Cholestáza novorozence

Cholestáza je porucha vylučování bilirubinu, která vede ke zvýšeným hladinám přímého bilirubinu a žloutence. Existuje mnoho známých příčin cholestázy, které jsou identifikovány laboratorními testy, zobrazovacími vyšetřeními jater a žlučových cest a někdy i biopsií jater a chirurgickým zákrokem. Léčba cholestázy závisí na příčině.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny novorozenecké cholestázy

Cholestáza může být důsledkem extrahepatálních nebo intrahepatálních poruch nebo kombinace obou. Nejčastější extrahepatální příčinou je biliární atrézie. Je známo velké množství intrahepatálních poruch, které jsou sjednoceny pod souhrnným termínem „syndrom neonatální hepatitidy“.

Biliární atrézie je obstrukce žlučovodů v důsledku progresivní sklerózy extrahepatálních žlučovodů. Ve většině případů se biliární atrézie vyvíjí několik týdnů po narození, pravděpodobně po zánětu a zjizvení extrahepatálních (a někdy i intrahepatálních) žlučovodů. Tento stav je vzácný u předčasně narozených dětí nebo u dětí bezprostředně po narození. Příčina zánětlivé reakce není známa, ale předpokládá se, že se na ní podílejí infekční příčiny.

Syndrom novorozenecké hepatitidy (obrovskobuněčná hepatitida) je zánětlivý proces v játrech novorozence. Je známo velké množství metabolických, infekčních a genetických příčin; některé případy jsou idiopatické. Mezi metabolická onemocnění patří deficit alfa1-antitrypsinu, cystická fibróza, novorozenecká hemochromatóza, defekty dýchacího řetězce a defekty oxidace mastných kyselin. Mezi infekční příčiny patří vrozený syfilis, viry ECHO a některé herpesviry (virus herpes simplex, cytomegalovirus); viry hepatitidy jsou méně časté. Mezi méně časté genetické defekty patří Allagilleův syndrom a progresivní familiární intrahepatální cholestáza.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofyziologie novorozenecké cholestázy

U cholestázy je primární příčinou nedostatečné vylučování bilirubinu, což vede ke zvýšení konjugovaného bilirubinu v krvi a snížení žlučových kyselin v gastrointestinálním traktu. V důsledku nízkého obsahu žlučových kyselin v gastrointestinálním traktu se rozvíjí syndrom malabsorpce tuků a vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K), který vede k hypovitaminóze, podvýživě a růstovému zpomalení.

Příznaky novorozenecké cholestázy

Příznaky cholestázy se projevují během prvních dvou týdnů života. Děti mají žloutenku a často tmavou moč (konjugovaný bilirubin), acholickou stolici a hepatomegalii. Pokud cholestáza přetrvává, rozvíjí se přetrvávající svědění a také příznaky nedostatku vitamínů rozpustných v tucích; růstová křivka se může zhoršit. Pokud příčinné onemocnění vede k rozvoji jaterní fibrózy a cirhózy, může se rozvinout portální hypertenze, následovaná ascitem a gastrointestinálním krvácením z jícnových varixů.

Diagnóza novorozenecké cholestázy

Každé dítě se žloutenkou po 2 týdnech věku by mělo být vyšetřeno na cholestázu měřením celkového a přímého bilirubinu, jaterních enzymů a dalších jaterních funkčních testů, včetně albuminu, PT a PTT. Cholestáza je diagnostikována zvýšením celkového a přímého bilirubinu; pokud je diagnóza cholestázy potvrzena, jsou nutná další vyšetření k určení příčiny. Toto vyšetření zahrnuje testy na infekční agens (např. toxoplazmózu, zarděnky, cytomegalovirus, herpesvirus, infekce močových cest, viry hepatitidy B a C) a metabolické poruchy, včetně organických kyselin v moči, sérových aminokyselin, alfa1-antitrypsinu, potních testů na cystickou fibrózu, látek redukujících moč a testů na galaktosemii. Mělo by být provedeno také jaterní vyšetření; vylučování kontrastní látky do střeva vylučuje biliární atrézii, ale nedostatečné vylučování může být pozorováno jak u biliární atrézie, tak u těžké neonatální hepatitidy. Ultrazvuk břicha může být užitečný při posouzení velikosti jater a vizualizaci žlučníku a společného žlučovodu, ale tyto nálezy jsou nespecifické.

Pokud diagnóza nebyla stanovena, biopsie jater se obvykle provádí relativně brzy. Pacienti s biliární atrézií mají typicky zvětšené portální triády, proliferaci žlučovodů a zvýšenou fibrózu. Neonatální hepatitida je charakterizována abnormální lobulární strukturou s mnohojadernými obrovskými buňkami. Někdy zůstává diagnóza nejasná a tehdy je nutný chirurgický zákrok s operační cholangiografií.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba novorozenecké cholestázy

Počáteční léčba novorozenecké cholestázy je konzervativní a spočívá v zajištění dostatečné výživy s vitamíny A, D, E a K. U kojenců krmených umělou výživou by se měla používat výživa s vysokým obsahem triglyceridů se středně dlouhým řetězcem, protože se lépe vstřebávají při nedostatku žlučových kyselin. Měl by být poskytován dostatečný kalorický příjem; kojenci mohou potřebovat více než 130 kcal/(kg x den). U kojenců, kteří si zachovávají malé množství žluči, může kyselina ursodeoxycholová v dávce 10–15 mg/kg jednou nebo dvakrát denně zmírnit svědění.

Neexistuje žádná specifická léčba novorozenecké hepatitidy. Děti s podezřením na biliární atrézii vyžadují chirurgické vyšetření s intraoperační cholangiografií. Pokud je diagnóza potvrzena, provede se Kasaiova portoenterostomie. V ideálním případě by se měla provést během prvních dvou týdnů života. Po uplynutí této doby je prognóza výrazně horší. Po operaci má mnoho pacientů závažné chronické problémy, včetně přetrvávající cholestázy, recidivující ascendentní cholangitidy a neprospívání. I při optimální léčbě se u mnoha dětí rozvine cirhóza a je nutná transplantace jater.

Jaká je prognóza novorozenecké cholestázy?

Biliární atrézie je progresivní a pokud se neléčí, vede k selhání jater, cirhóze s portální hypertenzí během několika měsíců a úmrtí kojence před dosažením jednoho roku věku. Neonatální cholestáza spojená se syndromem neonatální hepatitidy (zejména idiopatické) obvykle odeznívá pomalu, ale může dojít k poškození jaterní tkáně a úmrtí.