Cholera

Cholera je akutní infekční onemocnění tenkého střeva způsobené bakterií Vibrio cholerae. Tento mikroorganismus vylučuje toxin, který způsobuje intenzivní vodnatý (sekreční) průjem, vedoucí k dehydrataci, oligurii a kolapsu. K infekci obvykle dochází prostřednictvím kontaminované vody a mořských plodů. Diagnóza cholery je založena na kultivaci nebo sérologickém testování. Léčba cholery zahrnuje intenzivní rehydrataci a náhradu ztrát elektrolytů terapií doxycyklinem.

Kódy MKN-10

• A00. Cholera.
• A00.0. Cholera způsobená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cholera způsobená bakterií Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Cholera blíže neurčená.

Příčiny cholery

Choleru způsobují bakterie Vibrio cholerae séroskupin 01 a 0139.

Tento organismus je krátký, zakřivený, labilní aerobní bacil, který produkuje enterotoxin. Enterotoxin je protein, který způsobuje hypersekreci izotonického elektrolytového roztoku sliznicí tenkého střeva. Jak El Tor, tak klasické biotypy Vibrio cholerae mohou způsobit akutní onemocnění. Mírná nebo asymptomatická infekce je však mnohem častější u biotypu El Tor.

Cholera se šíří konzumací vody, mořských plodů a dalších potravin kontaminovaných výkaly lidí s příznaky infekce nebo bez nich. Cholera je endemická v některých částech Asie, Středního východu, Afriky, Jižní a Střední Ameriky a pobřeží Mexického zálivu ve Spojených státech. Infekce se rozšířily do Evropy, Japonska a Austrálie a způsobily lokální ohniska nákazy. V endemických oblastech se ohniska cholery obvykle vyskytují v teplejších měsících. Onemocnění je nejčastější u dětí. V oblastech s mladými lidmi se epidemie cholery mohou vyskytnout kdykoli během roku a náchylnost k patogenu je u dětí i dospělých podobná. Mírnou formu gastroenteritidy způsobují necholerové vibrios.

Citlivost k infekci se může lišit. Je vyšší u lidí s krevní skupinou I (ABO). Vzhledem k tomu, že vibrio je citlivé na žaludeční kyselinu, jsou hypochlorhydrie a achlorhydrie predisponujícími faktory pro rozvoj onemocnění. Lidé žijící v endemických oblastech postupně získávají přirozenou imunitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jaké jsou příznaky cholery?

Cholera má inkubační dobu 1–3 dny. Cholera může mít subklinický, mírný, nekomplikovaný průjem, nebo fulminantní, potenciálně fatální průjem. Počáteční příznaky cholery jsou typicky náhlý, bezbolestný, vodnatý průjem a zvracení. Silná nevolnost obvykle chybí. Ztráta stolice může u dospělých dosáhnout 1 l za hodinu, ale obvykle je mnohem menší. To vede k akutním ztrátám vody a elektrolytů, které způsobují intenzivní žízeň, oligurii, svalové křeče, slabost a výrazné snížení turgoru tkání, doprovázené propadlými očními bulvami a vráskavostí konečků prstů. Vyskytuje se hypovolemie, hemokoncentrace, oligurie a anurie, stejně jako akutní metabolická acidóza s poklesem hladiny ionizovaného draslíku (koncentrace sodíku v krvi zůstává normální). Pokud se cholera neléčí, může následovat oběhový kolaps s cyanózou a stuporem. Dlouhodobá hypovolemie může způsobit tubulární nekrózu.

Jak se diagnostikuje cholera?

Diagnóza cholery se stanoví kultivací stolice a následným sérotypizací. Cholera se odlišuje od podobných onemocnění způsobených kmeny E. coli produkujícími enterotoxiny a občas i salmonelou a shigellou. Měly by se měřit hladiny elektrolytů, zbytkový močovinový dusík a kreatinin.

Jak se léčí cholera?

