Rakovina prostaty (karcinom prostaty) - diagnóza

V současné době optimální diagnostický proces pro časnou a tedy i včasnou diagnózu rakoviny prostaty zahrnuje digitální rektální vyšetření, stanovení aktivity sérového PSA a jeho derivátů.

Ultrazvuk prostaty (transrektální, transabdominální) a transrektální multifokální biopsie prostaty. Přesné klinické stanovení stadia je nezbytné pro volbu optimální léčebné strategie u pacientů s rakovinou prostaty a pomáhá určit její pravděpodobný výsledek. Diagnostické metody, které pomáhají při studiu prevalence onemocnění. Digitální rektální vyšetření, stanovení hladin PSA a diferenciace nádoru, radiační diagnostika rakoviny prostaty a pánevní lymfadenektomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitální rektální vyšetření

Digitální rektální vyšetření je základní diagnostickou technikou pro vstupní vyšetření pacientů s adenomem prostaty. Jeho snadné použití je kombinováno s poměrně nízkou přesností stanovení stadia prevalence nádorového procesu. Digitální rektální vyšetření pomáhá identifikovat až 50,0 % nádorů s extrakapsulárním růstem. Asi polovina případů lokalizovaného karcinomu prostaty je podle digitálního rektálního vyšetření intraoperačně stagována do T3 a dokonce i T4, což snižuje hodnotu této techniky. Nicméně jednoduchost a nízké náklady činí digitální rektální vyšetření nepostradatelným jak v primární diagnostice, tak i v následném stagingu, zejména v kombinaci s jinými metodami. Sérový prostatický specifický antigen PSA je serinová proteáza produkovaná téměř výhradně epitelem prostaty. Maximální normální hodnota PSA je 4,0 ng/ml. Nedávné studie ukazují poměrně vysokou frekvenci detekce klinicky významných případů karcinomu prostaty (až 26,9 %) při nižších hodnotách PSA. V tomto ohledu většina zahraničních autorů doporučuje provést biopsii prostaty, když hladina PSA stoupne nad 2 ng/ml.

Hladina PSA obecně odráží prevalenci a přímo souvisí s patologickým stádiem a objemem nádoru. Mnoho výzkumníků zaznamenává jasnou korelaci mezi předoperačními hladinami PSA v séru a četností extrakapsulárního rozšíření. Bylo prokázáno, že u pacientů s hladinou PSA vyšší než 10,0 ng/ml existuje významné riziko extrakapsulárního rozšíření. U této kategorie pacientů je pravděpodobnost extraprostatického šíření nádoru přibližně 2krát vyšší ve srovnání s pacienty s hladinou PSA nižší než 10,0 ng/ml. Kromě toho má 20 % mužů s hladinou PSA vyšší než 20,0 ng/ml a 75 % s hladinou vyšší než 50 ng/ml léze regionálních pánevních lymfatických uzlin. Hladina PSA vyšší než 50 ng/ml je spojena s vysokým rizikem diseminovaného procesu a více než 100 ng/ml vždy naznačuje vzdálené metastázy.

Vzhledem k tomu, že hladina PSA závisí na řadě souběžných onemocnění žlázy (prostatitida, adenom) a stupni diferenciace nádoru, musí být hodnocena v kombinaci s dalšími ukazateli.

Pro zvýšení specificity této diagnostiky rakoviny prostaty (rakoviny prostaty) se navrhují různé parametry (deriváty) PSA, z nichž velký klinický význam mají: poměr volného a celkového PSA (f/t-PSA), úroveň ročního růstu PSA, hodnota hustoty PSA prostaty a přechodové zóny, věkové normy a období zdvojnásobení hladiny PSA. Největší klinický význam má stanovení koeficientu poměru volného a vázaného PSA (f/t-PSA). Pokud takový poměr nepřesahuje 7-10 %, mluvíme především o rakovině, zatímco když koeficient dosáhne 25 %, můžeme s jistotou hovořit o adenomu prostaty. Hustota PSA je poměr hladiny PSA v séru k objemu prostaty. Hodnoty vypočítané hodnoty přesahující 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾ naznačují rakovinu prostaty. Roční zvýšení hladiny PSA s následnými měřeními o více než 0,75 ng/ml také znamená maligní proces. Specifičnost tohoto indikátoru je však poměrně nízká kvůli použití testovacích systémů s různou prahovou citlivostí.

