Dehydratace u dětí a časná toxikóza s exikózou

Toxikóza s exikózou v raném dětství (střevní toxikóza) je komplex syndromů charakterizovaný dehydratací, poškozením CNS a hemodynamickými poruchami. Toxikóza s exikózou (TE) je nejčastějším typem toxikózy. Dehydratace u dítěte se může vyvinout v jakémkoli věku a při různých onemocněních, ale častěji a závažněji se vyskytuje u kojenců, zejména malých dětí.

Podle některých údajů se více než polovina všech případů TE vyskytuje v prvním roce života. V prvních hodinách onemocnění závisí závažnost stavu na přítomnosti toxikózy a její závažnosti, nikoli na nozologické formě onemocnění.

[ 1 ]

Co způsobuje dehydrataci u dítěte?

Rychlý rozvoj dehydratace u dítěte, „zejména v raném věku“, je usnadněn zvláštnostmi metabolismu vody a soli rostoucího organismu. Kojenec má v těle vyšší procento vody než dospělý, ale objem H2O je výrazně menší, takže její ztráta je znatelnější. Například u dospělého musí být frekvence zvracení alespoň 10–20krát, aby se objevily příznaky onemocnění, a u kojence – pouze 3–5krát.

Rezervy H2O u dítěte jsou reprezentovány především extracelulární tekutinou, která zahrnuje intravaskulární tekutinu, nejkonstantnější hodnotu určující objem cirkulující krve (OB), a intersticiální tekutinu, labilnější ukazatel. Dítě má vyšší úroveň pocení, což je způsobeno vysokou dechovou frekvencí a větší plochou plic na kilogram tělesné hmotnosti (ve srovnání s dospělým). Kromě toho má dítě větší ztrátu H2O gastrointestinálním traktem, což je spojeno s vyšší frekvencí defekace, a ledvinami (relativně nízká koncentrační kapacita ledvin vede k nadměrné ztrátě vody a solí).

Dehydratace u dítěte se rozvíjí při významných ztrátách vody a elektrolytů, ke kterým dochází zejména při zvracení a průjmu. Může se však objevit i při zvýšení „nepostřehnutelných“ ztrát (ztráta vlhkosti dýchacími cestami při silné dušnosti, kůží při hypertermii atd.).

Nejčastěji se toxikóza s exikózou vyvíjí na pozadí infekčních onemocnění, především střevních infekcí způsobených bakteriemi, viry a prvoky. Dehydratace u dětí se může vyvinout při pneumonii (v důsledku respiračního selhání) a meningitidě (v důsledku nekontrolovatelného zvracení). Pro rozvoj TE nemá etiologie základního onemocnění rozhodující význam.

Dehydratace u dítěte může být také způsobena otravou, obstrukcí gastrointestinálního traktu (včetně vrozené anomálie, jako je vrozená pylorická stenóza) nebo závažnými metabolickými poruchami (adrenogenitální syndrom, diabetes mellitus).

Dehydratace u dítěte může mít i iatrogenní povahu: při nadměrném předepisování diuretik, hypertonických roztoků a proteinových přípravků (ve formě infuzí) a při použití koncentrovaných kojeneckých mlék.

Dále je nutné zdůraznit, že nejčastější příčinou vzniku dehydratačního syndromu je střevní infekce.

Patogeneze

Uvolňování vody z cév vede k podráždění baroreceptorů a mobilizaci H2O z intersticia a poté z buněk. Ztráta tekutiny zvyšuje viskozitu krve a snižuje průtok krve. Za těchto podmínek tělo reaguje zvýšením tonusu sympatického nervového systému a uvolňováním hormonů: adrenalinu, noradrenalinu a acetylcholinu. Dochází ke spasmu prekapilárních arteriol se současným arteriovenózním posunem v tkáních. Tento proces má kompenzační charakter a vede k centralizaci krevního oběhu.

