Adenom prostaty - Chirurgie

Mezi různými metodami, které jsou v současnosti nabízeny k léčbě adenomu prostaty (předstaty), zůstává operace „otevřená adenomektomie“ nejradikálnější metodou léčby tohoto onemocnění.

Rychlý rozvoj konzervativních léčebných metod adenomu prostaty vedl k revizi indikací pro chirurgickou léčbu. V současné době je chirurgický zákrok považován za absolutně indikovaný pouze při přítomnosti komplikací onemocnění. Podle doporučení 3. zasedání Mezinárodního koordinačního výboru pro problém adenomu prostaty (1995) byly stanoveny absolutní indikace pro chirurgickou léčbu:

• retence moči (neschopnost močit po alespoň jedné katetrizaci):
• opakující se masivní hematurie spojená s adenomem prostaty;
• selhání ledvin způsobené adenomem prostaty;
• kameny v močovém měchýři;
• opakující se infekce močových cest způsobené adenomem prostaty;
• velký divertikl močového měchýře.

Operace je navíc indikována pacientům, jejichž prognóza průběhu adenomu prostaty (prostaty) neumožňuje očekávat dostatečný klinický účinek konzervativních metod (přítomnost zvětšeného středního laloku prostaty, těžká infravezikální obstrukce, velké množství zbytkové moči) nebo pokud již prováděná medikamentózní léčba nedává potřebný výsledek. V jiných případech může být jako první fáze doporučena konzervativní léčba.

Operace adenomu prostaty (předstaty) může být provedena z naléhavých indikací nebo plánovaně. Naléhavá adenomektomie znamená její provedení mimo plánovanou práci z naléhavých indikací. Naléhavá adenomektomie je naléhavá, kdy musí být provedena do 24 hodin od okamžiku akutního nástupu onemocnění (komplikace), a urgentní, kdy musí být provedena nejpozději do 72 hodin od okamžiku přijetí pacienta na urologické oddělení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operace "nouzová adenomektomie"

Operace „nouzová adenomektomie“ je indikována:

• v případě život ohrožujícího krvácení;
• v případě akutní retence moči a celkového uspokojivého stavu pacienta.

Akutní retence moči zřídkakdy sama odezní. Ve většině případů je katetrizace močového měchýře nezbytným opatřením.

Nouzová adenomektomie je kontraindikována v případě akutního zánětlivého procesu v močovém systému, souběžných onemocnění ve stádiu dekompenzace (hypertenze III. stádia, chronická ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus atd.) a chronického selhání ledvin v terminálním stádiu.

Povaha a účel předoperační přípravy určují ty odchylky ve zdravotním stavu pacienta, které je třeba eliminovat, aby se snížilo riziko komplikací a závažnost pooperačního období. V případě změn v kardiovaskulárním a dýchacím systému se podává vhodná farmakoterapie. Velká pozornost se věnuje léčbě souběžných infekcí ledvin a močových cest. Za tímto účelem se pacientům předepisují uroantiseptika a širokospektrální antibiotika podle citlivosti močové mikroflóry, přičemž se upřednostňují nejméně nefrotoxické léky. Vyšetřuje se stav krevního srážlivosti a předepisuje se vhodná léčba k prevenci pooperačních komplikací. V případě diabetu mellitus se podává antidiabetická terapie a v případě potřeby se pacienti převádějí na inzulínové injekce. V případě souběžné chronické prostatitidy je důležité před operací podstoupit vhodnou léčebnou kúru.

Podrobný popis technik různých metod chirurgické léčby adenomu prostaty je uveden ve speciálních monografiích a manuálech o chirurgické urologii, proto se v této příručce budeme zabývat pouze obecnými a základními ustanoveními.

V závislosti na přístupu k prostatě se rozlišuje transvezikální, retropubická a transuretrální adenomektomie.

Transuretrální endourologická léčba adenomu prostaty

V posledním desetiletí se do klinické praxe stále častěji zavádí TUR adenomu prostaty. Použití transuretrální chirurgie významně rozšířilo indikace k chirurgické léčbě pacientů s adenomem prostaty a souběžnými interkurentními onemocněními, kteří byli donedávna odsouzeni k celoživotní derivaci moči cystostomií. Zlepšení endoskopického vybavení a nashromážděné zkušenosti rozšířily možnosti TUR a umožnily použití této metody u pacientů s velkým adenomem prostaty (více než 60 cm ² ), stejně jako v případě retrotrigonálního růstu, který byl dříve kontraindikací této operace. TUR prostaty lze provádět jak plánovaně, tak z nouzových indikací (při akutní retenci moči).

