vyšetření. Kromě toho výsledek některých alternativních léčebných postupů pro adenom prostaty, jako je termoterapie, fokusovaná ultrazvuková termální ablace, radiofrekvenční transuretrální termální destrukce, intersticiální laserová koagulace, transuretrální jehlová ablace, balonková dilatace, stentování, závisí na anatomické konfiguraci prostaty, což ospravedlňuje použití uretrocystoskopie jako přípravy na tyto zákroky. Potřeba endoskopického vyšetření se stanoví v každém konkrétním případě na základě klinické situace.

Dynamické radioizotopové metody hrají důležitou roli při hodnocení funkčního stavu ledvin a horních močových cest. Dynamická nefroscintigrafie a radioizotopová renografie umožňují posoudit filtrační a sekreční funkce ledvin, transport moči horními močovými cestami, provést radioizotopovou ultrafialovou fluorescenci (UFM) a stanovit množství zbytkové moči.

Rentgenové vyšetřovací metody byly v poslední době hlavními v diagnostice a určování léčebné taktiky u pacientů s adenomem prostaty. V poslední době se však pohled na roli těchto metod změnil, což se odráží v doporučeních Mezinárodního konsenzuálního výboru pro adenom prostaty, podle nichž je vylučovací urografie klasifikována jako volitelná metoda a měla by být prováděna u jednotlivých pacientů dle následujících indikací:

• současná nebo anamnéza infekcí močových cest;
• hematurie;
• Aktuální nebo anamnéza urolitiázy:
• anamnéza předchozích operací urogenitálního traktu.

Rentgenové vyšetření obvykle začíná přehledovým snímkem močového systému, který může odhalit kameny v projekci ledvin, močovodů nebo močového měchýře. Exkretorická urografie umožňuje objasnit stav horních močových cest, stupeň rozšíření ledvinové pánvičky a močovodů a identifikovat souběžná urologická onemocnění. Provádění exkretorické urografie u selhání ledvin je však nevhodné kvůli její nízké informační gramotnosti.

Cystografie je cennou diagnostickou metodou pro adenom prostaty. Sestupná cystograma zobrazuje močový měchýř s defektem plnění v oblasti krčku ve formě kopce způsobeného zvětšenou prostatou. Viditelné mohou být i divertikuly, kameny a novotvary močového měchýře. V případě komprese intramurálních močovodů hyperplastickou tkání a deformace jejich juxtavezikálních segmentů se sub- nebo retrotrigonálním růstem lze pozorovat charakteristický radiografický příznak „rybích háčků“. Někdy se pro získání jasnějších obrazů močového měchýře provádí ascendentní cysto- a pneumocystografie nebo kombinovaná Kneise-Schoberova cystografie se současným podáváním 10-15 ml RVC a 150-200 ml kyslíku. Rozsah použití těchto studií je však v současné době omezen na diagnostiku souběžných novotvarů močového měchýře, protože konfiguraci, směr růstu a velikost prostaty lze efektivněji zaznamenat ultrazvukem.

Retrográdní uretrocystografie u adenomu prostaty ukazují prodloužení, deformaci a zúžení prostatické močové trubice. Nejčastější indikací pro tuto metodu je potřeba diferenciální diagnostiky adenomu prostaty s jinými onemocněními, která se projevují příznaky infravezikální obstrukce: striktura močové trubice a skleróza hrdla močového měchýře. Uretrocystografie lze navíc použít k měření délky prostatické močové trubice od hrdla močového měchýře k semennému tuberkulu, což je někdy nutné při plánování léčby termálními metodami, balonkovou dilatací nebo prostatickým stentováním.

CT doplňuje diagnostická data o prostatě získaná echografií a poskytuje rozsáhlé informace o jejím topograficko-anatomickém vztahu se sousedními orgány. To má velký význam pro odlišení adenomu prostaty od rakoviny a umožňuje získat přesné informace o šíření maligního procesu za pouzdro a postižení regionálních lymfatických uzlin. Obraz adenomu prostaty na CT je prezentován homogenními masami s jasnými, rovnoměrnými konturami. Nejdůležitějšími známkami orgánových změn během vývoje rakoviny jsou rozmazané kontury žlázy, asymetrické zvětšení, heterogenita struktury s oblastmi zvýšené hustoty a zředění a zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Tato metoda však neumožňuje odlišit rakovinu od adenomu prostaty a chronické prostatitidy v rané fázi.