Centralizace krevního oběhu je zase zaměřena na udržení dostatečného prokrvení životně důležitých orgánů, především mozku a srdce. V tomto případě trpí periferní orgány a tkáně. Průtok krve v ledvinách, nadledvinách, svalech, břišních orgánech a kůži se tak výrazně snižuje, než je nutné pro jejich normální fungování. V důsledku toho se na periferii objevuje a zesiluje hypoxie, rozvíjí se acidóza, zvyšuje se vaskulární permeabilita, narušují se detoxikační procesy a zvyšuje se energetický deficit. Na pozadí rostoucí adrenální hypoxie se zvyšuje uvolňování katecholaminů, což obvykle vede ke spasmu prekapilárních arteriol a centralizaci krevního oběhu, a za podmínek acidózy se vyvíjí paradoxní reakce: arterioly se rozšiřují (spasmus je nahrazen parézou prekapilár s přetrvávajícím spasmem postkapilár). Dochází k decentralizaci krevního oběhu a patologickému ukládání („sekvestraci“) krve. Významná část krve se odděluje od hlavního krevního oběhu, což vede k prudkému narušení prokrvení životně důležitých orgánů. Za těchto podmínek se u kojence rozvíjí ischemie myokardu a srdeční selhání; V játrech jsou narušeny všechny typy metabolismu (glykolýza a glykogenéza, transaminace atd.). V důsledku žilní kongesce se snižuje objem plicní ventilace, narušují se procesy difúze kyslíku a oxidu uhličitého; snižuje se renální filtrace. Všechny tyto procesy mohou vést k hypovolemickému šoku (šok v důsledku ztráty H2O).

TE syndrom je charakterizován dyshydrií - extracelulární dehydratací kombinovanou s otokem mozkových buněk.

Příznaky dehydratace u dítěte

Klinické příznaky dehydratace u dítěte se vyvíjejí v důsledku patologické ztráty vody (zvracení, průjem, prodloužená hypertermie, polyurie, zvýšené pocení atd.) a jsou charakterizovány poruchami nervového systému a klinickými příznaky.

Do popředí se dostávají změny v nervovém systému: kojenec se stává neklidným, rozmarným a projevuje zvýšenou dráždivost (stupeň I). Kromě toho je zaznamenána žízeň a někdy i zvýšená chuť k jídlu (dítě se snaží kompenzovat ztrátu tekutin). Klinické příznaky dehydratace u dítěte jsou mírné: mírný pokles turgoru tkání, mírná suchost kůže a sliznic, mírně propadlá velká fontanela. Může se objevit mírná tachykardie, krevní tlak je obvykle v rámci věkové normy. Pozorováno je mírné zahušťování krve (hematokrit je na horní hranici normy nebo ji mírně překračuje). Při studiu acidobazické rovnováhy krve (ABB) je zjištěna kompenzovaná metabolická acidóza (pH ve fyziologických mezích). Tyto změny jsou charakteristické pro počáteční stádium dehydratace, odpovídající TE I. stupně.

Pokud ztráty vody a elektrolytů se zvracením a/nebo průjmem pokračují a deficit tělesné hmotnosti přesáhne 5 % (stupeň II), pak se úzkost dítěte vystřídá letargií a inhibicí a klinické příznaky dehydratace u dítěte se stávají výraznějšími. Odmítá pít (protože to zvyšuje zvracení), objevuje se suchá kůže a sliznice, prudce se snižuje turgor tkání (pokud kůži přehnete, pomalu se narovná), rysy obličeje se zostřují (brada je jasně definovaná, oči jsou „propadlé“), velká fontanela klesá. Kromě toho se zrychluje puls a zvyšuje se dechová frekvence, krevní tlak je ve většině případů snížen, srdeční ozvy jsou tlumené, rozvíjí se oligurie. Hladina hematokritu významně překračuje normu (o 10–20 %), obsah erytrocytů a hemoglobinu v periferní krvi se zvyšuje nejméně o 10 %, rozvíjí se subkompenzovaná metabolická acidóza (pH 7,34–7,25).