Mezi různými metodami léčby adenomu prostaty zaujímá TUR v současnosti přední místo, což je nepochybně dáno její nízkou traumatičností a vysokou účinností. Tato metoda chirurgické léčby má oproti otevřené operaci řadu výhod.

• Žádné poranění měkkých tkání při přístupu k prostatě.
• Přísně kontrolovaná hemostáza během operace.
• Kratší rehabilitace pacientů v pooperačním období.
• Možnost chirurgické léčby u jedinců s interkurentními onemocněními.

K provedení TUR je nutná určitá instrumentální a technická podpora.

V časném pooperačním období TURP se může krvácení vyvinout také v důsledku lokální fibrinolýzy v tkáni prostaty nebo systémové intravaskulární koagulace krve.

Pozdní krvácení (7.-8., 13.-14., 21. den) je nejčastěji spojeno s odchodem pooperačního strupu. Obvykle má intermitentní průběh a ve většině případů jej lze zastavit konzervativně (hemostatická terapie, zavedení uretrálního katétru s napětím). Pokud krvácení neustane do 24 hodin, je indikován opakovaný endoskopický zákrok zaměřený na koagulaci krvácejících cév. V patogenezi pozdního krvácení hraje důležitou roli přítomnost chronické infekce v prostatě, stejně jako hnisavě-zánětlivé komplikace, které vznikají v bezprostředním pooperačním období a přispívají k inhibici procesů hojení povrchu rány a časnému odchodu strupu. Vzhledem k tomu všichni pacienti s anamnézou chronické infekce dolních močových cest potřebují předoperační přípravu ve formě antibakteriální terapie s přihlédnutím k etiologii.

Jednou ze závažných pooperačních komplikací TUR prostaty je rozvoj intoxikace organismu vodou (TUR syndrom), jehož frekvence se pohybuje od 0,5 do 2 %. V patogenezi TUR syndromu hraje hlavní roli vstup velkého množství irigační tekutiny do krevního oběhu během endoskopické operace přes zkřížené žilní cévy různých kalibrů při použití hypoosmolárních roztoků k irigaci močového měchýře během operace. Čím delší je operace, tím větší je množství nasáté tekutiny a čím větší je průměr žilních kmenů, tím více tekutiny může proniknout do žilních kolektorů, což určuje stupeň intoxikace organismu vodou. V důsledku toho nezjištěné poškození žilního sinu během operace zvyšuje pravděpodobnost této komplikace. TUR syndrom se projevuje řadou symptomů, které se objevují v časném pooperačním období (během prvního dne). Patří mezi ně bradykardie, snížený krevní tlak, změny biochemických parametrů a elektrolytového složení krve (hyponatrémie, hypokalémie) na pozadí hypervolémie. Ve vývoji TUR syndromu lze rozlišit několik stádií. Za počáteční projevy, které by měly urologa upozornit již během operace, se považuje zvýšení krevního tlaku a výskyt zimnice. Pokud nejsou přijata nezbytná opatření k nápravě tohoto stavu, dochází v budoucnu k jeho prudkému zhoršení: pokles krevního tlaku, masivní hemolýza červených krvinek, rozvoj oligoanurie, celková úzkost, cyanóza, dušnost, bolest na hrudi a křeče. Při absenci účinku léčby akutního selhání ledvin a jater a hrubých elektrolytových poruch pacient umírá.

Pokud se objeví TUR syndrom, je nutné provést nouzová konzervativní opatření zaměřená na normalizaci rovnováhy vody a elektrolytů a stabilizaci hemodynamiky. Pro prevenci TUR syndromu je nutné:

• používejte pouze izotonické promývací roztoky;
• snažit se zkrátit dobu operace zlepšením viditelnosti (použití vysoce kvalitního optického vybavení, video-TUR). zlepšením dovedností urologa;
• striktně dodržujte zásady provádění TURP.

Kromě toho se pro prevenci zvýšeného intravezikálního tlaku doporučuje používat resektoskopy s neustálou irigací tekutiny, speciální mechanické ventily, systémy aktivní aspirace atd.

Mezi zánětlivými komplikacemi, které se vyskytují po TUR prostaty, zaujímají významné místo akutní zánětlivá onemocnění dolních močových cest a šourku (uretritida, funikulitida, epididymorchitida, prostatovesikulitida, cystitida), jejichž příčina je nejčastěji spojena s exacerbací chronického infekčního procesu na pozadí zavedení uretrálního katétru.

