Deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Nejběžnějším enzymem je nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy - identifikovaný u asi 300 milionů lidí; na druhé straně nedostatek aktivity pyruvat kinázy, který se vyskytuje u několika tisíc pacientů v populaci; Zbývající typy enzymových defektů červených krvinek jsou vzácné.

Prevalence

Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy je nerovnoměrně rozložena mezi obyvatelstvem z různých zemí: nejčastěji nalezen mezi obyvateli evropských zemí na pobřeží Středozemního moře (Itálie, Řecko), v sefardských Židů, stejně jako v Africe a Latinské Americe. Nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy je široce registrován v bývalých malarických oblastech střední Asie a Kavkazu, zejména v Ázerbájdžánu. Je známo, že u pacientů s falciparum, který má deficit glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy, zřídka zabit, protože červené krvinky s deficitem enzymu obsahovala méně malarické Plasmodia než normální červené krvinky. Mezi ruskou populací se vyskytuje nedostatek aktivity glukóza-6-fosfátdehydrogenázy u přibližně 2% lidí.

Ačkoli se nedostatek tohoto enzymu nachází všude, míra deficitu se liší mezi různými etnickými skupinami. Byly stanoveny následující varianty enzymového deficitu v erytrocytech: A ⁺, A ", B ⁺, B" a variantní kanton.

• Varianta glukóza-6-fosfátdehydrogenázy B ⁺ je normální (100% aktivita G-b-PD), nejběžnější mezi Evropany.
• Varianta glukóza-6-fosfátdehydrogenázy B "je Středomoří, aktivita erytrocytů obsahujících tento enzym je extrémně nízká, často méně než 1% normy.
• Varianta glukóza-6-fosfátdehydrogenázy A ⁺ - aktivita enzymů v erytrocytech je téměř normální (90% aktivity varianty B ⁺ )
• Varianta glukóza-6-fosfátdehydrogenázy A je africká, aktivita enzymu v erytrocytech je 10-15% normy.
• Varianta glukóza-6-fosfát dehydrogenázy kantonu - mezi obyvateli jihovýchodní Asie; je enzymatická aktivita v erytrocytech významně snížena.

Zajímavé je, že „patologický“ „mobilita elektoforeticheskoy enzymový variant A a některé kinetické vlastnosti velmi podobné normální odchylky glukózy-6-fosfát dehydrogenáza ⁺ a A ⁺. Rozdíly mezi nimi spočívají v stability. Bylo zjištěno, že u mladých erytrocytech aktivita enzymu provedení jejich téměř se liší od provedení B. Avšak v zralých erytrocytů obrázek dramaticky mění. Je to vzhledem k tomu, že poločas varianty erytrocyty enzymu v asi 5 krát (13 dní) menší než enzymy V Rianta (62 dnů). To znamená, že nedostatek aktivity glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy varianty A „, je výsledkem mnohem rychleji, než je obvyklé, denaturace enzymu v červených krvinkách.

Frekvence různých typů nedostatečnosti glukóza-6-fosfátdehydrogenázy se v různých zemích liší. Frekvence osob, které "reagují" na hemolýzu kvůli účinkům provokačních faktorů, se proto pohybuje od 0 do 15% a v některých lokalitách dosahuje 30 %.

Nedostatek glukóza-6-fosfát dehydrogenázy je dědičně dědičný, spojený s chromozómem X. Ženy mohou být homozygotní (enzymatická aktivita v erytrocytech chybí) a heterozygotní (enzymová aktivita je 50%) nositeli defektu. U mužů je enzymatická aktivita obvykle pod 10%, což způsobuje závažné klinické projevy onemocnění.

Patogeneze glukóza-6-fosfátdehydrogenázy

Glukóza-6-fosfát dehydrogenasa je prvním enzymem pentosfosfátové glykolýzy. Hlavní funkcí enzymu je obnovení NADPH na NADPH, nutnou pro přechod oxidovaného glutathionu (GSSG) na redukovanou formu. Pro vazbu reaktivních druhů kyslíku (peroxidů) je zapotřebí snížený glutatión (GSH). Pentosofosfátová glykolýza poskytuje buňce energii.

Nedostatečná enzýmová aktivita snižuje energetické zásoby buňky a vede k rozvoji hemolýzy, jejíž závažnost závisí na množství a variantě glukóza-6-fosfátdehydrogenázy. V závislosti na závažnosti deficitu se rozlišují tři třídy variant G-6-FD. Nedostatek glukóza-6-fosfát dehydrogenázy je spojen s chromozómem X, je dědictví recesivně. Muži jsou vždy hemizigotickí, ženy jsou homozygotní.