Nedávno byly publikovány údaje o využití magnetické rezonance (MRI) u onemocnění prostaty. Jednou z výhod metody je přesnější určení anatomické struktury, konfigurace a velikosti orgánu díky získání obrazu ve třech prostorových rozměrech. Další výhodou je schopnost posoudit charakteristiky tkáně a identifikovat zonální anatomii prostaty. MRI umožňuje jasně identifikovat centrální, periferní a tranzitorní zóny prostaty, měřit a porovnávat jejich velikosti a stanovit objem hyperplastické tkáně. Přesnost studie se zvyšuje použitím speciálních transrektálních emitorových cívek. V typických případech umožňují výsledky MRI pravděpodobně posoudit morfologickou strukturu prostaty a poměr stromatu a epitelu. V případě glandulární hyperplazie je obraz hustotou blízko tukové tkáni a při převaze stromální složky je charakteristická vyšší hustota. To je důležité při určování léčebné taktiky, především konzervativní.

U drtivé většiny starších a senilních mužů (80–84 %), kteří si stěžují na časté a obtížné močení, slabý proud moči a nutkání na močení, je při zjištění zvětšení prostaty digitálním rektálním vyšetřením a ultrazvukem diagnóza adenomu prostaty nepochybná. U 16–20 % pacientů však příznaky dysfunkce dolních močových cest nejsou spojeny s adenomem prostaty. V tomto případě se diferenciální diagnostika provádí s obstrukčními a neobstrukčními procesy jiných etiologií, které se vyznačují podobnými klinickými příznaky.

Ultrazvuk nám umožňuje získat mimořádně důležité informace o stavu, velikosti ledvin a tloušťce parenchymu, přítomnosti a stupni retenčních změn v ledvinové pánvičce, souběžných urologických onemocněních, a také o stavu močového měchýře a prostaty.

U adenomu prostaty ultrazvukové vyšetření odhaluje zvětšení prostaty různého stupně, které ve formě zaobleného útvaru s hladkými konturami částečně uzavírá lumen močového měchýře. V tomto případě se hodnotí velikost a konfigurace prostaty, směr růstu uzlin, změny v echostruktuře, přítomnost kamenů a kalcifikací. Během vyšetření je nutné určit objem močového měchýře při výskytu nutkání na močení, věnovat pozornost hladkosti jeho kontur, ultrazvukovým známkám hypertrofie detruzoru a trabekulárnosti. Metoda umožňuje s vysokou spolehlivostí vyloučit přítomnost divertiklů, kamenů a novotvarů močového měchýře. Diagnostické možnosti transabdominálního ultrazvuku jsou však omezeny na získání pouze obecné představy o prostatě. Ve většině případů metoda neumožňuje identifikovat specifické příznaky rakoviny prostaty, zejména v raných stádiích. Je možná chyba při měření objemu prostaty a hyperplastické tkáně.

TRUS je důležitou fází v diagnostice adenomu prostaty (předstaty). Umožňuje detailní posouzení struktury prostaty, přesné měření její velikosti a objemu, samostatný výpočet objemu hyperplazijních uzlů, detekci ultrazvukových známek rakoviny prostaty, chronické prostatitidy a sklerózy prostaty. Použití moderních transrektálních více- nebo dvourovinných senzorů s proměnnou skenovací frekvencí (5-7 MHz) umožňuje získat detailní obraz orgánu v podélném i příčném řezu, což výrazně zvyšuje diagnostické možnosti metody a přesnost měření.

Nejčasnějším echografickým příznakem adenomu prostaty je zvětšení velikosti prostaty, zejména předozadní velikosti v poměru k výšce. Ve většině případů se hyperplastické uzliny odlišují řetězcem kalcifikací na hranici s periferními částmi prostaty. Echogenita uzlin závisí na převaze stromálních nebo žlázových elementů. Vývoj onemocnění vede k další změně konfigurace prostaty, která získává kulovitý nebo vejčitý tvar. Současně se zaznamenává zvětšení objemu centrální zóny ve srovnání s periferní, která je stlačena a vytlačena směrem ven hyperplastickou tkání prostaty, přičemž periferní zónu lze ve významném objemu vizualizovat jako tenký hypoechogenní proužek na okraji orgánu, v oblasti přiléhající k konečníku.