Je také nutné se zaměřit na další komplikace TUR prostaty, z nichž v neposlední řadě jsou iatrogenní poranění močových cest. Jedná se o poranění močového měchýře (perforace stěny, poškození Lietova trojúhelníku), poškození ústí močovodů, ke kterému často dochází při resekci výrazných intravezikálních laloků hyperplastické prostaty, poškození močové trubice a prostaty, které může způsobit strikturu močové trubice, narušení integrity zevního svěrače močové trubice vedoucí k močové inkontinenci, poškození semenného tuberkulu. Nejčastěji se vyskytují ve fázi zvládnutí techniky TUR v důsledku nedodržení techniky provedení operace, proto je zřejmé, že je nutné striktně dodržovat všechna pravidla transuretrální intervence a mít určité zkušenosti, které urologovi umožňují těmto komplikacím vyhnout se.

Mezi pozdními komplikacemi TUR prostaty je třeba zmínit strikturu močové trubice a sklerózu hrdla močového měchýře. Striktura močové trubice se nejčastěji vyskytuje v předních částech a je spojena se třemi hlavními faktory: traumatem sliznice při zavedení endoskopu močovou trubicí, zánětlivými změnami v močové trubici a chemickým poškozením močové trubice, ke kterému došlo na pozadí zavedení močového katétru. Skleróza hrdla močového měchýře po TUR prostaty je méně častá než po otevřené adenomektomii, ale její incidence je relativně vysoká (8–15 %). Nejčastěji se tato komplikace vyskytuje u pacientů po TUR malých adenomů v kombinaci s chronickou bakteriální prostatitidou.

Stejně jako u jiných chirurgických zákroků na prostatě existuje i při TUR riziko retrográdní ejakulace, jejíž frekvence se pohybuje v 75 až 93 % případů, což je třeba vzít v úvahu při určování chirurgické taktiky u pacientů se zachovanou sexuální funkcí.

Transuretrální elektrovaporizace prostaty

Spolu s TUR se v poslední době stále častěji zavádí nová metoda léčby adenomu prostaty - elektrovaporizace (nebo elektroevaporace) prostaty. Tato metoda je založena na technice TUR s využitím standardní endoskopické soupravy. Rozdíl spočívá v použití nové válečkové elektrody (vaporrod neboli roller), která je k dispozici v několika modifikacích, jež se liší směrem distribuce energie. Na rozdíl od TUR dochází u elektrovaporizace v oblasti kontaktu válečkové elektrody s tkání prostaty k odpařování tkáně se současným sušením a koagulací. Analogicky s TUR lze tuto operaci nazvat transuretrální elektroevaporací prostaty.

Síla proudu použitá při elektrovaporizaci je o 25–50 % větší než u standardní TUR. Zároveň je hloubka koagulace při transuretrální elektrovaporizaci přibližně 10krát větší než u TUR, což významně snižuje krvácení tkání během operace. To odlišuje tuto léčebnou metodu od TUR, která je během operace doprovázena krvácením různé intenzity.

Vzhledem k tomu, že technika transuretrální elektroevaporační operace nezahrnuje odběr materiálu pro histologické vyšetření k vyloučení latentního karcinomu prostaty, měli by všichni pacienti podstoupit krevní test na obsah PSA. V případě jeho zvýšení před operací je indikována předběžná tenkojehlová multifokální biopsie prostaty.

Indikace pro transuretrální elektroevaporaci jsou stejné jako pro TUR. Nejčastěji se používá epidurální anestezie k zajištění dostatečné úlevy od bolesti během transuretrální elektroevaporace. Po operaci se na 1-2 dny zavádí uretrální katétr.

Výsledky použití transuretrální elektroevaporace prokázaly její účinnost u malých a středně velkých prostat, což nám umožňuje považovat tuto metodu léčby za nezávislou pro tuto kategorii pacientů.

Elektroincize adenomu prostaty

Spolu s transuretrální elektroresekcí a elektrovaporizací našla v poslední době široké uplatnění další metoda elektrochirurgické léčby - elektroincize prostaty. Metodu navrhl E. Beer v roce 1930, ale široce se používala až v 70. letech 20. století, kdy se začala poměrně hojně používat místo TUR u pacientů s adenomem prostaty a sklerózou hrdla močového měchýře. Na rozdíl od TUR, která zahrnuje elektrochirurgické odstraňování tkání v kruhu pomocí řezné smyčky, se při incizi neodstraňují tkáně prostaty a hrdla močového měchýře, ale provádí se podélná disekce. Incize prostaty tedy zjevně vyžaduje biopsii prostaty v předoperačním období, pokud existuje podezření na maligní proces.

Indikace pro disekci prostaty:

• mladý věk pacienta se zachovanou sexuální funkcí;
• malý objem prostaty (hmotnost žlázy by neměla překročit 20-30 g);
• vzdálenost od semenného tuberkulu k hrdlu močového měchýře není větší než 3,5-4,0 cm:
• převážně intravezikální růst adenomu;
• absence maligních lézí prostaty.