Nejdůležitější funkcí pentózy cyklu je poskytnout dostatečné tvorby snížena nikotinamid adenin dinukleotid fosfát (NADP) pro přeměnu oxidované formě na redukovanou glutamin. Tento proces je nezbytný pro deaktivaci fyziologických oxidanty sloučenin, jako je peroxid vodíku, které se usazují v erytrocytu. Snížením hladiny redukovaného glutathionu a glukóza-6-fosfátu, potřebné k jeho udržení ve své redukované formě, pod vlivem peroxidu vodíku, oxidační denaturace hemoglobinu a membránových proteinů. Denaturovaný a vysrážený hemoglobinu v erytrocytů je ve formě inkluzí - Ehrlich-Heinz těles. Erytrocyty se inkluzí rychle odstraněny z krevního oběhu a to buď intravaskulární hemolýzou nebo telecí Heinz s částí membrány a hemoglobinu pohlcených buňkami retikuloendoteliálního systému, a získává tvar erythrocytů „pokousán“ (degmatsit).

Symptomy glukóza-6-fosfátdehydrogenázy

Nemoc může být zjištěn u dítěte v jakémkoli věku. Objevují se pět klinických forem projevů deficience glukóza-6-fosfát dehydrogenázy v erytrocytech.

1. Hemolytická nemoc novorozenců, která není spojena se sérologickým konfliktem (neslučitelnost skupin nebo Rh).

Souvisí s variantami glukóza-6-fosfátdehydrogenázy B (Středomoří) a kantonu.

Nejčastějšími u novorozenců jsou Italové, Řekové, Židé, Číňané, Tajikové, Uzbekové. Možné spouštěcí faktory choroby jsou příjem vitamínu K matkou a dítětem; použití při léčbě antiseptik nebo barviv z pupečních ran; použití ubrousků ošetřených mothballs.

U novorozenců s deficitem glukóza-6-fosfát-dehydrogenázy v erytrocytech pozorovány hyperbilirubinémie s příznaky hemolytické anémie, ale důkaz sérologické konfliktu mezi matkou a dítětem, je obvykle chybí. Závažnost gyerbilirubinemie se může lišit, případně vznik bilirubinové encefalopatie.

2. Chronická nonsferocytická hemolytická anémie

Vyskytuje se hlavně mezi obyvateli severní Evropy.

U dospělých PI u dospělých se vyskytují dospělí; zvýšení hemolýzy je zaznamenáno pod vlivem interkurentních infekcí a po podání léků. Klinicky existuje konstantní mírná bledost pokožky, mírný ikterismus, mírná splenomegalie.

3. Akutní intravaskulární hemolýza.

Vyskytuje se u zdánlivě zdravých dětí po podání léků, méně často v důsledku očkování, virové infekce, diabetické acidózy.

V současné době bylo zjištěno 59 potenciálních hemolytických látek při nedostatku glukóza-6-fosfátdehydrogenázy. Skupiny léků, které nutně způsobují hemolýzu, zahrnují: antimalariká, sulfonamidové přípravky, nitrofurany.

Akutní intravaskulární hemolýza se zpravidla rozvíjí 48-96 hodin po podání pacientům s lékem, který má oxidační vlastnosti.

Léčivé přípravky, které způsobují hemolýzu u osob s nedostatečnou aktivitou glukóza-6-fosfát dehydrogenázy v erytrocytech

Léky, které způsobují klinicky hemolýzu	Přípravky, které mají v některých případech hemolytický účinek, ale nezpůsobují klinicky výraznou hemolýzu za "normálních" podmínek (například za nepřítomnosti infekce)
Analgetika a antipyretika
Acetanilid	Fenacetin, kyselina acetylsalicylová (velké dávky), antipyrin, aminopyrin, kyselina paramaminosalicylová
Antimalariální léky
Pentahin, pamahin, primahine, hinocid	Hinakrin (atabrin), chinin, chlorchin (delagil), pyrimethamin (daraprim), plasmochin
Sulfanilamidové přípravky
Sulfanilamid, sulfapyridin, sulfacetamid, salazo-sulfapyridin, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil sodného, sulfamethoxazol (Bactrim)	Sulfadiazin (sulfazin), sulfatiazol, sulfamerazin, sulfazoxazol
Nitrofani
Furasilin, furazolidon, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulfony
Diaminodifenylsulfon, thiazol (Promizol)	Sulfon
Antibiotika
	Levomycetin (chloramfenikol), sodná sůl novobiocinu, amfotericin B
Tuberkulostatické léky
	Paramonosalicylát sodný (PASK-sodík), hydrazid kyseliny isonikotinové, jeho deriváty a analogy (isoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Jiné léky
Nafoly (naftalen), fenylhydrazin, toluidinová modř, trinitrotoluen, neo-salvarsan, kyselina nadoxová (neviramon)	Kyselina askorbová, methylenová modř, dimerkaprol, vitamin K, kolchicin, nitrity
Rostlinné produkty
	Fazole (Vicia fava), hybrid verbena, polní hrášek, kapradí samec, borůvka, borůvka