Využití nejnovějších poznatků molekulární biologie nám umožňuje objevovat a zavádět do klinické praxe nové nádorové markery, které mají vyšší senzitivitu a specificitu ve srovnání s PSA. Z možných alternativ lze vyzdvihnout stanovení hepsinu, NMP 48 a řadu dalších. Za jeden z nejslibnějších biomarkerů je považován PSA3 (DD3), který lze stanovit v moči po digitálním rektálním vyšetření prostaty. Citlivost a specificita této metody je 74 %, respektive 91 %, což má zvláštní význam ve skupině pacientů s PSA pod 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsie prostaty

Biopsie prostaty je důležitou a nezbytnou fází v procesu diagnostiky rakoviny prostaty. Nejenže umožňuje histologické ověření diagnózy, ale také umožňuje posoudit prevalenci nádoru a jeho velikost, stupeň diferenciace a charakter růstu. Tato data mají rozhodující vliv na určení klinického stadia onemocnění a prognózy konkrétního pacienta, jakož i na volbu léčebné metody.

V současnosti akceptovanou metodou je transrektální multifokální biopsie pod ultrazvukovou kontrolou pomocí speciální tenké automatické jehly. Dříve široce používaná aspirační biopsie, která umožňovala pouze potvrdit existenci nádoru, ale neposkytovala spolehlivé informace o histologické struktuře, se používá stále méně.

Se zavedením stanovení sérového PSA do klinické praxe se rozšířily indikace pro provedení biopsie.

Standardní indikace:

• zvýšení hladiny PSA nad věkovou normu: prahová hodnota je považována za 4 ng/ml, ale u pacientů mladších 50 let je tato hranice snížena na 2,5 ng/ml;
• bulka zjištěná v prostatě během digitálního rektálního vyšetření;
• hypoechogenní ložiska detekovaná pomocí TRUS;
• potřeba objasnit stadium onemocnění a určit metodu léčby potvrzeného karcinomu prostaty při absenci dostatečných údajů (po TUR, otevřené adenomektomii), jakož i během pozorování po radioterapii, pokud existuje podezření na relaps onemocnění.

Kontraindikace pro biopsii mohou zahrnovat výrazné hemoroidy, které ztěžují zavedení ultrazvukové sondy do konečníku, proktitidu, závažný celkový stav pacienta, exacerbaci infekčních onemocnění, horečku a užívání léků snižujících srážlivost krve.

Hlavním technickým principem je systematické provádění biopsie, tj. sloupce tkáně se odebírají nejen z podezřelých oblastí, ale rovnoměrně z celé periferní zóny. V současné době je stále standardem šestipolní (sextantní) bioptické schéma, při kterém se z periferní zóny každého laloku prostaty odebírají tři sloupce tkáně: z bazální, střední (mezi bází a vrcholem) a apikální části žlázy. Sloupce se získají půlením úhlu mezi vertikálou a přímkou procházející podél okraje prostaty v transverzální rovině skenování. Další sloupce se odebírají z hypoechogenních nebo hmatných ložisek.

V současné době je slibnější technika lateralizace injekcí. Sloupec se odebírá podél okraje kontury žlázy, čímž se zajišťuje maximální zastoupení tkáně periferní zóny ve sloupci. V posledních letech se stále více rozšířila schémata s 8, 10, 12 a více injekcemi, která potvrdila svou výhodnost, zejména při PSA nižším než 10 ng/ml a při objemu prostaty větším než 50 cm2 ^. Pro žlázu s objemem menším než 50 cm2 ^byla navržena technika vějířové biopsie, při které se všech šest injekcí provádí v jedné rovině procházející vrcholem žlázy, což zajišťuje úplnější zachycení tkáně periferní zóny.