Elektroincize se provádí v 5, 7 a 12 hodin na konvenčním hodinovém ciferníku kopíkovitou elektrodou. Řez se provádí celou tloušťkou hyperplastické tkáně až k chirurgickému pouzdru z bodu umístěného 1,5 cm distálně od ústí močovodu. Na konci operace se koagulují krvácející cévy a močový měchýř se drenuje uretrálním katétrem po dobu 24 hodin.

Výhodou této techniky oproti jiným, kdy se prostata preparuje ve 4., 6. a 3., 8. a 9. hodině na konvenčním ciferníku, je, že řez se provádí podél přirozených interlobulárních hranic prostaty, což je spojeno s menším traumatem tkáně a rizikem krvácení. Konečná volba mezi disekcí a resekcí však může být učiněna pouze pomocí uretrocystoskopie, která umožňuje jasné určení velikosti prostaty a tvaru jejího zvětšení.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenom prostaty - operace: metody laserové chirurgie

Historie laserů v urologii sahá přes 30 let. Základem pro použití laserových technologií v léčbě adenomu prostaty byla snaha zlepšit výsledky TUR snížením počtu komplikací, především hemoragických. Laserová energie se využívá ke koagulaci, disekci a odpařování tkáně. Až 60–70 % laserové energie je absorbováno a 30–40 % je odraženo tkáněmi. Absorpce laserového záření, účinky na tkáně, které způsobuje, a hloubka poškození jsou určeny vlnovou délkou a výkonem. Dosažený tepelný efekt závisí také na typu exponovaných tkání, jejich kombinaci a vaskularizaci.

Je třeba mít na paměti, že vysoce výkonné záření zaostřené v malém objemu, a to i s relativně krátkou dobou aplikace, může rychle vést k karbonizaci tkáně, což znemožní další léčbu. Na druhou stranu nižší hustota energie s delší dobou expozice zajišťuje hlubokou koagulaci.

Koagulace a odpařování jsou základní techniky laserové chirurgie adenomu prostaty. Léčba může být provedena kontaktními i bezkontaktními metodami.

• Laserová vaporizace prostaty.
  • Bezkontaktní (boční palba).
  • Kontakt.
• Laserová koagulace prostaty.
  • Bezkontaktní (boční palba).
  • Kontakt.
  • Intersticiální.

Používá se také kombinovaná metoda, která zahrnuje současné použití těchto technik. Samostatnou metodou je intersticiální laserová koagulace prostaty.

Pro dálkovou (bezkontaktní) endoskopickou laserovou koagulaci se používají optická vlákna jako Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) se speciálními hroty, které směřují laserový paprsek pod úhlem k podélné ose vlákna. V tomto případě se úhel dopadu v různých provedeních pohybuje od 35° do 105°. V zahraniční literatuře se metoda nazývá vizuální (endoskopická) laserová ablace prostaty (VLAP nebo ELAP). Bezkontaktní metoda se od kontaktní liší nižší koncentrací energie, protože odstranění hrotu vlákna z povrchu tkáně zvyšuje rozptyl laserového paprsku a snižuje hustotu energie.

Transuretrální kontaktní laserová vaporizace prostaty pod endoskopickou kontrolou se provádí přímým kontaktem hrotu vlákna s tkání. V tomto případě se díky vytvoření vysoké hustoty energie v místě kontaktu vlákna s tkání dosáhne vysoké teploty, což vede k efektu odpařování. Pro kontaktní vaporizaci se používají vlákna se speciálními safírovými hroty nebo světlovody s laterálním směrem paprsku, jejichž hrot je chráněn speciální křemennou čepičkou: STL, Ultraline, Prolase-I.

Výhodou metody je možnost jednostupňového odstranění hyperplastické tkáně pod vizuální kontrolou. Tento postup je však energeticky náročnější a je delší než bezkontaktní metoda. Energetické náklady na adenom o hmotnosti 20-40 g se tedy pohybují od 32 do 59,5 kJ a při hmotnosti nad 40 g mohou dosáhnout 62-225 kJ s dobou trvání procedury 20 až 110 minut. Obvykle se používá výkon 60-80 W.

Výskyt intra- a pooperačního krvácení, močové inkontinence, sexuální dysfunkce a striktur močové trubice je při kontaktní vaporizaci výrazně nižší než u TUR. Jednou z nejčastějších komplikací této metody je prodloužená pooperační retence moči, která se vyskytuje u 5–8 % pacientů.

