Cholestáza novorozence

Cholestáza je porušení vylučování bilirubinu, což vede ke zvýšení hladiny přímého bilirubinu a žloutenky. Existuje mnoho příčin cholestázy, které se objevují v laboratorním výzkumu, skenování jater a žlučovodů a někdy jaterní biopsie a chirurgie. Léčba cholestázy závisí na příčině.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny novorozenecké cholestázy

Cholestáza se může objevit v důsledku extrahepatických nebo intrahepatálních poruch nebo při kombinaci. Nejčastější extrahepatální příčinou je atrezie žlučovodů. Je známo velké množství intrahepatálních poruch, které jsou spojeny společným pojmem syndrom neonatální hepatitidy.

Atrezie žlučovodů je obstrukce žlučovodů způsobená progresivní sklerózou extrahepatálních žlučových cest. Ve většině případů se atrezie žlučovodů vyskytuje několik týdnů po porodu, pravděpodobně po zánětlivém procesu a při cévních změnách extrahepatických (a někdy i intrahepatálních) žilních cest. Tento stav je vzácný u předčasně narozených dětí nebo u dětí bezprostředně po narození. Příčina zánětlivé reakce není známa, ale věří se, že existují infekční příčiny.

Syndrom neonatální hepatitidy (hepatitida u obrovských buněk) je zánětlivý proces v játrech novorozence. Je známo velké množství metabolických, infekčních a genetických příčin; v některých případech je onemocnění idiopatická. Metabolická onemocnění zahrnují deficienci alfa1 antitrypsinu, cystickou fibrózu, neonatální hemochromatózu, defekty dýchacího řetězce a oxidaci mastných kyselin. Mezi infekční příčiny patří vrozená syfilis, viry ECHO, některé herpetické viry (virus herpes simplex, cytomegalovirus); viry hepatitidy jsou méně pravděpodobné. Méně časté genetické vady, jako je Allagilův syndrom a progresivní familiární intrahepatální cholestáza, jsou také známé.

[5], [6], [7],

Patofyziologie novorozenecké cholestázy

V cholestáza primární důvod je nedostatek vylučování bilirubinu, což vede ke zvýšení konjugovaného bilirubinu v krvi, a redukce žlučových kyselin v trávicím traktu. V důsledku nízkého obsahu žlučových kyselin v syndromu trávicího traktu malabsorpce vyvíjí tuky a vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K), což vede k nedostatku vitaminů, podvýživa, zakrnělý růst.

Symptomy novorozenecké cholestázy

Symptomy cholestázy se objevují během prvních dvou týdnů života. U dětí je pozorována žloutenka a často tmavá moč (konjugovaný bilirubin), achiolická stolice, hepatomegalie. Pokud pokračuje cholestáza, stále se objevuje svědění, stejně jako příznaky nedostatku vitamínů rozpustných v tucích; růstová křivka se může snížit. V případě, že příčinnou onemocnění vede k fibróze a cirhóze může vyvinout portálové hypertenze, ascites a následoval zheluduchno-střevní krvácení z jícnových varixů.

Diagnóza novorozenecké cholestázy

Jakékoli dítě se žloutenkou po dvou týdnech života by měly být zkoumány identifikovat cholestázu s měřením úplného a přímého bilirubinu, jaterních enzymů a dalších jaterních testů, včetně albuminu, PT a PTT. Cholestáza je detekována zvýšením celkového a přímého bilirubinu; kdy je potvrzena diagnóza cholestázy, je nutný další výzkum k určení její příčiny. Tento test zahrnuje testy pro detekci infekčních agens (např., Toxoplazmóza, zarděnky, cytomegalovirus, herpesvirus, IMS, viry hepatitidy B a C) a metabolických poruch, včetně moči na organické kyseliny, krevní sérum aminokyselin, alfa-1 antitrypsinu, vzorky potu pro diagnostické cystická fibróza, moč pro stanovení redukující látky, testy pro galaktosemie. Skenování jater by mělo být také provedeno; Kontrast vylučování do střeva eliminuje biliární atrézie, ale nedostatečné vylučování lze pozorovat i při žlučových cest atrézii a v těžké neonatální hepatitidy. Ultrazvuk břicha může pomoci k posouzení velikosti jater a žlučníku a vizualizaci společného žlučovodu, ale tyto údaje nejsou specifické.

Pokud nebyla diagnóza provedena, provádí se obvykle jaterní biopsie poměrně brzy. Pro pacienty s atrézií žlučovodů, typickým zvýšením portálních triad, proliferací žlučovodů, zvýšenou fibrózou. Hepatitida novorozence je charakterizována narušením struktury lobulí s mnohojádrovými obřími buňkami. Někdy diagnóza zůstává nejasná a pak je nutná chirurgická intervence s operační cholangiografií.

[8], [9], [10], [11]

Léčba novorozenecké cholestázy

Počáteční léčba neonatální cholestázy konzervativní a spočívá v poskytování dostatečné energie k zavedení vitamíny A, D, E a K. Dětí krmených umělou výživou by použití směsi s vysokým obsahem triglyceridů se střední délkou řetězce, jak jsou lépe absorbovány v nedostatku žlučových kyselin. Vyžaduje zavedení dostatečného množství kalorií; děti mohou vyžadovat více než 130 kcal / (kg x den). Děti, které si zachovaly malé množství vylučován přiřazení žlučové kyseliny ursodeoxycholové v dávce 10-15 mg / kg jednou nebo dvakrát denně, může zmírnit svědění.

Neexistuje speciální léčba pro hepatitidu novorozenců. Děti s předpokládanou atrézií žlučových cest vyžadují chirurgické vyšetření s intraoperační cholangiografií. Pokud je diagnóza potvrzena, provádí portoenterostomii společnost Kasai. V ideálním případě by se to mělo provádět během prvních dvou týdnů života. Po tomto období se prognóza výrazně zhoršuje. Po operaci mají mnozí pacienti vážné chronické problémy, včetně přetrvávající cholestázy, opakující se vzestupující cholangitidu, zpoždění přírůstku hmotnosti. Dokonce i při optimální léčbě se mnoho dětí vyvine cirhóze a vyžaduje transplantaci jater.

Jaká prognóza je cholestáza novorozence?

Biliární atrézie pokračuje a pokud se neléčí, vede k selhání jater, cirhózou s portální hypertenzí během několika měsíců a smrt dítěte mladšího jednoho roku. Novorozenecká cholestáza spojená s novorozeneckým hepatitidovým syndromem (zejména idiopatickým) je obvykle pomalu vyřešena, avšak může dojít k poškození jaterní tkáně a může vést k úmrtí.