Biopsie ze semenných váčků se odebírá, pokud jsou hladiny PSA nad 20 ng/ml, nádor je lokalizován v bazálních částech žlázy a existují ultrazvukové známky invaze.

Při hodnocení získaného bioptického materiálu je nutné zohlednit nejen přítomnost adenokarcinomu prostaty, ale také rozsah postižení (jeden nebo oba laloky žlázy, počet sloupců s nádorem a jeho lokalizaci v rámci laloku, frekvenci detekce nádorové tkáně nebo její rozsah v každém sloupci), stupeň diferenciace nádoru dle Gleasonovy škály, postižení žlázové kapsuly, vaskulární a perineurální invazi (jako nepříznivý prognostický znak), a také prostatickou intraepiteliální neoplazii, zejména vysokého stupně, která je považována za prekancerózní stav.

Vzhledem k tomu, že absence rakovinných buněk ve vzorcích tkáně odebraných během biopsie nezaručuje absenci maligního nádoru, přirozeně vyvstává otázka potřeby opakované biopsie. Indikace pro opakovanou biopsii:

• vysoce závažná intraepiteliální neoplazie prostaty zjištěná během úvodní biopsie;
• tendence ke zvýšení množství PSA u pacienta s primárně negativní biopsií, roční nárůst PSA přesahující 0,75 ng/ml;
• detekce dříve nedetekovatelných palpačních a/nebo ultrazvukových změn u pacienta s primárně negativní biopsií;
• podezření na neradikální povahu radioterapie během pozorování pacienta;
• nedostatek dostatečných informací o nádoru po počáteční aspirační biopsii.

Technika opakované transrektální multifokální biopsie prostaty se liší od primární biopsie nutností odebírat tkáňové sloupce nejen z periferní zóny žlázy, ale také z přechodové zóny, protože pravděpodobnost detekce rakoviny zde při primárně negativní biopsii z periferní zóny se výrazně zvyšuje. Počet biopsií během opakovaného zákroku se tak zvyšuje ve srovnání s první biopsií. Opakovaný zákrok se provádí 3–6 měsíců po první.

Nejčastějšími komplikacemi transrektální biopsie prostaty jsou makrohematurie, hemospermie, krvácení z konečníku, vegetativně-cévní reakce, horečka, akutní retence moči, poškození močového měchýře a močové trubice. Existuje také riziko vzniku abscesu prostaty, epididymitidy. Šíření nádorových buněk podél jehly do tkáně prostaty nemá dosud prokázaný klinický význam, stejně jako možná hematogenní diseminace nádoru v důsledku biopsie.

Stupeň diferenciace rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

Stupeň diferenciace adenokarcinomu také ovlivňuje frekvenci extrakapsulárního rozšíření. Pravděpodobnost detekce extrakapsulárního rozšíření v chirurgickém materiálu s Gleasonovým součtem menším než 7 je 3,7–16,0 % a se součtem 7 a více 32–56 %. Přesnost predikce extraprostatického rozšíření nádoru na základě hladiny PSA a Gleasonova součtu (zejména u pacientů s PSA nad 10 ng/ml a Gleasonovým součtem vyšším než 7) významně převyšuje výsledky MRI a je 89,7 %, respektive 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Radiační diagnostika rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

TRUS, CT a MRI se používají v diagnostice a předoperačním stanovení stadia rakoviny prostaty ke třem účelům: stanovení stupně lokálního šíření procesu (hypoechogenní ložiska, extrakapsulární rozšíření a invaze do semenných váčků), stavu regionálních lymfatických uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Mnoho studií neprokázalo žádný rozdíl v přesnosti stanovení stupně lokálního šíření rakoviny prostaty mezi MRI a TRUS. Bylo prokázáno, že citlivost TRUS při studiu přítomnosti a lokalizace extrakapsulárního rozšíření je pouze 66,0 % a specificita v diagnostice rakoviny prostaty je 46,0 %.