Kombinovaná technika zahrnuje kombinaci kontaktních a bezkontaktních metod. Operace je rozdělena do 2 fází. Nejprve se prostata preparuje kontaktní metodou v 5., 7. a 12. hodině na konvenčním ciferníku a poté se hyperplastická tkáň koaguluje v 2., 6. a 10. hodině. Metoda dává dobré výsledky s malým počtem komplikací.

V poslední době se objevily zprávy o nové endoskopické metodě resekce adenomu prostaty pomocí holmiového laseru. Technika operace se výrazně liší od výše popsané. Holmiový laser poskytuje lepší odpařovací efekt s menší (až 2 mm) hloubkou koagulace, což umožňuje jeho úspěšné použití k disekci tkáně. Metoda zahrnuje resekci středního a bočního laloku prostaty podél periferie, následovanou disekcí v příčném směru a odstraněním. Tuto techniku je stále třeba dále studovat.

Nejméně invazivní metodou laserové terapie adenomu prostaty je intersticiální laserová koagulace prostaty, při které se transuretrálně pod endoskopickou kontrolou nebo transperitoneálně pod ultrazvukovým naváděním zavádí přímo do tkáně prostaty světlovod (5 CH). K tomuto účelu se používají optická vlákna se špičatými hroty, která difuzně rozptylují laserové záření ve tvaru koule.

Po zavedení hrotu do tkáně prostaty se tento dlouhodobě (3-10 min) zahřívá na 66-100 °C, indukované nízkovýkonným laserem (5-20 W). Použití nízkých energií je nezbytné k zabránění karbonizaci (zuhelnatění) tkáně, což snižuje stupeň průniku laserového záření a může způsobit přehřátí a poškození samotného hrotu. Ošetření se provádí v epidurální nebo intravenózní anestezii. V důsledku expozice se kolem hrotu vytvoří zóna koagulační nekrózy o průměru až 2,5-3 cm. V závislosti na velikosti a konfiguraci prostaty je nutné během zákroku měnit polohu vlákna 2 až 10krát, což ovlivňuje celkovou dobu trvání operace. Průměrná doba operace je 30 minut. V tomto případě je celková energetická dávka od 2,4 do 48 kJ (v průměru 8,678 kJ).

Léčba pacientů významně snižuje závažnost symptomů onemocnění, zvyšuje Qmax, snižuje Vост a zmenšuje objem prostaty o 5–48 %. Po laserové terapii jsou iritační příznaky a dočasná pooperační močová inkontinence pozorovány méně často než po TUR. Mezi komplikace v časném pooperačním období patří iritační příznaky u 12,6 %, bakteriurie u 35,6 %, bolest u 0,4 %, sekundární krvácení u 2,1 % a stresová močová inkontinence u 0,4 % pacientů.

Laserové chirurgické metody léčby adenomu prostaty jsou tedy klinicky účinné a relativně bezpečné. Hlavním důvodem omezení jejich rozšíření je ekonomický: náklady na vybavení potřebné pro laserovou operaci jsou mnohonásobně vyšší než u standardní elektroresekce nebo elektrovaporizace prostaty.

Transuretrální mikrovlnná termoterapie

Zásadně odlišné procesy jsou pozorovány v režimu termoterapie (45-70 °C), kdy je dosaženo prahu teplotní tolerance buněk prostaty, odpovídajícího 45 °C. Horní teplotní hranice režimu termoterapie není v současné době jasně definována. Různí autoři uvádějí hodnoty v rozmezí 55-80 °C. Termoterapie je minimálně invazivní metoda založená na působení nezaměřené elektromagnetické energie na tkáň prostaty. V tomto případě je energie do prostaty dodávána pomocí transuretrální antény. Sezení termoterapie je obvykle jednorázové a trvá 60 minut.

Transuretrální přístup umožňuje:

• převládající účinek na hrdlo močového měchýře a prostatickou část močové trubice, oblast lokalizace alfa-adrenergních receptorů;
• převládající dopad na přechodovou zónu prostaty, kde jsou koncentrována hlavní centra proliferace adenomů;
• nejlepší podmínky pro vytvoření kanálu pro odtok moči (s přihlédnutím k malé hloubce pronikání mikrovln).

Mechanismus účinku transuretrální mikrovlnné termometrie spočívá ve vzniku nekrotické zóny v hloubce tkáně prostaty při zachování neporušené prostatické části močové trubice. V tomto ohledu jsou téměř všechna zařízení pro mikrovlnnou termoterapii vybavena chladicím systémem. Důsledkem teplotní expozice je vznik nekrotického ložiska v hloubce prostaty. Následná náhrada nekrotických oblastí hustší vláknitou tkání vede k trakci stěn močové trubice k periferii, což snižuje uretrální odpor a IVO. Kromě toho tepelná denaturace alfa-adrenergních receptorů hrdla močového měchýře, prostaty a prostatické části močové trubice vysvětluje vliv transuretrální mikrovlnné termometrie na dynamickou složku obstrukce přetrvávající alfa-adrenergní blokádou. Specifický vliv mikrovln na tkáň prostaty vede k vytvoření zóny ultrastrukturálních buněčných změn kolem nekrotického ložiska, ve které se projevuje antiproliferativní účinek termoterapie. Na periferii zdroje tepla jsou pozorovány účinky charakteristické pro hypertermii.

