Léčba adenomu prostaty

Léčba adenomu prostaty se v poslední době rychle rozvíjí. Pokud před 5 lety prakticky neexistovala žádná skutečná alternativa k chirurgické léčbě adenomu prostaty (představy), dnes se nabízí široká škála různých metod léčby tohoto onemocnění.

Léčba adenomu prostaty je působivý seznam a lze ji reprezentovat následující klasifikací.

• Léčba adenomu prostaty (předstojné žlázy) léky.
• Chirurgická léčba adenomu prostaty (předstojné žlázy).
  • Otevřená adenomektomie.
  • TUR prostaty.
    • Transuretrální elektroincize prostaty.
    • Transuretrální elektrovaporizace prostaty
    • Metody transuretrální endoskopické laserové chirurgie prostaty ( vaporizace, ablace, koagulace, incize).
  • Minimálně invazivní (alternativní) metody léčby adenomu prostaty (předstojné žlázy).
    • Endoskopické termální metody adenomu prostaty (předstaty).
      • Intersticiální laserová koagulace.
      • Transuretrální jehlová ablace.
    • Neendoskopické termální metody adenomu prostaty (předstaty).
      • Transrektální mikrovlnná hypertermie.
      • Transuretrální mikrovlnná (radiofrekvenční) termoterapie.
      • Transuretrální radiofrekvenční termální destrukce.
      • Transrektální fokusovaná ultrazvuková termální ablace.
      • Mimotělní pyroterapie.
    • Balónková dilatace.
    • Prostatické stenty.

Přítomnost významného počtu metod používaných k léčbě jednoho onemocnění naznačuje, že žádná z nich není ideální a vyžaduje určení jejího místa ve struktuře léčby adenomu prostaty. Zároveň je způsob léčby adenomu prostaty v konkrétním klinickém případě určen rovnováhou faktorů účinnosti a bezpečnosti, které společně zajišťují udržení požadované kvality života pacienta.

Klinické zkušenosti nám umožňují identifikovat individuální i skupinová kritéria pro výběr pacientů s adenomem prostaty k léčbě specifickou metodou:

• povaha (iritativní/obstrukční) a závažnost symptomů (IPSS/QOL);
• přítomnost komplikací adenomu prostaty;
• povaha a rozsah urodynamických poruch dle dat ultrafialového měření moči (UFM), stanovení množství zbytkové moči a komplexní UDI (cystomanometrie, „tlak-průtok“);
• velikost, echostruktura a prostorová geometrie prostaty;
• přítomnost souběžné (včetně recidivující) infekce urogenitálního traktu, především chronické prostatitidy;
• stav a stupeň poruch horních močových cest a močového měchýře;
• celkový somatický stav pacienta, přítomnost a závažnost doprovodných onemocnění

Při výběru léčebné metody pro konkrétního pacienta je nutné zhodnotit řadu parametrů. V první řadě je nutné zjistit, které projevy onemocnění dominují v klinickém obraze adenomu prostaty: iritační symptomy nebo obstrukční, zda převládají dynamické nebo mechanické složky obstrukce a jaký je stupeň urodynamických poruch. Odpověď na tyto otázky nám umožní s vysokou mírou spolehlivosti predikovat vývoj onemocnění a zvolit léčebnou metodu nezbytnou pro daného pacienta.

Dalším krokem při výběru léčebné metody je stanovení stupně účinnosti léčby s dostatečnou úrovní bezpečnosti požadovanou daným pacientem. U starších pacientů není vždy nutné usilovat o dosažení maximálních rychlostí průtoku moči, pokud je možné zajistit uspokojivé parametry močení s menšími prostředky a zároveň zachovat přijatelnou kvalitu života. V rané fázi onemocnění může farmakoterapie a minimálně invazivní metody zajistit potřebnou úroveň účinnosti s minimálním rizikem komplikací. Alternativní metody lze použít jak u pacientů se středně těžkými projevy adenomu prostaty, tak u somaticky zatížených pacientů, u kterých není bezpečné používat chirurgické metody.

Léčba adenomu prostaty léky

Léky zaujímají důležité místo v struktuře léčby adenomu prostaty. Principy jejich užívání jsou založeny na moderních konceptech patogeneze onemocnění. Hlavní směry farmakoterapie používané k léčbě adenomu prostaty lze reprezentovat následující klasifikací.

• Alfa-adrenergní blokátory.
  • Neselektivní.
  • Selektivní.
• Inhibitory 5-a-reduktázy.
  • Syntetický.
  • Rostlinného původu.
• Fytoterapeutické látky.
• Kombinovaná léková terapie.

