Dědičné dystrofie sítnice

Progresivní kuželová dystrofie

Jedná se o heterogenní skupinu vzácných onemocnění. U pacientů s čistou čípkovou dystrofií je postižena pouze funkce čípkového systému. U čípkovo-tyčinkové dystrofie je postižena i funkce tyčinkového systému, ale v menší míře. U mnoha pacientů s dysfunkcí čípku se na začátku onemocnění přidávají poruchy tyčinkového systému, proto je správnější termín „čípkovo-tyčinková dystrofie“.

Typ dědičnosti je ve většině případů sporadický; ze zbývajících je častější autozomálně dominantní a méně častý je autozomálně recesivní, vázaný na chromozom X.

Projevuje se v 1. až 3. dekádě života jako postupný bilaterální pokles centrálního a barevného vidění a může být doprovázen fotofobií a mírným kyvadlovým nystagmem.

Příznaky (v pořadí výskytu)

• Ve fovei - žádné změny nebo nespecifické změny ve formě pigmentových granulí.
• Makulopatie typu terčového oka je klasický, ale ne stálý příznak.
• Může se objevit pigmentace ve formě „kostních tělísek“ ve střední periferii, zúžení arteriol a temporální změna barvy optického disku.
• Progresivní atrofie RPE v makulární oblasti s „geografickou“ atrofií.
• Elektroretinogram. Fotopický - subnormální nebo nezaznamenatelný, KFFM je snížený, odezva tyčinek je dlouhodobě zachována.
• Elektrookulogram je normální nebo subnormální.
• Adaptace na tmu. Kuželové „koleno“ je změněno, pozdější změny v tyčinkovém „koleni“ se mohou připojit.
• Barevné vidění: těžké zhoršení vnímání zelené a modré barvy bez korelace se zrakovou ostrostí.
• FAG ve vzoru býčího oka odhaluje zaoblený hypofluorescenční „fenestrovaný“ defekt s hypofluorescenčním středem.

Prognóza závisí na stupni poškození tyčinkového systému: čím větší je zachování, tím příznivější je prognóza (alespoň ve střednědobém horizontu).

Diferenciální diagnostika makulopatie typu „býčí oko“: chlorochinová makulopatie, pokročilá Stargardtova dystrofie, fenestrovaná brilantní dystrofie, benigní koncentrická anulární makulární dystrofie a Battenova choroba.

Stargardtova dystrofie

Stargardtova dystrofie (juvenilní makulární dystrofie) a žlutě skvrnitý fundus jsou považovány za klinické varianty stejného onemocnění, lišící se věkem nástupu a prognózou.

Typ dědičnosti je autozomálně recesivní, gen ABC4Rna 1p21-22. Projevuje se v 1-2 dekádách života jako bilaterální postupný pokles centrálního vidění, který nemusí odpovídat změnám na očním pozadí a dítě může být podezřelé ze simulace.

Příznaky (v pořadí výskytu)

• Ve fovei - žádné změny ani redistribuce pigmentu.
• Oválné léze se šnečí stopou nebo bronzovým reflexem, které mohou být obklopeny bíložlutými skvrnami.
• Geografická atrofie může mít vzhled terče.
• Elektroretinogram. Fotopický - normální nebo subnormální. Skotopický elektroretinogram je normální.
• Elektrookulogram je v pokročilém stádiu subnormální.
• Barevné vidění: zhoršené vnímání zelené a modré barvy.
• FAG často odhaluje fenomén „tmavé chorioidey“ jako důsledek lipofuscinových depozit v RPE. Absence normální fluorescence zvýrazňuje kontury retinálních cév. „Geografická“ atrofie se projevuje jako „konečný“ defekt v makule.
• Prognóza je nepříznivá: po poklesu zrakové ostrosti pod 6/12 dochází k rychlému poklesu zrakové ostrosti na 6/60.