V některých případech prostata získává hruškovitý tvar v důsledku izolovaného zvětšení středního laloku při absenci výrazných hyperplastických změn v postranních lalocích. Tato varianta vývoje adenomu prostaty je často pozorována u pacientů s dlouhodobou chronickou prostatitidou. Přítomnost sklerotických změn a kalcifikačních ložisek v centrální části prostaty, které lze zaznamenat během echografie, má zásadní význam, protože rychlá progrese infravezikální obstrukce u těchto pacientů činí použití konzervativních metod neperspektivním.

Ultrazvuková vyšetření prostaty často odhalují kameny, ložiska kalcifikace a malé cysty. Kalcifikace jsou pozorovány u 70 % pacientů, především ve dvou oblastech:

• parauretrální a v centrální zóně, která se nejčastěji pozoruje u pacientů s adenomem prostaty se zvětšením středního laloku a anamnézou chronické prostatitidy;
• na hranici mezi centrální a periferní zónou v oblasti chirurgického pouzdra, které je někdy téměř kompletně kalcifikováno. Tato varianta je obvykle pozorována s významným objemem hyperplastické tkáně, což vede ke kompresi periferní zóny prostaty.

Výskyt vícečetných drobných cystických útvarů v projekci zvětšené centrální zóny prostaty naznačuje konečnou fázi hyperplazie, která morfologicky odpovídá 5. typu struktury proliferativních center prostaty. Toto znamení má důležitou prognostickou hodnotu, zejména při plánování farmakoterapie.

Transrektální echografie je tedy v současnosti jednou z předních metod diagnostiky adenomu prostaty, která umožňuje posoudit objem, konfiguraci a echostrukturu prostaty. Zároveň směr růstu hyperplazijních uzlin, stupeň zvětšení středního laloku a charakteristiky vnitřní struktury orgánu mají významnější klinický význam než prosté konstatování zvětšení objemu prostaty. Proto by transrektální echografie měla být provedena u každého pacienta s adenomem prostaty.

Zavedení nových ultrazvukových technologií nabízí perspektivy v diagnostice: transrektální Dopplerovská duplexní sonografie s barevným mapováním cév prostaty, přístroje umožňující vizualizaci 3. projekce a konstrukci trojrozměrného obrazu orgánu, a také počítačové systémy pro zpracování ultrazvukového obrazu (AUDEX) za účelem včasné diagnostiky rakoviny prostaty.

UFM je nejjednodušší screeningový test, který dokáže identifikovat pacienty s infravezikální obstrukcí a vybrat skupinu pacientů s hraničními poruchami močení pro hloubkové urodynamické vyšetření. U infravezikální obstrukce způsobené adenomem prostaty se snižuje maximální a průměrná objemová rychlost proudění moči a prodlužuje se doba močení. Uroflowmetrická křivka se stává plošší a prodlouženější a při významném porušení močového aktu se sotva odděluje od bazální úrovně. Uroflowmetrie

Nejčastěji používanými parametry pro vyhodnocení uroflowmetrické křivky jsou maximální průtok (Qmax) a objem vyloučené moči (V). Výsledky jsou dokumentovány jako Qmax (v ml/s). Uroflowmetrické parametry silně závisí na objemu močení, věku pacienta a podmínkách studie. V tomto ohledu se pro získání spolehlivějších dat doporučuje provést ultrafialový monitoring moči alespoň 2krát za podmínek funkčního naplnění močového měchýře (150-350 ml), kdy se objeví přirozené nutkání k močení. Dalšími faktory ovlivňujícími rychlost močení jsou břišní napětí a jeho fyziologické zpoždění v důsledku úzkosti pacienta a pocitu nepohodlí způsobeného potřebou močit v přítomnosti zdravotnického personálu. Libovolné napětí břišního tlaku pro usnadnění močení vyvolává výskyt abnormálně vysokých výbuchů Qmax na pozadí charakteristického přerušovaného močení na mikroflowmetrické křivce. Při striktuře močové trubice se pozoruje graf podobný plateau a pro nestabilní detruzor je typická křivka s rychlým vzestupem na Qmax za méně než 1 s od začátku močení.

Přestože je ultrafialová fluorescence (UFM) screeningovým testem, poskytuje mimořádně důležité informace o povaze poruch močení, což v některých případech umožňuje provést diferenciální diagnostiku adenomu prostaty s jinými onemocněními nebo vybrat skupinu pacientů pro další urodynamické studie. Hodnoty Qmax přesahující 15 ml/s jsou považovány za normální. Pro zvýšení informativnosti metody by měla být UFM posuzována s ohledem na celou sadu ukazatelů, včetně kromě Qmax a V také informací o celkové době močení (Tcelková), době jeho zadržení před objevením prvních kapek moči (T), době do dosažení maximálního průtoku (Tmax) a průměrném průtoku moči (Qcp). Jsou stanoveny hranice objektivity metody. Normální ukazatel Tcelková je tedy 10 s pro objem 100 ml a 23 s pro 400 ml. Při objemu moči v močovém měchýři menším než 100 ml a větším než 400 ml je UFM neinformativní.