Blokátory alfa-adrenergních receptorů

V posledních letech se velká pozornost věnuje blokátorům alfa-adrenergních receptorů, jejichž použití je považováno za slibný směr v medikamentózní léčbě adenomu prostaty. Základem pro použití blokátorů alfa-adrenergních receptorů u adenomu prostaty jsou nashromážděné údaje o roli poruch sympatické regulace v patogenezi onemocnění. Studie prokázaly, že alfa-adrenergní receptory jsou lokalizovány především v krčku močového měchýře, prostatické části močové trubice, v pouzdře a stromatu prostaty. Stimulace alfa-adrenergních receptorů, ke které dochází v důsledku růstu a progrese adenomu prostaty, vede ke zvýšení tonusu hladkých svalových struktur báze močového měchýře, zadní části močové trubice a prostaty. Tento mechanismus je podle většiny výzkumníků zodpovědný za rozvoj dynamické složky obstrukce u adenomu prostaty.

Účinek alfa-adrenergních blokátorů závisí na selektivitě účinku na různé podtypy receptorů. Studie adrenergních receptorů prostaty prokázaly dominantní roli alfa-adrenergních receptorů v patogenezi adenomu prostaty.

Další identifikace alfa-adrenoreceptorů lokalizovaných v různých tkáních pomocí farmakologických a molekulárně biologických metod odhalila tři podtypy receptorů. Podle nové nomenklatury přijaté Mezinárodní farmakologickou unií jsou ve farmakologických studiích označovány jako alfa-A, alfa-B a alfa-D. Řada studií prokázala, že podtyp alfa-A, dříve klonovaný jako alfa-C, je přítomen v největším množství v lidské prostatě a tvoří až 70 % všech jejích alfa-adrenoreceptorů. Tento podtyp je primárně zodpovědný za kontrakci hladkých svalových elementů prostaty a má největší vliv na rozvoj dynamické obstrukce u adenomu prostaty.

Užívání alfa-blokátorů snižuje tonus hladkých svalových struktur krčku močového měchýře a prostaty, což vede ke snížení uretálního odporu a v důsledku toho k infravezikální obstrukci. Ačkoli v současné době není přesně známo, který z podtypů receptorů je zodpovědný za regulaci krevního tlaku a výskyt nežádoucích účinků při užívání alfa-blokátorů, předpokládá se, že se jedná o podtyp alfa-B, který se podílí na kontrakci elementů hladkého svalstva stěn hlavních lidských tepen.

Od první publikace materiálů o účinnosti alfa-blokátorů v léčbě adenomu prostaty v roce 1976 bylo po celém světě provedeno více než 20 studií různých léků s podobnými účinky. Studie výsledků užívání alfa-blokátorů u pacientů s adenomem prostaty začala neselektivními léky, jako je fentolamin. Bylo zjištěno, že dlouhodobé užívání těchto léků u adenomu prostaty v I. stádiu umožňuje dosáhnout účinku v 70 % případů. Dnes je však užívání neselektivních alfa-blokátorů omezeno kvůli častému výskytu nežádoucích účinků z kardiovaskulárního systému, pozorovaných u 30 % pacientů.

V současné době se v klinické praxi úspěšně používají selektivní alfa-adrenoblokátory, jako je prazosin, alfuzosin, doxazosin a terazosin, a také superselektivní alfa1-adrenoblokátor tamsulosin. Je třeba poznamenat, že všechny (kromě tamsulosinu) mají srovnatelné klinické účinky s prakticky stejným počtem nežádoucích účinků.

Kontrolované studie ukazují, že při užívání alfa-blokátorů je snížení symptomů přibližně 50-60 %. V některých případech dosahuje 60-75 %. Selektivní alfa-blokátory ovlivňují jak obstrukční, tak iritační příznaky onemocnění. Studie s doxazosinem a alfuzosinem prokázaly snížení obstrukčních symptomů o 43 % a 40 % s regresí iritačních symptomů o 35 % a 29 %. Alfa-blokátory jsou obzvláště účinné u pacientů s těžkou denní a noční polakiurií, imperativním nutkáním k močení s mírnými nebo středně silnými příznaky dynamické obstrukce.

Na pozadí léčby alfa-adrenoblokátory je pozorováno zlepšení urodynamických parametrů: zvýšení Qmax v průměru o 1,5-3,5 ml/s neboli 30-47 %, snížení maximálního detruzorového tlaku a otevíracího tlaku a také snížení množství zbytkové moči přibližně o 50 %. Dynamika těchto urodynamických parametrů naznačuje objektivní pokles infravezikální obstrukce během léčby alfa-adrenoblokátory. Během léčby těmito léky nebyla zaznamenána žádná spolehlivá změna objemu prostaty.