Cholera se léčí základním principem náhrady tekutin. Středně těžké případy lze léčit standardní perorální náhradou tekutin. Rychlá korekce hypovolemie je nezbytná. Prevence a korekce metabolické acidózy a hypokalemie je velmi důležitá. U pacientů s hypovolemií a akutní dehydratací jsou indikovány intravenózní izotonické roztoky (podrobnosti viz Substituční terapie). Voda by měla být podávána volně perorálně. Do intravenózního roztoku lze přidat KCL 10-15 mEq/L nebo KHCO3 1 ml/kg perorálně v roztoku 100 g/l čtyřikrát denně, aby se doplnily ztráty draslíku. Náhrada draslíku je obzvláště důležitá u dětí, protože hypokalemii snášejí velmi špatně.

Pokud je nutná náhrada objemu, musí být objem k nahrazení probíhajících ztrát pečlivě posouzen na základě ztrát stolicí. Dostatečnost hydratace se potvrzuje častým klinickým hodnocením (tepová frekvence a síla, turgor tkání, výdej moči). Plazma, plazmatické expandéry a vazopresory by se neměly používat místo vody a elektrolytů. Perorální glukózo-solné roztoky jsou účinné při nahrazování ztrát stolicí. Mohou být použity po počáteční intravenózní rehydrataci a v endemických oblastech, kde je intravenózní podávání tekutin omezené, mohou být jediným zdrojem rehydratace. Pacienti, kteří jsou mírně nebo středně dehydratovaní a schopni pít, mohou být rehydratováni výhradně glukózo-solnými roztoky (přibližně 75 ml/kg po dobu 4 hodin). Pacienti s těžší dehydratací vyžadují větší objemy roztoků a může být nutné zavedení nasogastrické sondy. Perorální roztok doporučený WHO by měl obsahovat 20 g glukózy, 3,5 g NaCl, 2,9 g trojitého citrátu a dihydrátu (nebo 2,5 g NaHCO₃) a 1,5 g chloridu draselného na 1 litr pitné vody. Tyto léky by měly být podávány tak dlouho, jak je nezbytné (ad libitum), po rehydrataci v objemech odpovídajících ztrátám stolicí a zvracením. Pevnou stravu lze pacientovi podat až po ustání zvracení a obnovení chuti k jídlu.

Včasná léčba cholery účinným perorálním antibiotikem eradikuje vibrio, snižuje ztráty stolicí o 50 % a zastavuje průjem do 48 hodin. Volba antibiotika je založena na testování citlivosti cholerového vibria za předpokladu, že bylo izolováno z mikrobiální komunity. Mezi léky účinné proti citlivým kmenům patří doxycyklin (jednorázová dávka 300 mg perorálně pro dospělé), furazolidon (100 mg perorálně 4krát denně po dobu 72 hodin pro dospělé, 1,5 mg/kg 4krát denně po dobu 72 hodin pro děti), trimethoprim-sulfamethoxazol (2 tablety 2krát denně pro dospělé, 5 mg/kg 2krát denně (trimethoprim) pro děti po dobu 72 hodin).

Většina pacientů se zbaví V. cholerae do 2 týdnů od ukončení průjmu, ale někteří se stanou chronickými nosiči žlučových cest.

Jak se předchází choleře?

Choleře se předchází správnou likvidací lidských exkrementů a zajištěním čistoty vody. Pitná voda by měla být převařená nebo chlorovaná a zelenina a ryby by měly být důkladně tepelně upravené.

Perorální vakcína proti choleře s usmrcenými celobuněčnými B-podjednotkami (není dostupná ve Spojených státech) poskytuje 85% ochranu proti séroskupině B po dobu 4 až 6 měsíců. Ochrana u dospělých přetrvává až 3 roky, ale u dětí rychle mizí. Tato ochrana je větší proti klasickému biotypu než proti El Tor. Mezi séroskupinami 01 a 0139 nedochází ke zkřížené ochraně. Vakcíny s prokázanou účinností proti oběma skupinám jsou nadějí budoucnosti. Parenterální vakcína proti choleře poskytuje pouze krátkodobou částečnou ochranu, a proto se její použití nedoporučuje. Nutná profylaxe doxycyklinem 100 mg perorálně každých 12 hodin u dospělých (u dětí mladších 9 let lze k profylaxi použít trimethoprim-sulfamethoxazol) může snížit výskyt sekundárních případů v domácnostech s kontaktem s pacientem s cholerou, ale hromadná profylaxe cholery není praktická a některé kmeny jsou vůči těmto antibiotikům rezistentní.