Základním bodem plánování termoterapeutické sezení v konkrétní klinické situaci je využití optimální dávky absorbované energie, která je určena poměrem výstupního výkonu a chladicího režimu močové trubice. Je třeba mít na paměti, že nedostatečné chlazení může vést ke zvýšení počtu komplikací v důsledku tepelného poranění močové trubice, zatímco příliš intenzivní chlazení vede ke snížení účinnosti tepelného působení. Čím nižší je teplota chladicí kapaliny, tím nižší je maximální teplota v hloubce tkáně a tím větší je tedy vzdálenost od močové trubice, která je vrcholem maximální teploty.

Srovnání urodynamických parametrů po transuretrální mikrovlnné termometrii a TUR ukazuje, že chirurgická léčba má spolehlivou výhodu, ale tato termální metoda má srovnatelný symptomatický účinek. S přihlédnutím k pooperačním komplikacím však lze říci, že termální léčba je výrazně bezpečnější než elektroresekce.

Během termoterapie byly pozorovány následující nežádoucí účinky: křeč močového měchýře (u 70 % pacientů), mírná hematurie (50–70 %), dysurie (48 %), bolest v močové trubici nebo hrázi (43 %). Tyto příznaky nevyžadovaly ukončení léčby a po určité době samy odezněly. Poruchy ejakulace byly po termoterapii zaznamenány u 8,14 % pacientů.

Nejčastější komplikací termoterapie byla akutní retence moči, která byla pozorována téměř u všech pacientů podrobených vysoce intenzivní expozici. Rozvoj akutní retence moči vyžaduje drenáž močového měchýře uretrálním katétrem nebo trokarovou cystostomií.

Transuretrální radiofrekvenční termální destrukce

Myšlenka tvrdého teplotního působení v případě výrazných obstrukčních projevů byla realizována v metodě transuretrální radiofrekvenční termální destrukce (nebo termální ablace) prostaty (70-82 °C). Tato metoda je založena na využití energie elektromagnetických oscilací dlouhovlnného rádiového rozsahu. Na rozdíl od jiných typů elektromagnetické energie je pronikání rádiového záření mnohem méně závislé na vlastnostech prostředí. To umožňuje použití této metody v případě adenomu prostaty v kombinaci s výraznými sklerotickými změnami a kalcifikací prostaty, tj. když je použití jiných typů tepelné léčby omezeno.

Anténa namontovaná na základně uretrálního katétru přeměňuje energii vysokofrekvenčního elektromagnetického pole na teplo, které způsobuje destrukci tkáně v důsledku lokálního zvýšení teploty na 80 °C a více. V důsledku jediného hodinového zákroku se kolem prostatické části močové trubice vytvoří rozsáhlá zóna koagulační nekrózy v poloměru 10 mm a více. Po odmítnutí nekrotických mas se v této oblasti za 6–8 týdnů vytvoří dutina, což vede k eliminaci infravezikální obstrukce. Vzhledem k tomu, že metoda zahrnuje tepelnou destrukci prostatické části močové trubice, není nutné ji chladit. Provádí se pouze lokální ochlazení semenného tuberkulu a pruhovaného svěrače. Počítačový bezpečnostní systém neumožňuje, aby teplota v oblasti přední stěny konečníku stoupla nad kritickou úroveň 42 °C. Vzhledem k velkému objemu tkáně, která je vystavena destrukci, lze metodu použít u pacientů s těžkou infravezikální obstrukcí a s cystostomickou drenáží k obnovení spontánního močení.

Srovnání výsledků transuretrální radiofrekvenční termální destrukce a TUR ukázalo, že z hlediska účinnosti tato metoda nemůže konkurovat chirurgické léčbě, ale v některých případech vykazují srovnatelné výsledky.

Nejčastější komplikací transuretrální radiofrekvenční termální destrukce při zachovaném nezávislém močení je akutní retence moči, která se vyvíjí téměř u všech pacientů. Vyjádřené destruktivní změny v oblasti prostatické části močové trubice vytvářejí objektivní obtíže při zavádění močového katétru, což vyžaduje urgentní cystostomii. Vzhledem k nutnosti dlouhodobé drenáže močového měchýře (až 10 dní a déle) je vhodné provést zákrok punkční cystostomií.