Nejzávažnější klinické příznaky dehydratace u dítěte, stejně jako nepříznivý výsledek TE, se pozorují ve III. stádiu, kdy deficit vody přesáhne 10 %. Útlum centrálního nervového systému pokračuje v důsledku otoku a zduření mozkových buněk: dítě je lhostejné k prostředí, adynamie, mohou se objevit záchvaty. Příznaky dehydratace u dítěte jsou ostře vyjádřeny: kůže je suchá, bledá s výraznou cyanózou v důsledku žilní kongesce; někdy je detekován skleréma (kůže se sklerémou je studená, voskovitá, pastovitá), turgor tkáně je prudce snížen, kožní záhyb se téměř nenarovná; jazyk je pokryt bílým povlakem a viskózním, lepkavým hlenem. Kromě toho jsou charakteristické tlumené srdeční ozvy, často se rozvíjí bradykardie. V plicích jsou slyšet vlhké (měkké) chrapoty, dýchací rytmus je narušen (od tachypnoe po Cheyne-Stokesův a Kussmaulův rytmus). Snížená je střevní peristaltika až po parézu v důsledku závažných elektrolytových poruch. Rozvíjí se atonie a paréza močového měchýře, anurie. Tělesná teplota je obvykle snížená, systolický krevní tlak je výrazně nižší než věková norma. Prognosticky nepříznivé příznaky: suchá rohovka (nedochází k slzám a víčka se nezavírají), měkké oční bulvy. Hodnoty hematokritu a hemoglobinu se významně odchylují od normy. Je pozorována dekompenzovaná metabolická acidóza (pH

Ve většině případů lze dehydrataci u dítěte určit klinickými příznaky. V tomto případě se bere v úvahu povaha vývoje onemocnění (zda začíná akutně nebo postupně), převládající mechanismus ztráty vody (zvracení nebo průjem), frekvence dýchání a závažnost teplotní reakce.

Charakteristiky klinických příznaků dehydratace u dítěte

Kritéria	Izotonický	Hypotonický	Hypertenzní
Povaha nástupu onemocnění	Může to být pikantní	Postupný	Pikantní
Převládající mechanismus ztráty tekutin	Mírné zvracení a průjem nebo silný průjem a zvýšené pocení	Přetrvávající zvracení, masivní průjem	Průjem, zvýšené pocení, hypertermie, zvracení
Úbytek hmotnosti	Střední (asi 5 %)	Více než 10 %	Méně než 10 %
Žízeň	Mírný	Nevyjádřeno	Vyjádřený
Teplota	Subfebrilní	Normální nebo subnormální	Vysoký
Kůže	Schnout	Relativně vlhké a chladné s „mramorovaným vzorem“, akrocyanóza	Suché a teplé, hyperemické
Sliznice	Schnout	Může být pokryt lepkavým hlenem	Velmi suchý jazyk (jazyk se lepí na patro)
Krevní tlak	Normální nebo snížená	Nízký	Normální nebo zvýšené
Diuréza	Oligurie	Oligurie, anurie	Zůstává dlouho normální, poté - oligurie
Trávicí trakt	-	Střevní paréza	-
Oční příznaky	Nevyjádřeno	Oční bulvy jsou propadlé a měkké.	Oční bulvy jsou zmenšené, měkké, pláčou bez slz.
Stav velké fontanely	Mírně klesající	Dopadá to na mě	Nepotopí se
Křeče	Netypické	Tonikum (bez meningeálních příznaků)	Klonicko-tonická (ztuhlost týlních svalů)
Celková koncentrace bílkovin	Zvýšené	Snížené	Zvýšené
Hematokrit	Zvýšené	Výrazně se zvýšil	Mírně zvýšené
Koncentrace sodíku	Norma	Snížené	Zvýšené
Koncentrace draslíku	Norma	Snížené	Zvýšené
Osmolarita	Norma	Snížené	Zvýšené
Chování	Letargie	Letargie, inhibice, adynamie	Významné obavy

Izotonická dehydratace u dětí je pozorována častěji a je považována za nejmírnější typ exsikózy, při které se ztrácí ekvivalentní množství vody a solí, dochází k středně závažným metabolickým poruchám. Byly však popsány případy závažného průběhu tohoto typu patologie s poruchami vědomí a dalšími závažnými poruchami.

Vnější příznaky dehydratace u dítěte jsou výrazné u hypertonické varianty a mírné u hypotonické varianty, a to i přesto, že úbytek hmotnosti u hypotonického typu TE je největší. Je třeba také poznamenat, že u pacientů s hypertonickou dehydratací existuje nesoulad mezi výraznou suchostí kůže a sliznic a stavem velké fontanely. V závažných případech může zvýšení osmotické koncentrace mozkomíšního moku vést k rozvoji křečí a kómatu.

Při akutní ztrátě vody (při které není důležitý jen objem ztracené vody, ale i rychlost TE) za podmínek rychle se zhoršujícího oběhového selhání se rozvíjí hypovolemický šok. Tento typ šoku je častěji pozorován u pacientů s hypotonickou a izotonickou TE a mnohem méně často u hypertonické TE. Hlavními příznaky hypotonického šoku jsou: snížený krevní tlak, hypotermie, tachykardie a cyanóza. Pokud není poskytnuta včasná pomoc, pacient umírá.

