Dehydratace u dětí

Dehydratace je významná ztráta vody a obvykle elektrolytů. Mezi příznaky dehydratace u dětí patří žízeň, letargie, suché sliznice, snížený výdej moči a s postupující dehydratací tachykardie, hypotenze a šok. Diagnóza je založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Léčba dehydratace u dětí spočívá v perorální nebo intravenózní náhradě tekutin a elektrolytů.

Dehydratace, obvykle způsobená průjmem, zůstává hlavní příčinou morbidity a mortality kojenců a malých dětí na celém světě. Kojenci jsou obzvláště náchylní k dehydrataci a jejím nežádoucím účinkům, protože mají vyšší potřebu tekutin (kvůli vyšší rychlosti metabolismu), vyšší ztráty tekutin (kvůli vyššímu poměru povrchu k objemu) a neschopnost sdělit žízeň nebo vyhledat tekutiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje dehydrataci u dětí?

Dehydratace nastává v důsledku zvýšené ztráty tekutin, sníženého příjmu tekutin nebo kombinace obojího.

Nejčastějším zdrojem ztráty tekutin je gastrointestinální trakt v důsledku zvracení, průjmu nebo kombinace obojího (gastroenteritida). Mezi další zdroje ztráty tekutin patří ledviny (diabetická ketoacidóza), kůže (nadměrné pocení, popáleniny) a ztráta tekutin do dutiny (do střevního lumen v důsledku střevní neprůchodnosti). Ve všech těchto případech tekutina, kterou tělo ztrácí, obsahuje elektrolyty v různých koncentracích, takže ztráta tekutin je vždy doprovázena ztrátou elektrolytů.

Snížený příjem tekutin je běžný během jakéhokoli závažného onemocnění a nejzávažnější je při zvracení a horkém počasí. Může to být také známkou špatné péče o dítě.

Příznaky dehydratace u dětí

Příznaky dehydratace u dětí se mohou lišit v závislosti na stupni deficitu tekutin a závisí na koncentraci sodíku v krevním séru: vliv na hemodynamiku dítěte se zvyšuje při hyponatrémii a snižuje při hypernatrémii. Obecně se dehydratace bez hemodynamických poruch považuje za mírnou (přibližně 5 % tělesné hmotnosti u kojenců a 3 % u dospívajících); tachykardie se pozoruje při středně těžkém stupni dehydratace (přibližně 10 % tělesné hmotnosti u kojenců a 6 % u dospívajících); hypotenze s poruchami mikrocirkulace naznačuje těžkou dehydrataci (přibližně 15 % tělesné hmotnosti u kojenců a 9 % u dospívajících). Přesnější metodou pro posouzení stupně dehydratace je stanovení změny tělesné hmotnosti; předpokládá se, že v každém případě je ztráta více než 1 % tělesné hmotnosti za den spojena s deficitem tekutin. Zároveň tato metoda závisí na znalosti přesné hmotnosti dítěte před onemocněním. Odhady rodičů zpravidla neodpovídají realitě; Chyba 1 kg u dítěte o hmotnosti 10 kg vede k 10% chybě při výpočtu stupně dehydratace – to je rozdíl mezi lehkou a těžkou formou dehydratace.

Laboratorní testy jsou obvykle nutné u pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním, u kterých se často vyskytují poruchy elektrolytů (hypernatrémie, hypokalémie, metabolická acidóza). Mezi další laboratorní změny patří relativní polycytémie v důsledku hemokoncentrace, zvýšený obsah močovinového dusíku v krvi a zvýšená specifická hmotnost moči.

Léčba dehydratace u dětí

Nejlepším přístupem k léčbě je rozdělení rehydratační tekutiny na tekutiny pro nouzovou korekci, nahrazení deficitu, probíhající patologické ztráty a fyziologické potřeby. Objem (množství tekutiny), složení roztoků a rychlost doplňování se mohou lišit. Vzorce a hodnotící tabulky poskytují pouze počáteční údaje, ale terapie vyžaduje průběžné sledování dítěte: posouzení hemodynamiky, vzhledu, výdeje moči a měrné hmotnosti moči, tělesné hmotnosti a někdy i hladiny elektrolytů v krvi. Dětem s těžkou dehydratací se podává parenterální rehydratace. Dětem, které nemohou nebo odmítají pít, a také dětem s opakovaným zvracením se předepisuje intravenózní rehydratace, podávání tekutin nasogastrickou sondou a někdy se používá i perorální rehydratace - časté frakční pití.