Balónková dilatace

Balónková dilatace je směr v léčbě adenomu prostaty založený na pokusech o mechanickou dilataci prostatické části močové trubice a má dlouhou historii. Kovový dilatátor pro tento účel poprvé použil Mercier v roce 1844. Následně bylo navrženo několik balónkových systémů pro dilataci s různými konstrukcemi. Existuje také kombinace balónkové dilatace prostatické části močové trubice se současnou terapií vodní hypertermií. V tomto případě se do balónku pod tlakem přivádí kapalina ohřátá na 58-60 °C.

Teoreticky je účinkem balonkové dilatace mechanické rozšíření močové trubice, komisurotomie (průsečík přední a zadní interlobární komisury), komprese prostaty a vliv na alfa-adrenergní receptory krčku močového měchýře a prostatické močové trubice.

Manipulace se provádí v místním znecitlivění endouretrálním gelem. Balónkový katétr se zavádí pod endoskopickou nebo radiologickou kontrolou. Balónek se roztahuje pod tlakem 3-4 atm. na přibližně 70-90 CH.

Klinická pozorování prokazují krátkodobou pozitivní dynamiku subjektivních i objektivních ukazatelů u přibližně 70 % pacientů. Po roce je však efekt zachován pouze u 25 % pacientů. Nejčastější komplikací metody je makrohematurie. Výsledky následných randomizovaných studií ukázaly neuspokojivé dlouhodobé výsledky balonkové dilatace, a proto 3. mezinárodní konference o hyperplazii prostaty tuto metodu nedoporučila k širokému použití.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretrální stenty

Paliativní metody eliminace infravezikální obstrukce u adenomu prostaty zahrnují instalaci endouretrálních stentů, o které se v poslední době těší rostoucímu zájmu. Implantace uretrálních stentů může být použita jako nezávislá metoda léčby adenomu prostaty nebo jako závěrečná fáze různých léčebných metod, pokud je nutné zajistit adekvátní dlouhodobou drenáž močového měchýře. Hlavními argumenty ve prospěch použití vnitřních drenážních systémů jsou snížené riziko močové infekce, zkrácení doby hospitalizace a rychlá sociální adaptace pacienta. Použití stentů je kontraindikováno při recidivujících močových infekcích, močových kamenech a novotvarech, neurogenním močovém měchýři, močové inkontinenci a demenci.

Pro intrauretrální drenáž močového měchýře bylo navrženo několik zařízení různého provedení, která lze podle doby, po kterou setrvávají v zadní části močové trubice, rozdělit na dočasná a trvalá. Mezi dočasné stenty patří intrauretrální katétry, urologické spirály první a druhé generace a také samovstřebatelné stenty.

Intrauretrální katétry Nissenkorn a Barnes jsou vyrobeny z polyuretanu. Na konci mají fixační objímku (jako Maleko) a závit pro extrakci. Byly popsány případy instalace katétru Nissenkorn až na 16 měsíců.

Mezi dočasné stenty první generace patří Urospiral, Endospire a Prostacath. Tento typ stentu je pevně stočená ocelová spirála o průměru 20 až 30 CH, která je zakončena můstkem a fixačním kroužkem. Stenty se vyrábějí v několika velikostech a Endospire a Prostacath mají zlatý povlak. Hlavní fragment spirály je umístěn v prostatické části a fixační kroužek je v bulbární části močové trubice tak, aby přechodový můstek byl v oblasti zevního svěrače močového měchýře. Stenty se instalují pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou pomocí endoskopických nástrojů nebo speciálních vodicích katétrů.

Použití pokročilých materiálů, jako jsou slitiny titanu a niklu s paměťovým efektem (nitinol), vedlo ke vzniku urospirál druhé generace: Memokath a Prostacoil.

Výhodou stentů s paměťovým efektem je jejich schopnost měnit své rozměry vlivem různých teplot. Stent Memokath je urospirála s vnějším průměrem 22 CH a vnitřním průměrem 18 CH. Před zavedením se stent ochladí a instaluje do prostatické části močové trubice pod vizuální kontrolou pomocí flexibilního cystoskopu. Po irigaci roztokem zahřátým na 50 °C se stent roztáhne a pevně se fixuje ke stěně močové trubice. V případě potřeby se močová trubice iriguje studeným roztokem (10 °C), načež lze stent snadno přesunout do nové polohy nebo jej odstranit.