Kromě vody a sodných iontů ztrácejí kojenci při zvracení a průjmu také životně důležité ionty draslíku a vápníku.

Hypokalemie se může vyvinout v důsledku nedostatečného příjmu draslíku s potravou, v důsledku toxikózy s exsikózou s nekontrolovatelným zvracením, průjmem, při užívání diuretik a také z jiných důvodů (dlouhodobé užívání glukokortikoidů, předávkování srdečními glykosidy atd.). Příznaky hypokalemie:

• Deprese CNS;
• svalová hypotonie;
• hyporeflexie;
• paréza a paralýza (může se vyvinout v závažných případech);
• dýchací potíže;
• tachykardie;
• střevní paréza;
• zhoršená koncentrační funkce ledvin.

Pokud koncentrace draslíku kriticky klesne, může dojít k zástavě srdce (v systolické fázi).

Hyperkalemie se pozoruje při rychle se rozvíjející hypertenzní dehydrataci, oligurii a anurii, acidóze, předávkování draslíkovými přípravky atd. Příznaky hyperkalemie:

• zvýšená excitabilita, možný rozvoj křečí;
• Brad a kardia;
• zvýšená střevní peristaltika.

Hyperkalemie může také způsobit srdeční zástavu (v diastolické fázi).

Hypokalcemie se vyvíjí u kojenců s významnou ztrátou tekutin, stejně jako u křivice, hypofunkce příštítných tělísek, selhání ledvin atd. Projevy hypokalcemie:

• křečovitá pohotovost, křeče;
• bradykardie;
• střevní paréza;
• selhání ledvin (zhoršená funkce ledvin vylučující dusík).

Hyperkalcemie u toxikózy s exsikózou je extrémně vzácná.

Klasifikace

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace toxikózy s exikózou. Existují však 3 stupně (podle závažnosti klinických projevů) a 3 typy (podle poměru vody a solí v těle).

Závažnost dehydratace u dítěte je určena deficitem tělesné hmotnosti (v procentech z jeho počáteční hodnoty), který se vyvine v důsledku ztráty tekutin.

1. I. (mírná, kompenzovaná) se rozvíjí při deficitu tělesné hmotnosti 3 až 5 %. Projevy dehydratace u dítěte jsou mírné a reverzibilní. Hemodynamické poruchy nejsou žádné nebo jsou také mírné.
2. II (středně těžký, subkompenzovaný) - deficit tělesné hmotnosti je od 5 do 10 %. Jsou pozorovány středně těžké projevy exsikózy. Hemodynamické poruchy jsou kompenzovány.
3. III (těžký, dekompenzovaný) - deficit tělesné hmotnosti přesahuje 10 %. V případě akutní ztráty vody a v důsledku toho deficitu tělesné hmotnosti více než 15 % dochází k fatálnímu výsledku. Na této úrovni se projevují klinické příznaky a hemodynamická dekompenzace. Pacienti potřebují neodkladnou lékařskou péči na jednotkách intenzivní péče a resuscitace.

Je důležité si uvědomit, že výše uvedená procenta deficitu tělesné hmotnosti v různé míře se používají pouze u malých kojenců (do 5 let) a po 5 letech se tyto ukazatele mění směrem k poklesu.

Ztráty vody při různých stupních dehydratace u kojenců, % tělesné hmotnosti

Stáří	Stupně dehydratace
	Já	II.	III.
Až 5 let	3–5	5–10	>10
Více než 5 let		3–5	>6

Typy dehydratace u dětí

Pohled	Koncentrace Naa+ v séru
Izotonický (izoosmolární, smíšený, extracelulární)	V rámci normálních mezí
Hypotonický (hypoosmolární, s nedostatkem soli, extracelulární)	Pod normálem
Hypertonický (hyperosmolární, s nedostatkem vody, intracelulární)	Nad normální

Koncentrace elektrolytů v séru jsou normální

Elektrolyty	Koncentrace, mmol/l
Sodík	130–156
Draslík	3,4–5,3
Celkový vápník	2,3–2,75
Ionizovaný vápník	1,05–1,3
Fosfor	1,0–2,0
Hořčík	0,7–1,2
Chlór	96–109

Izotonická dehydratace u dítěte se vyvíjí s relativně stejnými ztrátami vody a elektrolytů. Koncentrace sodíku v krevní plazmě je u tohoto typu v normálním rozmezí.