Série studií s prazosinem, alfuzosinem, doxazosinem, terazosinem a tamsulosinem prokázala bezpečnost a účinnost alfa-blokátorů při dlouhodobém (více než 6 měsíců) užívání. V současné době existují pozorování užívání alfa-blokátorů po dobu až 5 let. V tomto případě se výrazné symptomatické zlepšení a dynamika objektivních ukazatelů obvykle pozorují v prvních 2–4 týdnech užívání a přetrvávají během následujícího období léčby. Pokud nelze dosáhnout pozitivního účinku po 3–4 měsících, je další užívání těchto léků zbytečné a je nutné zvolit jiný typ léčby adenomu.

Je důležité, že alfa-blokátory neovlivňují metabolismus a koncentrace hormonů a nemění hladinu PSA. Výše uvedené léky (doxazosin) mohou mít pozitivní vliv na lipidový profil krve, snižují hladinu lipoproteinů, cholesterolu a triglyceridů. Kromě toho mají alfa-blokátory pozitivní vliv na toleranci organismu vůči glukóze, čímž zvyšují jeho citlivost na inzulín.

Podle statistik jsou nežádoucí účinky na pozadí užívání alfa-blokátorů registrovány u 10–16 % pacientů ve formě malátnosti, slabosti, závratí, bolesti hlavy, ortostatické hypotenze (2–5 %), tachykardie nebo tachyarytmie. V některých pozorováních (4 %) byly zaznamenány případy retrográdní ejakulace. Současně 5–8 % pacientů odmítlo další léčbu alfa-blokátory kvůli vzniku nežádoucích účinků. Závratě byly pozorovány u 9,1–11,7 % pacientů užívajících terazosym, u 19–24 % pacientů užívajících doxazosin a u 6,5 % pacientů léčených alfuzosinem. Bolest hlavy zaznamenalo 12–14 % pacientů během užívání terazosinu a 1,6 % pacientů alfuzosinu. Pokles krevního tlaku byl během léčby terazosinem zaznamenán u 1,3–3,9 % pacientů a také u 8 % pacientů užívajících doxazosin a 0,8 % pacientů užívajících alfuzosin. Palpitace a tachykardie se během léčby terazosinem a alfuzosinem vyskytly u 0,9 % pacientů, respektive u 2,4 %. Je třeba mít na paměti, že četnost nežádoucích účinků závisí na dávce použitého léku a délce jeho podávání. S prodlužující se délkou léčby klesá počet pacientů hlásících nežádoucí účinky, a proto by pro snížení jejich počtu měla být léčba prazosinem, alfuzosinem, doxazosinem a terazosinem zahájena minimálními počátečními dávkami a následně by se mělo přejít na terapeutické dávkování. Pro prazosin je to 4–5 mg/den (ve 2 dávkách), pro alfuzosin 5–7,5 mg/den (ve 2 dávkách), pro doxazosin 2–8 mg/den (jednorázová dávka) a pro terazosin 5–10 mg/den (jednorázová dávka).

Klinické údaje o užívání tamsulosinu naznačují vysokou účinnost léku, srovnatelnou s jinými alfa-blokátory, s minimálním počtem nežádoucích účinků. Při léčbě tamsulosinem byly nežádoucí účinky pozorovány u 2,9 % pacientů. Současně nebyl zaznamenán žádný vliv léku na dynamiku krevního tlaku a výskyt dalších nežádoucích účinků se významně nelišil od výskytu u pacientů ve skupině s placebem. Vzhledem k vysoké účinnosti a rychlému nástupu klinického účinku jsou alfa-blokátory v současné době považovány za léky první volby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba adenomu prostaty (předstaty): inhibitory 5-α-reduktázy

Mezi nejběžnější metody léčby adenomu prostaty patří inhibitory 5-α-reduktázy (finasterid, dutasterid). V současné době je s užíváním finasteridu spojeno největší experimentální a klinické zkušenosti. Finasterid, který patří mezi 4-azasteroidy, je silný kompetitivní inhibitor enzymu 5-α-reduktázy, zejména typu II, blokuje přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron na úrovni prostaty. Léčivo se neváže na androgenní receptory a nemá vedlejší účinky charakteristické pro hormonální látky.

Toxikologické studie u lidí prokázaly dobrou snášenlivost finasteridu. Lék byl poprvé použit u zdravých mužských dobrovolníků v roce 1986. V současné době existují zkušenosti s jeho užíváním po dobu 5 let a déle bez jakýchkoli významných nežádoucích účinků.