Žlutě skvrnitý fundus

Typ dědičnosti je autozomálně recesivní. Projevuje se u dospělých, při absenci změn v makulární oblasti může být asymptomatický a může být náhodným nálezem.

Příznaky (v pořadí výskytu)

• Bilaterální bíložluté skvrny s nejasnými okraji na úrovni RPE na zadním pólu a střední periferii. Skvrny jsou kulaté, oválné, lineární, průsvitné nebo rybí (ve tvaru „rybího ocasu“).
• Fundus je v 50 % případů jasně červený.
• Objevují se nové skvrny a ty staré se rozmazávají a zjemňují.
• V některých případech se vyvíjí „geografická“ atrofie.
• Elektroretinogram. Fotopický - normální nebo subnormální, skotopický - normální.
• Elektrookulogram je subnormální.
• Barevné vidění není ovlivněno.
• FAG odhaluje obraz „tiché“ chorioidey. Čerstvé skvrny se projevují časným blokem a pozdní fluorescencí, staré – „konečnými“ defekty RPE.
• Prognóza je relativně dobrá. Příznaky se nemusí objevit po mnoho let, pokud se skvrna neobjeví ve foveole nebo se nevyvine „geografická“ atrofie.
• Diferenciální diagnóza: dominantní drúzy, „bíle tečkovaný“ fundus, časná severokarolínská dystrofie a benigní syndrom „skvrnité“ sítnice.

Nejlepší juvenilní onemocnění

Juvenilní Bestova choroba (vitelliformní dystrofie) je vzácné onemocnění, které se vyvíjí v 5 fázích. Dědičnost je autozomálně dominantní.

• Stupeň 0 (previtelliformní) je charakterizován subnormálním elektrookulogramem při absenci obtíží a normálním očním pozadím.
• První fáze je charakterizována redistribucí pigmentu v makulární oblasti.
• 2. stádium (vitelliformní) se vyvíjí v 1. až 2. dekádě života a je charakterizováno změnami v makulární oblasti, které připomínají cystu vaječného žloutku: subretinální ukládání lipofuscinu. Zraková ostrost je normální nebo mírně snížená.
• Stupeň 3 (pseudohypopyon) nastává, když je lipofuscin částečně absorbován. Postupem času se celý obsah cysty vstřebá, aniž by to ovlivnilo zrakovou ostrost.
• Fáze 4 (prasknutí cysty): Když cysta praskne, objeví se vzhled „míchaných vajec“ a zraková ostrost se sníží.

Elektroretinogram je normální. Elektrookulogram je ve všech stádiích a u nosičů s normálním očním pozadím výrazně snížený. Barevné vidění je zhoršeno v souladu se snížením zrakové ostrosti. FAG odhaluje blok chorioideální fluorescence ve vitelliformním stádiu.

Prognóza je relativně příznivá do 5. dekády života, kdy se zraková ostrost snižuje. Právní slepota je u některých pacientů způsobena jizvením makulární oblasti, SNM, „geografickou“ atrofií, tvorbou centrálních ruptur, které mohou způsobit odchlípení.

Vitelliformní foveomakulární dystrofie u dospělých

Toto onemocnění je klasifikováno jako „vzorová dystrofie“. Ve srovnání se změnami u Bestovy choroby jsou však foveolární léze menší, objevují se později a nevyvíjejí se.

Typ dědičnosti je pravděpodobně autozomálně dominantní, gen v lokusu 6p21-22.

Projevuje se ve 4. až 6. dekádě života formou mírné metamorfózy, často objevené náhodně.

Příznaky: bilaterální, symetrické, kulaté, mírně vyčnívající žluté subretinální léze o rozměrech přibližně 1/3 průměru disku.

• Elektroretinogram je normální.
• Elektrookulogram je normální nebo mírně subnormální.
• Barevné vidění: mírné poruchy podél tritanové osy.
• FAG odhaluje centrální hypofluorescenci obklopenou prstencem hyperfluorescence.

Prognóza je ve většině případů příznivá.