Hypotonický stav nastává, když dochází hlavně ke ztrátě elektrolytů. Při tomto typu dehydratace se snižuje osmolarita plazmy (Na+ je pod normální hodnotou) a voda se přesouvá z cévního řečiště do buněk.

Hypertenze je charakterizována relativně větší ztrátou vody, která převyšuje ztrátu elektrolytů. Celkové ztráty zpravidla nepřesahují 10 %, avšak v důsledku zvýšení osmotické koncentrace plazmy (Na nad normální hodnotu) buňky ztrácejí vodu a dochází k intracelulární ztrátě vody.

Je třeba poznamenat, že někteří autoři rozlišují 3 období TE: prodromální, vrcholové období a období reverzního vývoje. Jiní autoři kromě stupňů a typů dehydratace navrhují rozlišovat také 2 varianty - s hypovolemickým šokem nebo bez něj.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnóza dehydratace u dítěte

Diagnóza toxikózy s exikózou se stanoví na základě klinických příznaků dehydratace u dítěte: žízeň, suchá kůže a sliznice (ústní sliznice a spojivka), propadlá velká fontanela a oční bulvy, snížený turgor a elasticita podkožní tkáně, snížená diuréza, změny v centrálním nervovém systému (úzkost nebo letargie, ospalost, křeče), snížený krevní tlak, hemodynamické poruchy (bledost a cyanóza kůže, studené končetiny), akutní úbytek hmotnosti v průběhu několika hodin nebo dnů.

Stupeň a typ dehydratace u dítěte, závažnost elektrolytových poruch pomáhají objasnit laboratorní testy (je třeba poznamenat, že není vždy známo, o kolik se snížila tělesná hmotnost). Stanovují se následující laboratorní ukazatele:

• hematokrit a koncentrace hemoglobinu (kompletní krevní obraz);
• koncentrace celkové bílkoviny a elektrolytů - sodík, draslík, vápník (biochemický krevní test);
• Test kyselosti krve.

Ve fázi I je hodnota hematokritu nejčastěji na horní hranici normy a je 0,35-0,42, ve fázi II - 0,45-0,50 a ve fázi III může překročit 0,55 (pokud se však u dítěte s anémií vyvine dehydratace, bude hodnota hematokritu výrazně nižší).

Kromě toho se s rostoucí hodnotou TE zvyšuje koncentrace hemoglobinu a bílkovin.

Ve většině případů je TE doprovázena metabolickou acidózou, jejíž závažnost se posuzuje pomocí parametrů acidobazické rovnováhy (ABS) v krvi: pH, které je normálně 7,35-7,45 (u novorozenců posun na kyselou stranu až do 7,25); nadbytek/nedostatek bází BE ±3 mmol/l (u novorozenců a kojenců do +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; celková koncentrace pufrových bází 40-60 mmol/l.

Pokud není možné odebrat vzorek krve pro biochemické vyšetření (z technických důvodů), lze poruchy elektrolytů (a jejich závažnost) posoudit na základě změn EKG.

Při hypokalemii se na EKG objevují následující příznaky:

• Deprese segmentu ST pod základní linii;
• zploštělá, negativní nebo bifázická vlna T;
• zvýšení amplitudy vlny P;
• prodloužení QT intervalu.

Hyperkalemie je doprovázena následujícími změnami:

• vysoká špičatá vlna T;
• zkrácení QT intervalu;
• prodloužení PQ intervalu.

Hypokalcemie je charakterizována:

• prodloužení QT intervalu;
• snížení amplitudy vlny T;
• zkrácení PQ intervalu.