Nouzová korekce dehydratace u novorozenců

Pacienti se známkami hypoperfúze by měli podstoupit urgentní korekci deficitu tekutin bolusovým podáním fyziologického roztoku (0,9% roztok chloridu sodného). Cílem je obnovit dostatečný objem oběhu pro udržení krevního tlaku a mikrocirkulace. Fáze urgentní korekce by měla snížit stupeň dehydratace ze středně těžké nebo těžké na deficit přibližně 8 % tělesné hmotnosti. Pokud je dehydratace středně těžká, podává se 20 ml/kg (2 % tělesné hmotnosti) roztoku intravenózně po dobu 20–30 minut, čímž se deficit tekutin sníží z 10 % na 8 %. Při těžké dehydrataci bude pravděpodobně nutné podat 2–3 bolusové podání 20 ml/kg (2 % tělesné hmotnosti) roztoku. Výsledkem fáze urgentní korekce je obnovení periferního oběhu a krevního tlaku, normalizace zvýšené srdeční frekvence. Kompenzace deficitu tekutin.

Celkový deficit tekutin se stanoví klinicky, jak je popsáno výše. Deficit sodíku je obvykle 80 mEq/l ztráty tekutin a deficit draslíku je přibližně 30 mEq/l ztráty tekutin. Během akutní korekční fáze těžké nebo středně těžké dehydratace by se deficit tekutin měl snížit na 8 % tělesné hmotnosti; tento zbývající deficit by měl být nahrazován rychlostí 10 ml/kg (1 % tělesné hmotnosti)/hodinu po dobu 8 hodin. Protože 0,45% fyziologický roztok obsahuje 77 mEq sodíku na litr, je obvykle roztokem volby. Náhrada draslíku (obvykle přidáním 20 až 40 mEq draslíku na litr roztoku) by se neměla provádět, dokud není dosaženo dostatečného výdeje moči.

Dehydratace s významnou hypernatrémií (hladina sodíku v séru vyšší než 160 mEq/l) nebo hyponatrémií (hladina sodíku v séru nižší než 120 mEq/l) vyžaduje zvláštní pozornost, aby se předešlo komplikacím.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pokračující ztráty

Objem probíhajících ztrát by měl být měřen přímo (nazogastrickou sondou, katétrem, měřením objemu stolice) nebo odhadnut (např. 10 ml/kg stolice při průjmu). Náhrada by se měla rovnat mililitru ztráty a měla by být podávána po dobu odpovídající rychlosti probíhajících ztrát. Probíhající ztráty elektrolytů lze odhadnout na základě zdroje nebo příčiny. Ztráty elektrolytů ledvinami se liší v závislosti na příjmu a průběhu onemocnění, ale lze je měřit, pokud deficit nelze korigovat substituční terapií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyziologická potřeba

Je třeba zohlednit i fyziologické požadavky na tekutiny a elektrolyty. Fyziologické požadavky závisí na bazálním metabolismu a tělesné teplotě. Fyziologické ztráty (ztráta vody kůží a dýcháním v poměru 2:1) tvoří přibližně 1/2 fyziologické potřeby.

Přesný výpočet je zřídka nutný, ale obvykle by objem měl být dostatečný, aby ledvina nemusela moč výrazně koncentrovat nebo ředit. Nejběžnější metoda využívá hmotnost pacienta k určení energetického výdeje v kcal/den, což se přibližuje fyziologickým potřebám tekutin v ml/den.

Jednodušší metoda výpočtu (Holiday-Segarov vzorec) používá 3 hmotnostní třídy. Je také možné použít výpočet pro plochu povrchu těla dítěte určenou nomogramy, fyziologická potřeba tekutin bude 1500-2000 ml/(m2 x den). Složitější výpočty se používají zřídka. Vypočítaný objem lze podávat jako samostatnou infuzi současně s již popsanými infuzemi, takže rychlost infuze náhrady tekutin a probíhající patologické ztráty lze stanovit a měnit nezávisle na rychlosti udržovací infuze.

Vypočítaný objem fyziologické potřeby se může měnit s horečkou (zvyšuje se o 12 % na každý stupeň nad 37,8 °C), hypotermií, fyzickou aktivitou (zvyšuje se při hypertyreóze a epileptickém stavu, snižuje se při kómatu).

Složení roztoků se liší od roztoků používaných ke kompenzaci deficitu tekutin a probíhajících patologických ztrát. Pacient potřebuje 3 mEq/100 kcal/den sodíku (meq/100 ml/den) a 2 mEq/100 kcal/den draslíku (meq/100 ml/den). Tuto potřebu splňuje 0,2–0,3% roztok chloridu sodného s 20 mEq/l draslíku v 5% roztoku glukózy (5 % G/V). Jiné elektrolyty (hořčík, vápník) se běžně nepředepisují. Je nesprávné kompenzovat deficit tekutin a probíhající patologické ztráty pouze zvyšováním objemu a rychlosti infuze udržovacího roztoku.