Příznaky adenomu prostaty

V klinice adenomu prostaty (prostaty) se rozlišují symptomy spojené s patofyziologickými změnami v dolních močových cestách, symptomy způsobené sekundárními změnami v ledvinách, horních močových cestách a také s přítomností komplikací adenomu prostaty (prostaty). Dysfunkce močového měchýře a močové trubice je hlavním faktorem určujícím klinické příznaky adenomu prostaty (prostaty).

Nejcharakterističtějšími příznaky adenomu prostaty (předstaty) jsou poruchy močení, které vznikají v důsledku komplexní interakce mezi prostatou a močovým měchýřem. Tyto příznaky se vyskytují u 15 % mužů ve věku 40–49 let a u 50 % mužů ve věku 60–69 let.

Infravezikální obstrukce u adenomu prostaty je způsobena dvěma složkami: statickou (v důsledku mechanické komprese močové trubice hyperplastickou tkání prostaty - komprese) a dynamickou (v důsledku hyperaktivity alfa-adrenergních receptorů hrdla močového měchýře, prostatické části močové trubice a prostaty - struktura). V tomto ohledu lze příznaky adenomu prostaty (prostaty) rozdělit do dvou skupin: obstrukční, spojené s progresivní obstrukcí odtoku moči v důsledku hyperplazie prostaty, a iritativní (tj. příznaky podráždění), určené stupněm funkčních poruch neuromuskulárního aparátu močového měchýře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Obstrukční příznaky adenomu prostaty (předstaty)

• počáteční retence moči,
• slabý proud moči,
• pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře,
• potřeba napínat břišní svaly při močení,
• přerušované močení a kapání moči na konci močení

Tyto příznaky adenomu prostaty se projevují při vyprazdňování močového měchýře; mohou být způsobeny nejen infravezikální obstrukcí, ale také možným snížením kontraktilní schopnosti detruzoru.

Dráždivé příznaky adenomu prostaty (předstaty)

Iritativní příznaky adenomu prostaty (předstaty) jsou spojeny s nestabilitou močového měchýře a objevují se ve fázi hromadění a přítomnosti moči v něm:

• denní a noční polakisurie,
• imperativní nutkání a močová inkontinence v důsledku mimovolních kontrakcí detruzoru během jeho sekundární hyperaktivity v reakci na obstrukci.

Detruzorový reflex se objevuje, když je naplněna malá část objemu močového měchýře (50-200 ml) a není potlačena volní námahou. První nutkání k močení, které se shoduje se stahováním detruzoru, zaznamenávají pacienti již při minimálním objemu moči v močovém měchýři. Po něm se okamžitě objevují opakovaná imperativní nutkání způsobená nekontrolovanými stahy detruzoru a pozoruje se slabý proud moči.

Nestabilita detruzoru je pozorována přibližně u 70 % mužů s adenomem prostaty a obstrukčními příznaky a byla zaznamenána korelace mezi dysfunkcí detruzoru a závažností obstrukce odtoku moči. Zachování normální funkce detruzoru bylo pozorováno pouze u 32 % pacientů s adenomem prostaty a obstrukčními příznaky, zatímco jeho nestabilita byla zaznamenána u 68 %. U 83 % pacientů stěžujících si na časté močení byla funkční kapacita močového měchýře menší než 200 ml.

Jedním z hlavních příznaků adenomu prostaty je noční polakisurie (nykturie), a to 3krát nebo vícekrát, která komplikuje život pacientům. Současně může být zvýšení frekvence nočního močení a objemu vylučované moči (nykturie) způsobeno funkčním stavem ledvin. Změny ledvin související s věkem se vyznačují oslabením funkce tubulárního aparátu a clearance volné vody se výrazně snižuje více než glomerulární filtrace. Jednou z příčin nykturie u starších mužů je oslabení koncentrační schopnosti ledvin. Další příčinou nykturie u starších a starších osob může být porušení biologického rytmu vylučování moči během dne i noci.

Při normální funkci mechanismu uzavírání močového měchýře dochází ke kontrakci detruzoru při širokém otevření hrdla močového měchýře. Změny v proudu moči nastávají při mimovolní nestabilní kontrakci hladkých svalů, které otevírají vnitřní otvor močové trubice, a také při dyssynergii detruzoru a cervikálního svěrače.