Multifokální onemocnění Best

Multifokální Bestova choroba je extrémně vzácná a může se vyskytnout i bez rodinné anamnézy. V dospělosti se onemocnění může projevit akutně a být obtížně diagnostikovatelné.

Rodinní přátelé

Familiární drúzy (Doyneova voštinová choroiditida, malattla levantinese) jsou považovány za časný projev věkem podmíněné makulární degenerace.

Dědičnost je autozomálně dominantní s plnou penetrací a variabilní expresivitou. Gen EFEMP1 na 2p16.

Příznaky

• mírný stupeň je charakterizován několika malými tvrdými drúzami, omezenými na makulární zónu. Změny se obvykle objevují ve 3. dekádě života, průběh je příznivý;
• Průměrný stupeň je charakterizován velkými měkkými drúzami na zadním pólu a v parapapilární zóně. Změny se objevují ve
  3. dekádě života a někdy mohou být doprovázeny mírným snížením zrakové ostrosti;
• Pokročilé stádium je vzácné a vyskytuje se po 5. dekádě života a někdy je komplikováno SIM neboli „geografickou“ atrofií;
• Malattia levantinese se podobá familiárním drúzám: malé, četné, bazální laminární drúzy, paprskovité nebo radiálně orientované, soustředěné ve fovei a parapapilární zóně. Většina pacientů si nestěžuje až do 4. nebo 5. dekády života, kdy dochází k SIM neboli „geografické“ atrofii.

Elektroretinogram je normální. Elektrookulogram je v rozvinutém stádiu subnormální. FAG odhaluje hyperfluorescenční skvrny s jasnými okraji, podobné „konečným“ defektům. Jsou zřetelnější než při klinickém vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pseudoinflamatorní makulární dystrofie Sorsby

Sorsbyho pseudoinflamatorní makulární dystrofie (hereditární hemoragická dystrofie) je vzácné a závažné onemocnění. Typ dědičnosti je autozomálně dominantní, s plnou penetrací, gen TIMP3 se nachází na 22ql2.1-1.3.2. Projevuje se v 5. dekádě života jako bilaterální exsudativní makulopatie.

Příznaky (v pořadí výskytu)

• „bíložluté“ splývavé, drúzovité usazeniny podél cévních arkád, nosně od disku na střední periferii.
• SIM a exsudativní makulopatie.
• Subretinální jizva.

Elektroretinogram je zpočátku normální, ale s postupem onemocnění se může snižovat. Elektrookulogram je normální.

Prognóza je kvůli makulopatii nepříznivá. U některých pacientů vede progrese periferní chorioretinální atrofie ke zhoršení zraku v 7. dekádě života.

Makulární dystrofie v Severní Karolíně

Makulární dystrofie v Severní Karolíně je vzácné, závažné onemocnění. Dědičnost je autozomálně dominantní s kompletní penetrací a vysoce variabilní expresivitou, gen MCDRI se nachází na 6q.

Příznaky a prognóza

• stadium I: v první dekádě života se vyvíjejí bíložluté, drúzovité inkluze v periferii a v makulární oblasti a mohou být po celý život asymptomatické;
• Stupeň 2: Hluboké, splývavé inkluze v makulární oblasti. Dlouhodobá prognóza je méně příznivá, protože se může vyvinout exsudativní makulopatie;
• Stupeň 3: bilaterální atrofické změny podobné kolobomu v makulární oblasti s různým stupněm snížení zrakové ostrosti.

Elektroretinogram je normální. Elektrookulogram je normální. FAG ve stádiu 1 a 2 odhaluje poruchy přenosu a pozdní barvení.

Motýlí makulární degenerace

Motýlí makulární dystrofie je vzácné onemocnění s relativně příznivým průběhem. Typ dědičnosti je pravděpodobně autozomálně dominantní. Projevuje se ve 2. až 5. dekádě života, obvykle je zjištěna náhodně. Je možné mírné snížení centrálního vidění.