Spolehlivé srovnání výsledků několika studií provedených na jednom pacientovi v čase, nebo srovnání dat získaných od různých skupin pacientů, je možné pouze na základě výpočtu speciálních indexů, které představují proporcionální nebo procentuální poměr skutečné hodnoty konkrétního uroflowmetrického ukazatele k jeho normální hodnotě stanovené pro daný objem močení.

Rozsáhlé studie prokázaly závislost změn parametrů močení na věku. Normálně Qmax s věkem klesá přibližně o 2 ml/s na každých 10 let života. Pokud je normální ukazatel Qmax u mužů bez známek dysfunkce dolních močových cest v 50 letech v průměru 15 ml/s, pak v 83 letech je to již 6,3 ml/s. Taková dynamika urodynamických parametrů u mužů bez klinických příznaků adenomu prostaty je výsledkem stárnutí stěny močového měchýře.

V tomto ohledu se v současné době navrhují upravené nomogramy přizpůsobené pro každou věkovou skupinu pro srovnávací hodnocení uroflowgramů a výpočet uroflowmetrických indexů. V moderních modelech uroflowmetrů se tyto výpočty provádějí automaticky.

Stanovení množství reziduální moči má zásadní význam pro určení stadia onemocnění a indikace ke konzervativní nebo chirurgické léčbě. Doporučuje se provádět jej ultrazvukovou metodou ihned po močení. Je vhodné toto vyšetření kombinovat s ultrafialovou fluorescenční vyšetřením (UFM). Nedávno vyvinutá technika radioizotopové UFM poskytuje možnost simultánního neinvazivního stanovení počátečního objemu močového měchýře, rychlosti průtoku a objemu reziduální moči. Radionuklidová UFM se obvykle provádí 1-2 hodiny po renografii nebo nefroscintigrafii s hippuranem. Metoda je založena na grafickém záznamu množství radioaktivní sloučeniny, jak se hromadí v močovém měchýři po intravenózním podání, a rychlosti evakuace během močení. Na základě měření aktivity nad močovým měchýřem po močení se posuzuje množství reziduální moči.

Množství zbytkové moči u téhož pacienta se může lišit v závislosti na stupni naplnění močového měchýře. Při jeho přeplnění se zbytková moč může objevit i u pacientů, kteří ji dříve neměli, proto se při zjištění významného objemu zbytkové moči při prvním stanovení doporučuje vyšetření opakovat.

Další možnosti pro detekci skryté dekompenzace detruzoru poskytuje farmakouroflowmetrie se stanovením množství zbytkové moči po podání furosemidu. Pokud je při mírně vyjádřené infravezikální obstrukci na pozadí hypertrofie detruzoru v polyurické fázi pozorováno zvýšení Qmax při absenci zbytkové moči, pak při významném snížení rezervní kapacity dolních močových cest dochází k trvalému poklesu Qmax na pozadí znatelného zvýšení doby močení a zvýšení objemu zbytkové moči.

Standardizované studium stížností pacientů pomocí škály IPSS, digitální vyšetření prostaty. Ultrazvuková fluorescence (UFM) v kombinaci s transabdominálním a TRUS vyšetřením a echografické stanovení zbytkové moči jsou hlavními metodami objektivního dispenzárního sledování a hodnocení účinnosti léčby. Přítomnost a směr klinických projevů adenomu prostaty závisí na vztahu tří hlavních složek: zvětšení prostaty v důsledku hyperplazie, závažnosti symptomů a stupně infravezikální obstrukce.

Sektor C – pacienti se zvětšenou prostatou, příznaky dysfunkce dolních močových cest a IVO.

Sektor S - pacienti s asymptomatickým nebo minimálně symptomatickým průběhem onemocnění za přítomnosti hyperplazie prostaty a IVO.

Sektor P – pacienti s příznaky dysfunkce dolních močových cest a obstrukčními projevy bez známek adenomu prostaty. Do této skupiny mohou patřit pacienti se sklerózou hrdla močového měchýře, strikturou močové trubice, rakovinou prostaty nebo chronickou prostatitidou.