Mechanismus instability detruzoru u pacientů s adenomem prostaty je zřejmě způsoben změnou jeho aktivity ve vztahu k adrenergním vlivům na pozadí oslabení kontraktilních vlastností v důsledku hypertrofie. Přetažení močového měchýře, zejména v oblasti trojúhelníku močového měchýře, a růst hyperplastické tkáně prostaty vedou k lokálnímu zvýšení citlivosti alfa-adrenergních receptorů, které patří do sympatického nervového systému.

Hyperplastické uzliny způsobují poruchy krevního oběhu v krčku močového měchýře a zadní močové trubici, což spolu se snížením prahu dráždivosti detruzoru a krčku močového měchýře a nesoučasnou aktivací mechanismů zajišťujících močení vede k dysfunkci detruzoru, projevující se iritačními příznaky adenomu prostaty. Kromě toho hraje v patogenezi poruch močení významnou roli těžká hypoxie detruzoru na pozadí jeho ultrastrukturálních změn. Příčina nestability detruzoru při infravezikální obstrukci je připisována typickým příkladům postsynaptické denervační hypersenzitivity. Byl prokázán pokles počtu cholinergních receptorů při nestabilitě detruzoru.

Nestabilita detruzoru je často pozorována u pacientů s adenomem prostaty bez známek infravezikální obstrukce, a to jak s neurologickými poruchami, tak bez nich. Hyperreflexie detruzoru může být důsledkem některých neurologických onemocnění doprovázených poruchou inervace detruzoru na supraspinální úrovni ( roztroušená skleróza, parkinsonismus, cévní mozková příhoda). Mechanismus hyperreflexie detruzoru u organických onemocnění centrálního nervového systému je založen na snížení inhibičního účinku kortikální a hypotalamické kůry na spinální centra regulující močení. V tomto procesu mohou hrát roli hemodynamické změny v kůře a subkortikálních strukturách mozku související s věkem.

Výrazný stupeň infravezikální obstrukce u pacientů s adenomem prostaty na pozadí dekompenzace detruzoru, snížené citlivosti stěny močového měchýře a zhoršeného přenosu neuromuskulárních impulsů může vést k rozvoji hyporeflexie a areflexie detruzoru. Hyporeflexie detruzoru je charakterizována prudkým útlumem nebo absencí známek kontrakcí močového měchýře. Může být důsledkem zhoršené segmentální inervace detruzoru v důsledku traumatu, nádoru nebo léze míšního kužele, diabetické myelopatie.

Včasné stanovení povahy urodynamických poruch a v první řadě instability detruzoru u pacientů s adenomem prostaty má velký praktický význam, protože nezohlednění tohoto faktoru významně zhoršuje funkční výsledky chirurgické léčby adenomu prostaty. Asi 25–30 % pacientů odeslaných k chirurgické léčbě podle výsledků komplexního vyšetření nesplňuje urodynamická kritéria infravezikální obstrukce a až 30 % pacientů se sníženou kontraktilitou detruzoru bez známek obstrukce chirurgickou léčbu nevyžaduje. Nestabilita detruzoru mizí u 60 % pacientů s adenomem prostaty po chirurgickém odstranění překážky odtoku moči.

Zároveň 15–20 % pacientů s adenomem prostaty po operaci pociťuje iritační příznaky: časté močení, nykturie, imperativní nutkání k močení a močovou inkontinenci. V první řadě se jedná o případy, kdy neexistuje korelace mezi závažností iritačních příznaků a infravezikální obstrukcí. V tomto ohledu je u všech pacientů s klinickými příznaky nestability detruzoru indikováno komplexní vyšetření urodynamiky dolních močových cest, aby se identifikovala její příčina a stanovil vztah k obstrukci ve vezikoureterálním segmentu.

Diagnostická hodnota symptomů charakteristických pro adenom prostaty je tedy relativní, jelikož symptomy adenomu prostaty ne vždy naznačují přítomnost zvětšené prostaty nebo infravezikální obstrukce. Většina těchto symptomů je přítomna i u starších žen.