Příznaky

Žlutý pigment ve fovei je trojpaprsčitý. Na periferii se může nacházet jemná rozptýlená dyspigmentace.

Elektroretinogram je normální. Elektrookulogram je patologický. FAG odhaluje odpovídající hypofluorescenční zóny.

Prognóza je příznivá.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dominantní cystoidní makulární edém

Dominantní cystoidní makulární edém je vzácné a závažné onemocnění. Typ dědičnosti je autozomálně dominantní, gen je lokalizován na 7q. Projevuje se v 1-2 dekádách života postupným poklesem centrálního vidění.

Příznaky.

Bilaterální kongenitální ejakulát (CME) není kontrolován systémovým acetazolamidem. Elektroretinogram je normální. Elektrookulogram je normální nebo subnormální. FAG odhaluje vzorec pocení ve tvaru „květinových okvětních lístků“ v oblasti fovey.

Prognóza je nepříznivá kvůli následnému rozvoji „geografické“ atrofie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krystalická dystrofie

Toto onemocnění je charakterizováno ukládáním krystalů v sítnici a na periferii rohovky. Typ dědičnosti je vázaný na chromozom X nebo autozomálně recesivní. Projevuje se ve 3. dekádě života progresivní ztrátou zraku.

Příznaky (v pořadí výskytu)

Bíložluté krystaly jsou rozptýleny po celém očním pozadí. Lokální atrofie RPE a choriokapilárních vláken v makule. Difúzní atrofie choriokapilárních vláken. Postupné srůstání a expanze atrofických zón k periferii sítnice.

Elektroretinogram je subnormální. Elektrookulogram je subnormální.

Prognóza je nejistá, rychlost progrese je individuální.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Alportův syndrom

Alporlův syndrom je vzácná anomálie glomerulární bazální membrány způsobená mutacemi v několika různých genech, z nichž každý kóduje syntézu různých forem kolagenu typu IV, hlavní složky bazální membrány. Je charakterizován chronickým selháním ledvin, často spojeným se senzorineurální ztrátou sluchu.

Typ dědičnosti je dominantní, vázaný na chromozom X.

Příznaky

Rozptýlené, bledé, žluté skvrny v perimakulární oblasti s intaktní foveou a normální zrakovou ostrostí. Větší skvrny na periferii, některé splývají.

• Elektroretinogram je normální.
• Další oftalmologické projevy: přední lentikonus, někdy zadní polymorfní dystrofie rohovky.

Prognóza je příznivá.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Benigní familiární skvrnitá sítnice

Benigní familiární „skvrnitá“ sítnice je velmi vzácné onemocnění, asymptomatické, objevené náhodně. Typ dědičnosti je autozomálně recesivní.

Příznaky

• Rozsáhlé bíložluté skvrny na úrovni RPE s intaktní makulou. Ložiska různých tvarů se rozprostírají do vzdálené periferie.
• Elektroretinogram je normální.

Prognóza je příznivá.

[ 32 ], [ 33 ]

Vrozená tyčinková monochromacie

Typ dědičnosti je autozomálně recesivní.

Příznaky

• Zraková ostrost 6/60.
• Makula se jeví normální, hypoplazie je možná.
• Vrozený nystagmus a fotofobie.

Elektroretinogram. Fotopický obraz je patologický, skotopický může být subnormální, CFFF

Neúplná tyčinková monochromacie

Dědičnost je autozomálně recesivní nebo vázaná na X chromozom.

Příznaky

• Zraková ostrost 6/12-6/24.
• Makula se jeví normálně.
• Může se objevit nystagmus a fotofobie.

Elektroretinogram fotopický - patologický, skotopický - normální. Zbytkové barevné vidění.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kuželová monochromatika

Typ dědičnosti není znám.

Příznaky

• Zraková ostrost 6/6-6/9.
• Normální makula.
• Nystagmus a fotofobie chybí.

Elektroretinogram je normální. Barevné vidění zcela chybí.