Hyperkalcemie je vzácná. Při nadbytku vápníku se pozoruje následující:

• zkrácení QT intervalu;
• změna amplitudy vlny T;
• prodloužení PQ intervalu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba dehydratace u dětí

Pro úspěšnou léčbu dehydratace u dítěte je důležité zahájit etiotropní terapii včas. Vzhledem k tomu, že jednou z hlavních příčin toxikózy s exikózou jsou střevní infekce, jsou u těžkých bakteriálních forem onemocnění indikována antibiotika s účinností proti gramnegativní mikroflóře. Ve většině případů se používají aminoglykosidy (gentamicin, amikacin), chráněné peniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová) a cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon, cefotaxim) v dávkách odpovídajících věku, cesta podání je parenterální. U středně těžkých a mírných případů onemocnění by měla být dána přednost lékům, jako jsou probiotika (bifidobacteria bifidum), nitrofuranové léky (furazolidon), specifické bakteriofágy (salmonella, coliproteus atd.).

Další důležitou součástí terapie toxikózy s exikózou je odstranění průjmu a zvracení. Děti podstupují výplach žaludku (do 1 roku se používá Ringerův roztok v dávce 100 ml na 1 měsíc života a od 1 roku do 3 let 1,5–2 litry), předepisuje se dieta nalačno. Složení a množství jídla, stejně jako frekvence jeho příjmu, závisí na věku a závažnosti stavu dítěte. Obecným pravidlem pro malé kojence je „omlazení“ stravy, kdy se z jídelníčku kojence vylučují příkrmy, používá se mateřské mléko, tekuté fermentované mléčné výrobky („Agusha 1“, „Agusha 2“, dětský kefír atd.) a adaptované fermentované mléčné směsi („NAN“, „Nutrilon“ atd.). Zvyšování objemu jídla a rozšiřování stravy se provádí postupně, jak se stav dítěte zlepšuje a příznaky mizí. Kromě toho se k normalizaci peristaltiky používá metoklopramid (cerucal*) a další.

Základem léčby dehydratace u dítěte je rehydratace, jejímž hlavním cílem je obnovit normální množství a složení tělních tekutin. Pro správné provedení rehydratace je nutné stanovit objem vody, její složení a způsob podávání. V pediatrii se používají především dva způsoby podávání tekutin - perorálně a parenterálně.

Metoda rehydratace, při které se léky (roztoky elektrolytů) podávají perorálně, se obvykle používá u kojenců s exsikózou I. stupně a v některých případech i s II. stupněm. Přednost se dává perorálnímu podávání tekutin, protože tato metoda je pro pacienta prakticky bezpečná a lze ji provádět ambulantně (účinnost bude do značné míry záviset na tom, jak brzy bude rehydratační terapie zahájena). Existují speciální rehydratační roztoky pro perorální podání (regidron, glukosolan atd.). Pro léčbu akutního průjmu se doporučují roztoky (pro perorální podání) se sníženou osmolaritou, protože snížení osmolarity roztoků vede ke snížení objemu stolice a frekvence zvracení; navíc je méně časté přecházet na infuzní terapii (IT).

V pediatrické praxi se k orální rehydrataci používá také „mrkvovo-rýžový vývar ORS 200“ od společnosti Hipp, jehož základem je vylepšený elektrolytový roztok s optimální osmolaritou.

Složení standardních rehydratačních roztoků s normální (regidron, glukózosolan) a sníženou osmolaritou (gastrolit)

Součásti řešení	Regidron	Glucosolan	Gastrolit
Sodík	3,5 (chlorid) + 2,9 (citrát)	3,5 (chlorid) + 2,5 (hydrogenuhličitan)	1,75 (chlorid) + 2,5 (hydrogenuhličitan)
Chlorid draselný	2,5	1,5	1,5
Glukóza	10	20	14,5

Dítěti lze také podat 5% roztok glukózy, odvar ze sušeného ovoce, čaj, minerální a převařenou vodu (dítě často preferuje jeden či druhý nápoj, což je dáno typem dehydratace). Použití standardního roztoku pro rehydrataci (k perorálnímu podání) musí být kombinováno s podáváním roztoků bez soli; při použití roztoků se sníženou osmolaritou taková potřeba není. Tekutina by měla mít pokojovou teplotu (aby nedošlo k vyvolání zvracení), měla by být podávána frakčním způsobem (z lžičky nebo pipety každých 5-10 minut).