Sektor B - pacienti s příznaky adenomu prostaty při absenci nebo nevýznamném projevu obstrukce. Patří sem dvě skupiny pacientů: s primárně sníženou kontraktilitou detruzoru a případy adenomu prostaty v kombinaci s hyperreflexií močového měchýře. Jedná se o nejsložitější kategorii pacientů, vyžadující cílenou diferenciální diagnostiku.

Hlavní cíle prodloužené UDI u pacientů s příznaky dysfunkce dolních močových cest jsou:

• identifikace souvislosti mezi existující dysfunkcí dolních močových cest, zvětšením prostaty a obstrukcí:
• potvrzení obstrukce dolních močových cest, určení jejího stupně a lokalizace;
• posouzení kontraktility detruzoru;
• identifikace subklinické neuropatické vezikouretrální dysfunkce a jejího podílu na rozvoji prostatické uretální obstrukce;
• předvídání výsledků zvolené léčebné metody.

Při vyšetření pacientů s příznaky charakteristickými pro adenom prostaty lze identifikovat následující typy urodynamických poruch dolních močových cest:

• mechanická IVO způsobená růstem adenomu prostaty;
• dynamická (sympatická) obstrukce způsobená křečí hladkých svalových elementů krčku močového měchýře, prostaty a prostatické močové trubice;
• snížená kontraktilita detruzoru;
• nestabilita detruzoru (obstrukční nebo idiopatická);
• neurogenní hyperreflexie detruzoru:
• přecitlivělost prostaty nebo močového měchýře.

Zvláštní roli hrají urodynamické metody při vyšetřování pacientů s anamnézou klinických nebo subklinických projevů onemocnění CNS: diabetická polyneuropatie, cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, změny meziobratlových plotének atd. v kombinaci se zvětšením prostaty. Podrobná urodynamická studie u těchto pacientů nám umožňuje určit podíl stávajících neurogenních poruch na symptomech adenomu prostaty.

Cystomanometrie - stanovení intravezikálního tlaku v různých fázích plnění močového měchýře a během močení. Současné měření nitrobřišního tlaku umožňuje vyhnout se zkreslení výsledků studie v důsledku napětí břišních svalů, pohybu pacienta a dalších faktorů. V kombinaci se sfinkterovým EMG je metoda velmi užitečná u pacientů s podezřením na neurogenní poruchy močení. Důležitými parametry metody jsou cystometrická kapacita, první pocit nutkání na močení, poddajnost močového měchýře a schopnost potlačit aktivitu detruzoru během plnění.

Během fáze plnění nám cystomanometrická data umožňují vyhodnotit rezervoárovou funkci detruzoru močového měchýře a vztah mezi tlakem a objemem močového měchýře charakterizuje jeho elastické vlastnosti. Cystomanometrická křivka odráží fázi počátečního zvýšení intravezikálního tlaku, způsobeného schopností kontrakce, a následnou relativně stabilní fázi akomodace (adaptace) na rostoucí objem močového měchýře.

U zdravého člověka se první nutkání k močení objeví, když je močový měchýř naplněn na 100-150 ml a intravezikální tlak je 7-10 cm H2O. Prudké nutkání se objeví, když je močový měchýř naplněn na 250-350 ml a intravezikální tlak je 20-35 cm H2O. Tento typ reakce močového měchýře se nazývá normoreflexivní. Významné zvýšení intravezikálního tlaku a výskyt prudkého nutkání k močení s malým objemem moči (100-150 ml) odpovídá hyperreflexii detruzoru. Významné zvýšení intravezikálního tlaku (až na 10-15 cm H2O) při naplnění močového měchýře na 600-800 ml naznačuje hyporeflexii detruzoru.

Cystomanometrie během močení nám umožňuje posoudit průchodnost vezikoureterálního segmentu a kontraktilní schopnost detruzoru. Normálně je maximální intravezikální tlak během močení u mužů 45-50 cm H2O. Zvýšení intravezikálního tlaku během močení naznačuje přítomnost obstrukce vyprazdňování močového měchýře.

Pokles Qmax ve většině případů naznačuje zvýšení intrauretrálního odporu, ale může být spojen se snížením kontraktilní schopnosti detruzoru. Pokud analýza povinných a doporučených testů neposkytuje dostatečné podklady pro diagnózu obstrukce močového měchýře, pak je nutné, aby pacient, zejména při rozhodování o volbě invazivních metod léčby adenomu prostaty, podstoupil vyšetření tlak-průtok. Metoda spočívá v zaznamenávání intravezikálního tlaku během močení se současným měřením objemového průtoku moči během ultrafialového močového měchýře (UFM).