V důsledku studií byla stanovena optimální dávka finasteridu: 5 mg/den. U pacientů užívajících finasterid v dávce 5 mg/den byl po 6 měsících zaznamenán pokles hladiny dihydrotestosteronu o 70-80%. Současně byl pokles velikosti prostaty po 3 měsících 18% a po 6 měsících dosáhl 27%. Qmax po 6 měsících se zvýšil o 3,7 ml/s. Kromě toho byl po 3 měsících užívání finasteridu zaznamenán pokles PSA přibližně o 50%. Následně zůstává koncentrace PSA nízká, což koreluje s aktivitou buněk prostaty. Pokles obsahu PSA během léčby finasteridem může zkomplikovat včasnou diagnostiku rakoviny prostaty. Při hodnocení výsledků studie obsahu PSA u pacientů užívajících finasterid dlouhodobě je třeba vzít v úvahu, že hladiny PSA v této skupině jsou 2krát nižší ve srovnání s odpovídající věkovou normou.

Studie prokázaly, že užívání finasteridu vede ke spolehlivému snížení rizika vzniku akutní retence moči o 57 % a ke snížení pravděpodobnosti chirurgické léčby adenomu prostaty o 34 %. Užívání finasteridu snižuje riziko rakoviny prostaty o 25 %.

Kombinovaná léčba adenomu prostaty (předstaty)

V roce 1992 se objevily první zprávy o vhodnosti použití alfa-blokátorů v kombinaci s inhibitory 5-α-reduktázy u pacientů s adenomem prostaty k zajištění rychlého zlepšení močení s následným zmenšením objemu prostaty. Navzdory skutečnosti, že je tento přístup patogeneticky opodstatněný, dosud provedené studie neposkytují dostatečný podklad pro potvrzení klinických výhod kombinované terapie alfa-blokátory (terazosin) a finasteridem ve srovnání s monoterapií alfa-blokátory.

Odlišné a komplementární mechanismy účinku inhibitorů 5-α-reduktázy a alfa-blokátorů poskytují silný a racionální důvod pro kombinovanou terapii.

Data z rozsáhlé studie MTOPS, která zkoumala kombinaci finasteridu a doxazosinu, a ze studie COMBAT, která hodnotila kombinaci dutasteridu a tamsulosinu, naznačují významnou výhodu kombinované terapie ve srovnání s monoterapií jednotlivými léky, pokud jde o zlepšení symptomů, rychlosti močení, kvality života pacientů a zpomalení progrese onemocnění.

Moderní inhibitor 5-α-reduktázy dutasterid (Avodart) inhibuje aktivitu izoenzymů 5-α-reduktázy typu I a II, které jsou zodpovědné za přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron, což je hlavní androgen zodpovědný za rozvoj benigní hyperplazie prostaty.

Po 1 a 2 týdnech užívání dutasteridu v dávce 0,5 mg denně se střední hodnoty sérových koncentrací dihydrotestosteronu sníží o 85 a 90 %.

Data ze čtyřletých, rozsáhlých, multicentrických randomizovaných klinických studií prokazují účinnost a bezpečnost avodartu.

Dutasterid poskytuje trvalé zmírnění symptomů a zpomaluje progresi onemocnění u pacientů s objemem prostaty větším než 30 ml. Qmax a objem prostaty se mění již během prvního měsíce léčby, což je pravděpodobně způsobeno inhibicí obou typů 5-α-reduktázy, na rozdíl od prvního léku v této skupině, finasteridu, který blokuje pouze 5-α-reduktázu typu II.

Dlouhodobá léčba adenomu prostaty avodartem vedla k pokračujícímu zlepšování celkového skóre AUA-SI (-6,5 bodu) a Qmax (2,7 ml/s).

Avodart u mužů s benigní hyperplazií prostaty ve srovnání s placebem způsobuje významné snížení celkového objemu prostaty i objemu přechodové zóny prostaty (o 27 %).

Studie také prokázaly 57% snížení rizika akutní retence moči a 48% snížení potřeby chirurgického zákroku při užívání přípravku Avodart ve srovnání s placebem.

Mezinárodní studie COMBAT nyní ukončila své dvouleté období a poprvé prokázala významný přínos kombinované terapie ve zlepšení symptomů ve srovnání s monoterapií jednotlivými léky během prvních 12 měsíců léčby.

Výskyt nežádoucích účinků souvisejících s lékem u pacientů užívajících dutasterid je častější na začátku léčby adenomu prostaty a s časem klesá.

Může se vyskytnout impotence, snížené libido, poruchy ejakulace, gynekomastie (včetně citlivosti a zvětšení mléčných žláz). Velmi vzácné: alergické reakce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]