Indikací pro infuzní terapii je těžký stupeň TE s výraznými elektrolytovými a metabolickými poruchami. K jejímu provedení se používají koloidní a krystaloidní roztoky. Účinek koloidních krevních náhrad je založen na zvýšení koloidno-osmotického tlaku intravaskulární tekutiny a v důsledku toho na zadržení části vody v cévním řečišti. Nejčastěji se používá albumin o koncentraci 5 a 10 % a reopolyglucin*. Jednorázová dávka 5% albuminu a reopolyglucinu obvykle nepřesahuje 10 mg/kg (maximální denní dávka 20 mg/kg), pro 10% roztok albuminu - 5 mg/kg a 10 mg/kg. Ve většině případů jsou však tyto objemy nedostatečné, proto se zbývající objem tekutiny doplňuje 5 nebo 10% roztokem glukózy a fyziologickým roztokem (Ringerův roztok*, Trisol* atd.). Rehydratační terapie se proto provádí pomocí několika roztoků a v různých kvantitativních poměrech. Volba výchozího roztoku a poměr počtu roztoků závisí na typu dehydratace a závažnosti stavu.

V případě hypertonické dehydratace u dítěte a uspokojivé hemodynamiky by měla být terapie zahájena 5% roztokem glukózy, který okamžitě, prakticky bez zdržení se v cévním řečišti, vstoupí do intersticia a poté do buněk (což je u tohoto typu exsikózy nutné). Použití koloidů jako výchozího roztoku pro tento typ TE je kontraindikováno kvůli riziku zvýšené intracelulární dehydratace na pozadí zvýšeného onkotického tlaku.

Výběr roztoků pro rehydratační terapii: poměr objemů roztoku glukózy a roztoku obsahujícího sodík (koloidního nebo krystaloidního) pro kojence různého věku

Typ dehydratace u dítěte a výchozí roztok	Novorozenci	1–6 měsíců	Více než 6 měsíců
Izotonický (10% roztok glukózy)	3:1	2:1	1:1
Hypertonický (5% roztok glukózy)	4:1	4:1	3:1
Hypotonický (5% roztok albuminu)	3:1	2:1	1:1

Při izotonické dehydrataci se jako výchozí roztok používá také roztok glukózy, ale ve vyšší koncentraci (10 %). V tomto případě hyperosmolarita roztoku umožňuje po určitou dobu udržovat BCC a také doplňovat intracelulární deficit poté, co roztok opustí cévní řečiště.

U hypotonického typu s hemodynamickými poruchami by měla být léčba zahájena koloidním nebo krystaloidním roztokem. Ve většině případů se používá 5% roztok albuminu, méně často - jiné plazmatické náhražky. Použití reopolyglukinu (hyperonkotického léku) však může zvýšit dehydrataci v důsledku přechodu intersticiální tekutiny do cévního řečiště.

Poměr roztoků glukózy k roztokům obsahujícím sodík závisí jak na typu TE, tak na věku. U novorozenců (v důsledku fyziologické hypernatrémie) a u malých kojenců (v důsledku sklonu k hypernatrémii) se podává méně roztoků obsahujících sodík. Nadměrné podávání fyziologických roztoků je nebezpečné z důvodu rizika vzniku hyperosmolárních stavů.

Objem tekutin potřebný pro rehydratační terapii lze vypočítat několika způsoby. Při výpočtu jedním ze způsobů se zohledňuje: potřeba vody (podle věku), objem deficitu vody (rozdíl tělesné hmotnosti před onemocněním a v době vyšetření) a objem patologických ztrát.

Fyziologická potřeba vody u kojenců různého věku

Stáří	Potřeba vody, ml/(kg h2o)
2–4 týdny	130–160
3 měsíce	140–160
6 měsíců	130–155
9 měsíců	125–145
12 měsíců	120–135
2 roky	115–125
4 roky	100–110
6 let	90–100

Objem patologických ztrát se vypočítává takto: 10 ml/(kg x den) pro každý stupeň zvýšení tělesné teploty nad 37 °C, 10-20 ml/(kg x den) při probíhajícím zvracení a totéž při průjmu (v závislosti na závažnosti příznaků). Další metodou, nejvhodnější pro praktické použití, je výpočet denního objemu tekutin podle Denisovy tabulky, která zohledňuje stupeň dehydratace dítěte a jeho věk. Čím je věk dítěte nižší, tím více tekutin na kilogram tělesné hmotnosti je potřeba pro stejný stupeň ex a kozy.