Studie tlak-průtok je jediný způsob, jak odlišit pacienty s nízkým Qmax v důsledku dysfunkce detruzoru od pacientů se skutečnou obstrukcí vývodu z močového měchýře. Nízké rychlosti průtoku moči s vysokým intravezikálním tlakem naznačují obstrukci vývodu z močového měchýře. Na druhou stranu kombinace nízkého intravezikálního tlaku s relativně vysokými hodnotami Qmax naznačuje neobstrukční močovou obstrukci.

Pacienti s hraničními poruchami jsou klinicky významní. Vyžadují dynamické pozorování a opakovaná vyšetření k identifikaci skutečné povahy převládajících urodynamických poruch. Pokud pacient s příznaky močové dysfunkce nemá známky IVO, pak tradiční chirurgické metody léčby pravděpodobně nebudou účinné.

Stav uzavíracího aparátu močového měchýře se posuzuje na základě výsledků stanovení profilu intrauretrálního tlaku. Měří se a zaznamenává odpor, který vyvíjí odcházející tekutina (nebo plyn) vnitřním a vnějším svěračem a prostatou. Tato metoda však nenašla široké uplatnění v primární diagnostice adenomu prostaty a používá se hlavně při vyšetřování pacientů s pooperační močovou inkontinencí.

Onemocnění, která vyžadují diferenciální diagnostiku adenomu prostaty

Nemoci s obstrukčními příznaky:

• striktura močové trubice;
• skleróza krčku močového měchýře;
• skleróza prostaty;
• zhoršená kontraktilita močového měchýře (neurogenní nebo jiné příčiny);
• rakovina prostaty.

Nemoci s iritativními příznaky:

• infekce močových cest;
• prostatitida;
• nestabilita detruzoru;
• rakovina močového měchýře (in situ);
• cizí těleso (kámen) v močovém měchýři:
• kameny v dolní třetině močovodu.

Jak je uvedeno výše, imperativní nutkání k močení a močová inkontinence se mohou vyskytovat i u neobstrukčních onemocnění a jsou spojeny s nestabilitou detruzorových kontrakcí. Poruchy močení u starších a senilních mužů spojené s nestabilitou detruzorových kontrakcí jsou pozorovány u cerebrální aterosklerózy, parkinsonismu, diskogenních onemocnění páteře, perniciózní anémie a zvláště často u diabetes mellitus. Tito pacienti obvykle pociťují oslabení proudu moči, která je vylučována v malých dávkách, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře a přítomnost zbytkové moči. Tyto příznaky jsou často interpretovány jako projevy prostatické obstrukce a pacienti podstupují chirurgickou léčbu. Nesprávně provedená operace v případech, kdy nestabilita detruzoru není důsledkem infravezikální obstrukce, stav pacienta významně zhoršuje.

Neurogenní detruzorová hyporeflexie (areflexie) je charakterizována obtížemi s močením, které mohou vést k chybné diagnóze adenomu prostaty. Vzniká při poruše vedení eferentních impulzů do močového měchýře ze segmentů SII-IV míchy, stejně jako při poruše aferentních drah z močového měchýře do odpovídajících segmentů míchy nebo při poškození supraspinálních drah vedení. Detruzorová areflexie může být důsledkem ischemické nebo traumatické myelopatie, roztroušené sklerózy, změn meziobratlových plotének, diabetické polyneuropatie. Diagnózu neurologického onemocnění, které způsobilo detruzorovou areflexii, lze stanovit na základě anamnézy, neurologických a urodynamických vyšetření. Poškození sakrálních segmentů míchy se diagnostikuje na základě snížení povrchové citlivosti v perineu a vymizení bulbokavernózního reflexu, který je způsoben krátkodobou kompresí žaludu penisu. V reakci na to dochází k rychlé kontrakci volního svěrače konečníku a kontrakci bulbokavernózního svalu, která je stanovena vizuálně. Absence bulbokavernózního reflexu naznačuje poškození reflexního oblouku na úrovni sakrálních segmentů míchy. Diagnóza detruzorové areflexie se potvrzuje pomocí UDI: „tlak-průtok“ nebo cystomanometrie v kombinaci s EMG zevního svěrače.

Metodicky správně organizované vyšetření pacientů umožňuje včasné odhalení většiny výše uvedených stavů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]