Závažnost hemolýzy se mění v závislosti na stupni enzymatického deficitu a dávce užívané drogy.

Klinicky je při akutní hemolytické krizi celkový stav dítěte závažný, dochází k závažné bolesti hlavy, horečnaté horečce. Kryty pokožky a sklera bledě ikterické. Játra jsou často zvětšená a bolestivá; slezina není zvětšena. Existuje opakované zvracení s příměsí žluče, intenzivně obarvená stolice. Typickým příznakem akutní intravaskulární hemolýzy je vzhled moči v barvě černého piva nebo silného roztoku manganistanu draselného. Při velmi intenzivní hemolýze může dojít k akutnímu selhání ledvin a syndromu DIC, což může vést k úmrtí. Po stažení drog, které způsobují krizi, se hemolýza postupně zastaví.

4. Favismus.

Je spojena s konzumací fazolí (Vicia fava) nebo vdechováním pylů některých fazolí. Favismus může nastat při prvním kontaktu s fazolemi nebo pozorován u jedinců, kteří dříve používali tyto fazole, ale neměli žádné projevy onemocnění. Chlapci převažují mezi pacienty. Favismus často postihuje děti ve věku 1 až 5 let, u malých dětí je tento proces zvlášť obtížný. Relapsy onemocnění jsou možné v jakémkoli věku. Časový interval mezi používáním koní a vývojem hemolytické krize je několik hodin až několik dní. K rozvoji krize mohou předcházet prodromální příznaky: slabost, zimnice, bolest hlavy, ospalost, bolest zad, bolest břicha, nevolnost, zvracení. Akutní hemolytická krize je charakterizována bledostí, žloutenkou, hemoglobinurií, která trvá několik dní.

5. Asymptomatická forma.

Laboratorní údaje

Na hemogramu pacientů s deficiencí glukóza-6-fosfátdehydrogenázy se objevila normochromická hyperreaktivní anémie různého stupně závažnosti. Retikulocytóza může být významná, v některých případech dosahuje 600-800%, objevují se normální buňky. Tam anizopoykilotsitoz, bazofilní punktatsiya erytrocyty polihromaziya může být někdy fragmenty erytrocytů (shizotsity) viditelné. Na počátku hemolytické krize, stejně jako v období hemolýzy kompenzace po speciální barvě krevního nátěru, v erytrocytech lze nalézt tělo Heinz-Ehrlich. Během krize je kromě toho pozorována leukocytóza s posunem leukocytového vzorce doleva.

Biochemicky pozorované zvýšení koncentrace bilirubin způsobené nepřímým, prudkým zvýšením hladiny volné hemoglobinové plazmy, hypoglutoglobinemie.

Dřeňové hyperplazie tečkované ukázalo ostrý erytroidních, erytroidní počet buněk se může dosáhnout 50-75% celkových myelokaryocytes, erythrophagocytosis detekován jev.

Pro ověření nedostatku glukóza-6-fosfát dehydrogenázy v erytrocytech se používají metody přímého stanovení enzymové aktivity v erytrocytech. Studie se provádí v období hemolýzy.

Aby se potvrdila dědičná povaha onemocnění, musí být aktivita glukóza-6-fosfátdehydrogenázy také stanovena u příbuzných pacienta.

Diferenciální diagnostika

Provádí se virovou hepatitidou, jinými enzymopatiemi, autoimunitní hemolytickou anémií.

Léčba glukóza-6-fosfátdehydrogenáz

Je nutné vyloučit užívání léků, které vyvolávají hemolýzu. Doporučuje se kyselina listová.

Pokud je koncentrace hemoglobinu snížena na méně než 60 g / l, provádí se substituční léčba s hmotností erytrocytů (níže jsou uvedeny požadavky na jakost a výpočet hmotnosti erytrocytů).

Splenektomie se používá pouze při vývoji sekundárního hypersplenismu, protože operace nevede k ukončení hemolýzy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]