Denní objem tekutin pro rehydratační terapii v závislosti na věku a stupni dehydratace (dle Denise), ml/kg

Stupeň dehydratace	Až 1 rok	1–5 let	5–10 let
Já	130–170	100–125	75–100
II.	175–200	130–170	110
III.	220	175	130

Poměr množství tekutiny podané perorálně k množství podanému parenterálně lze zvýšit nebo snížit (pokud je množství tekutiny podané perorálně nedostatečné, je nutné zvýšit množství podávané parenterálně; pokud se stav zlepší a množství tekutiny podané perorálně se zvýší, lze množství podávané parenterálně snížit).

Při rehydratační terapii, která musí být prováděna od prvních hodin rozvoje toxikózy s exikózou, závisí účinnost léčby do značné míry na rychlosti podávání tekutin pacientovi. Pokud pacient nemá žádné známky hypovolemického šoku, pak se v prvních 6-8 hodinách doplňuje objem tekutin k úlevě od hypovolemie a v následujících 16-18 hodinách se provádí konečná eliminace toxikózy s exikózou. Od 2. dne léčby závisí objem tekutin především na aktuálních ztrátách.

Pokud je u pacienta diagnostikován hypovolemický šok, léčba začíná koloidními roztoky: 5% albuminem nebo reopolyglucinem. Během 1-2 hodin se koloidní roztoky podávají v dávce 15-20 ml/kg pod kontrolou arteriálního tlaku. Poté se po jeho zvýšení provádí infuzní terapie podle obecných zásad.

Kromě doplňování ztráty vody je u TE nutné korigovat elektrolytovou nerovnováhu.

Nedostatek sodíku (mmol) se určuje podle vzorce:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Kde: D(Na+) je deficit (mmol); Na+norm. je normální koncentrace sodíku (obvykle se za normální považuje 140 mmol/l); Na+б. je obsah sodíku v plazmě pacienta (mmol/l); BM je tělesná hmotnost (kg); K je koeficient extracelulární tekutiny (0,5 pro novorozence, 0,3 pro kojence, 0,2 pro dospělé). (1 ml 10% roztoku chloridu sodného obsahuje 1,7 mmol sodíku.)

Hyponatrémie často nevyžaduje další podávání a lze ji upravit použitím směsi glukózy, inzulinu a draslíku, zejména u malých kojenců.

Denní fyziologická potřeba draslíku je 1,5-2,0 mmol/kg (pro tělesnou hmotnost do 15 kg - 2,0 mmol/kg, pro tělesnou hmotnost nad 15 kg - 1,5 mmol/kg), při rozvoji hypokalemie se výpočet nedostatku draslíku provádí pomocí vzorce:

DK+= (K+norma - K+b) x MT x K

Kde DK+ je hladina nedostatku draslíku, mmol; K+norm. se obvykle považuje za normální hladinu draslíku 5 mmol/l; K+b. je obsah draslíku v plazmě pacienta, mmol/l; MT je tělesná hmotnost, kg; K je koeficient extracelulární tekutiny. (1 ml 7,5% roztoku chloridu draselného obsahuje 1 mmol draslíku.)

K odstranění nedostatku draslíku v těle se používají roztoky chloridu draselného (4, 7, 5 a 10 %). Roztoky chloridu draselného se ředí v roztoku glukózy na koncentraci 0,5 % (maximální přípustná koncentrace chloridu draselného v glukóze je 1 %). Roztoky chloridu draselného se podávají pouze kapačkou, rychlostí nepřesahující 0,4 ml/min. Při podávání draslíku je nutné sledovat diurézu.

Korekce metabolické acidózy se obvykle provádí během léčby základního onemocnění (IT s doplněním objemu cirkulující krve, korekce elektrolytových poruch). Použití hydrogenuhličitanu sodného je vhodné pouze v případě, že je acidóza výrazná (dekompenzovaná) a ukazatele acidobazické rovnováhy dosáhnou kritických hodnot (pH

Účinnost terapie se hodnotí snížením a eliminací klinických projevů dehydratace, zlepšením celkového stavu dítěte, přírůstkem hmotnosti alespoň o 1-2 % denně oproti původním údajům, pozitivní dynamikou laboratorních parametrů (hematokrit, hladina hemoglobinu, bílkovin a elektrolytů, acidobazická rovnováha v krvi).

Jaká je prognóza dehydratace u dítěte?

Prognóza závisí na stupni TE, věku kojence, době kontaktu s lékařem a nozologické formě onemocnění, proti které se dehydratace vyvinula.