Zavedení magnetické rezonance s endorektální cívkou do klinické praxe zvýšilo senzitivitu a specificitu metody v diagnostice extrakapsulárního rozšíření. Kritéria výběru pro tyto skupiny:

• více než 50,0 % pozitivních sloupců získaných při biopsii prostaty s hladinou PSA nižší než 4 ng/ml a Gleasonovým skóre 7:
• Hladina PSA 4-10 ng/ml s Gleasonovým skóre 5-7:
• Hladina PSA 10-20 ng/ml s Gleasonovým skóre 2-7

Relativně nízká účinnost radiačních metod v diagnostice postižení regionálních lymfatických uzlin omezuje jejich použití. Většina autorů považuje za vhodné provést CT a MRI k určení postižení regionálních lymfatických uzlin u pacientů s ložiskovými změnami při digitálním rektálním vyšetření ve formě uzlin „chrupavčité denzity“ (vysoká pravděpodobnost extrakapsulárního rozšíření) a nepříznivými výsledky biopsie prostaty (Gleasonův součet nad 7, perineurální invaze).

Přítomnost a prevalence kostních metastáz jasně odráží prognózu a jejich včasná detekce varuje lékaře před možnými komplikacemi. Nejcitlivější metodou pro detekci kostních metastáz je scintigrafie. Co se týče citlivosti, překonává fyzikální vyšetření, stanovení aktivity alkalické fosfatázy v krevním séru (v 70 % případů jsou kostní metastázy doprovázeny zvýšením aktivity kostní izoformy alkalické fosfatázy) a rentgenové vyšetření. Pravděpodobnost detekce kostních metastáz s nízkou hladinou PSA je nízká a při absenci obtíží s PSA nižším než 20 ng/ml, vysoce a středně diferencovanými nádory se lze scintigrafii vyhnout. Zároveň u nízko diferencovaných nádorů a invaze kapsuly je osteoscintigrafie indikována bez ohledu na hladinu PSA.

Pánevní lymfadenektomie

Pánevní lymfadenektomie (otevřená nebo laparoskopická) je „zlatým standardem“ pro stanovení rozsahu nádorového procesu v regionálních lymfatických uzlinách vzhledem k nízké citlivosti a specificitě klinických a radiologických metod. Podle nomogramů (Partinova tabulka) je tedy pravděpodobnost postižení regionálních lymfatických uzlin s Gleasonovým součtem 8-10 8-34 %, zatímco histologické vyšetření uzlin odstraněných během disekce lymfatických uzlin u této skupiny pacientek prokázalo přítomnost nádorového procesu u 55-87 %. Disekce lymfatických uzlin se často provádí před různými metodami léčby pacientů s rakovinou prostaty (retropubická, perineální prostatektomie, radioterapie). Kritéria pro provedení pánevní laparoskopické lymfadenektomie před konečnou možností léčby dosud nebyla definitivně stanovena. Nejčastěji se provádí u pacientů s Gleasonovým součtem více než 8, vysokou pravděpodobností extrakapsulárního rozšíření dle digitálního rektálního vyšetření, PSA více než 20 ng/ml nebo přítomností zvětšených lymfatických uzlin dle radiologické diagnostiky rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

Je třeba poznamenat, že prediktivní hodnota výše uvedených ukazatelů se zvyšuje s jejich celkovým hodnocením. Významný přínos v této oblasti představili AV Partin a kol., kteří po analýze výsledků provedení RP u několika tisíc pacientů vytvořili nomogramy (Partinovy tabulky), které umožňují predikci pravděpodobnosti lokalizovaného karcinomu prostaty, extrakapsulárního rozšíření, lézí lymfatických uzlin a semenných váčků u pacientů. Tyto tabulky byly vyvinuty na základě srovnání předoperačních hodnot PSA, Gleasonova součtu, dat biopsie prostaty a patomorfologických závěrů makropreparace po operaci.