Spirála Prostacoil je rovněž vyrobena z nitinolu a skládá se ze dvou fragmentů spojených můstkem. Její průměr v ochlazeném stavu je 17 CH, zatímco v narovnaném stavu dosahuje 24-30 CH. Stenty se vyrábějí o délce 40 až 80 mm. Stent se instaluje v ochlazeném stavu pomocí speciálního vodicího katétru pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou. Dlouhý fragment spirály se instaluje do prostatické části a krátký do bulvární části močové trubice. Tento stent se odstraní výše popsanou metodou.

Klinické výsledky ukazují na vysokou účinnost dočasných stentů. Podle různých autorů je symptomatické zlepšení pozorováno u 50–95 % pacientů.

Po instalaci stentu je zaznamenáno zlepšení urodynamických parametrů a Qmax se může zvýšit 2–3krát. Podle cystomanometrických dat je pozorován významný pokles V a pokles detruzorového tlaku.

Komplikace vnitřní drenáže s použitím dočasných stentů:

• migrace stentu;
• infekce močových cest;
• vložka stentu;
• iritativní příznaky a stresová močová inkontinence;
• uretroragie.

Jejich frekvence závisí na typu stentu a době drenáže. Více komplikací je zaznamenáno při použití stentů první generace. Klinické zkušenosti se spirálami Memokath a Prostacoil ukazují na míru komplikací 7–9 %, prakticky bez případů migrace nebo inkrustace stentu.

Výroba samoabsorbovatelných stentů souvisí s oblastí nejnovější biotechnologie a jejich klinické využití je v experimentální fázi. Vypadají jako urospirála, jsou vyrobeny z polymerů kyseliny polyglykolové. Byly vyvinuty a testovány stenty s různou programovanou dobou absorpce od 3 do 25 týdnů: PGA 3-4 týdny, PDLLA 2 měsíce, PLLA - 4-6 měsíců. Plánuje se jejich použití k vnitřní drenáži močového měchýře po různých endoskopických a termických zákrocích (laserová ablace, laserová nebo radiofrekvenční intersticiální koagulace prostaty, transuretrální termoterapie, termoablace fokusovaným ultrazvukem atd.). První zkušenosti s klinickým použitím samoabsorbovatelných stentů naznačují dosažení dobrých výsledků s minimálním počtem komplikací.

Permanentní stenty jsou určeny k celoživotní drenáži močového měchýře a vypadají jako elastická síťovaná trubice vyrobená z kovového drátu. Patří mezi ně: titanový stent ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex a Memotherm. Po zavedení stentu dochází k prorůstání sliznice močové trubice do její síťované struktury s následnou epitelizací po 3–6 měsících. Díky tomu je po delší době stání téměř nemožné stent vyjmout.

Stent ASI, vyrobený z titanu, je skládací konstrukce o průměru 26 CH, která se před zavedením umístí na balónek močového katétru. Stent se instaluje pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou. Po nafouknutí balónku v prostatické části močové trubice se narovná na 33 CH, díky čemuž je pevně fixován ke stěně močové trubice.

Stenty Urolume a Uroflex mají podobnou strukturu a vzhled spirálové kovové sítě. Urolume se vyrábí v délkách od 15 do 40 mm a v narovnaném stavu má průměr 42 CH. Stenty tohoto typu se instalují pod endoskopickou kontrolou pomocí speciální trubice s optickým kanálem, uvnitř které je stent ve stlačeném stavu. Po výběru polohy speciálním tlačítkem se stent přesune do močové trubice, kde se narovná a díky svým elastickým vlastnostem se fixuje. Zároveň je při chybě v polohování téměř nemožné stent přesunout do nové polohy, což vyžaduje jeho odstranění.

Stent Memotherm je také síťovité struktury, která má však odlišné tkaní od předchozích zařízení, je vyroben z nitinolu. Nejprve se instaluje podobným nástrojem s použitím výše popsané metody. Pokud je nutné změnit polohu stentu, je irigován studeným roztokem, po kterém může být posunut nebo vyjmut. Stent je možné znovu nainstalovat v ochlazeném stavu pomocí endoskopických kleští. Po zahřátí se stent narovná a v této poloze fixuje na stěnu močové trubice.

Na základě analýzy stávajících metod léčby adenomu prostaty lze tedy říci, že v současné fázi vývoje urologie neexistuje ideální metoda. Působivý arzenál prostředků používaných dnes představuje pro specialisty obtížný úkol vybrat metodu, která nejlépe vyhovuje konkrétní klinické situaci. Stanovení indikací pro konkrétní typ expozice se nakonec omezuje na udržení rovnováhy mezi účinností a úrovní bezpečnosti dané léčebné metody. V tomto případě je jedním z určujících faktorů zajištění potřebné kvality života pacienta.