Operace odstranění vejcovodů: následky a rehabilitace

Co se týče četnosti ektomií v gynekologii, vedou děložní přívěsky a odstranění vejcovodu (tubektomie nebo salpingektomie) je na druhém místě po odstranění vaječníků.

První takový radikální chirurgický zákrok, který zachránil život pacientce s krvácením během mimoděložního těhotenství, provedl v roce 1883 skotský chirurg Robert Lawson Tate.

[ 1 ]

Indikace postupu

Hlavní indikace pro provedení odstranění vejcovodu zahrnují odstranění vejcovodu v případě mimoděložního těhotenství: při krvácení po salpingotomii (operace k odstranění vejcovodu se zachováním vejcovodu); při perforaci vejcovodu v důsledku porušení patologického těhotenství (tubální potrat); při velikosti vajíčka ve vejcovodu větší než 3,5-4 cm; v případech opakovaného mimoděložního těhotenství ve stejném vejcovodu.

Pokud konzervativní terapie nepřinese pozitivní výsledky, může být v případě zánětu vejcovodů – salpingitidy – provedeno odstranění vejcovodů. V případech hnisavé salpingitidy se u většiny pacientek odstraňuje vejcovod, kde se nahromadil hnisavý exsudát, jako je tomu v případě pyosalpinxu a tuboovariálního abscesu.

Salpingitida může vyvolat zánětlivý proces ve vaječníku a tehdy gynekologové diagnostikují zánět přívěsků - adnexitidu nebo salpingooforitidu, což ohrožuje buď mimoděložní těhotenství, nebo nevratnou dysfunkci přívěsků vedoucí k neplodnosti. A východiskem ze situace může být laparotomické nebo laparoskopické odstranění vaječníku a vejcovodu.

Při srůstech mezi vaječníkem a vejcovodem se vejcovod často natahuje a tekutina vylučovaná sliznicí se v tomto místě hromadí, čímž se rozvíjí chronická patologii - hydrosalpinx. Tekutina často obsahuje hnis a pokud tato dutina praskne, žena je skutečně ohrožena peritonitidou. Kromě toho se v důsledku hydrosalpinxu rozvíjí obstrukce vejcovodů, což je jedna z nejčastějších příčin ženské neplodnosti. Odstranění vejcovodu hydrosalpinxem, provedené v takových situacích, zvyšuje frekvenci těhotenství po oplodnění in vitro a snižuje riziko otěhotnění mimo děložní dutinu. Proto byl vyvinut protokol pro IVF po odstranění vejcovodů (obou).

Mimochodem, odstranění srůstů ve vejcovodech, které způsobují neplodnost žen, lze provést tubektomií - za předpokladu, že všechny ostatní metody oddělení zarostlých vláknitých pramenů byly neúspěšné.

Mezi indikace pro provedení této operace laparotomií je třeba zmínit tuberkulózu přívěsků, děložní myomy, rakovinu vaječníků a intraepiteliální rakovinu vejcovodů.

Odstranění hydatid vejcovodu - subserózní cysty - se provádí v případech zkroucení jeho stopky a odstranění celého vejcovodu může být nutné pouze v případě, že tyto cysty mají významnou velikost a kolem nich se nachází mnohočetné srůsty.

V posledních letech se objevily důkazy spojující vývoj většiny serózních karcinomů vaječníků s vejcovody. V důsledku toho se objevila doporučení pro použití profylaktické salpingektomie (oportunní salpingektomie) u pacientek s dědičnými mutacemi genů BRCA1 a BRCA2 – za účelem prevence rozvoje rakoviny vaječníků. Podle časopisu International Journal of Obstetrics & Gynaecolog snižuje jednostranné odstranění vejcovodu riziko rakoviny vaječníků u této kategorie žen o 29 % a odstranění obou vejcovodů o 65 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Technika odstranění vejcovodu

Mnoho zdrojů popisuje techniku provedení laparoskopického odstranění vejcovodu.

Tato operace se provádí v celkové anestezii a pokud je endotracheální anestezie kontraindikována, používá se regionální epidurální anestezie.

Ve vnější stěně břišní dutiny – poblíž pupku, nad stydkou kostí a dole (na straně opačné k odstraňované trubici) – se provedou tři vpichy (otvory) pro instalaci trokarů, kterými chirurg zavede potřebné laparoskopické nástroje a samotný endoskop (který na monitoru zobrazuje obraz vnitřních orgánů). Pro zajištění prostoru pro manipulaci se do břišní dutiny pumpuje oxid uhličitý nebo kyslík (to se nazývá pneumoperitoneum) a krev se odstraní odsáváním.

Na operačním stole leží pacientka na zádech, ale po odsátí krve se spodní část těla, zejména pánev, zvedne o 45°, čímž se dosáhne tzv. Trendelenburgovy polohy, která je optimální pro chirurgické zákroky na pánevních orgánech. Vyříznutý vejcovod se sevře co nejblíže k místu řezu (poblíž spojení s dělohou), natáhne se a odstřihne se bipolárním koagulátorem, kleštěmi nebo laparoskopickými nůžkami za současné monopolární koagulace. Poté se provede koagulace a odstřižení horní části širokého vazu dělohy (mesosalpinx) a šíje vejcovodu za použití ligatur. Poté se odstřižený vejcovod odstraní největším trokarem.

Pokud je trubice odstraněna z důvodu mimoděložního těhotenství, provádí se vyšetření horní části břišní dutiny a důkladná sanitace celé dutiny antiseptiky.

Po odstranění trokarů se po odstranění trubice umístí malé stehy.

Kontraindikace k postupu

Dnes se chirurgické odstranění vejcovodů provádí buď laparotomií – s přístupem přes axiální vrstvovou disekci břišní stěny (s délkou řezu až 12 cm) a otevřeným operačním polem, nebo laparoskopickou metodou – přes tři malé řezy za použití endoskopu a elektrochirurgických nástrojů zavedených do dutiny. Volba typu chirurgického zákroku závisí na mnoha faktorech, ale použití laparoskopie – navzdory jejím zjevným výhodám z hlediska stupně traumatu, komplikací, pooperačních jizev a rychlosti zotavení pacientek – má určité lékařské kontraindikace.

Laparoskopické odstranění vejcovodu je kontraindikováno při rozvoji peritonitidy; v případě ruptury vejcovodu se silným krvácením; při akutních kardiovaskulárních onemocněních (mrtvice, infarkt myokardu) a oběhové hypoxii; v případě diagnostikované rakoviny přívěsků nebo dělohy; v případě obezity druhého a třetího stupně a dekompenzovaného diabetu mellitus.

Pacientky s uvedenými lékařskými kontraindikacemi tedy podstupují laparotomické odstranění vejcovodu.

Bez ohledu na chirurgickou techniku zahrnuje příprava na ni ultrazvukové vyšetření dělohy, vejcovodů a vaječníků (stejně jako všech orgánů umístěných v pánevní oblasti); celkové a biochemické krevní testy (včetně hladiny krevních destiček); krevní testy na virovou hepatitidu a HIV; elektrokardiografii (EKG).

[ 5 ], [ 6 ]

Důsledky po postupu

Vzhledem k tomu, že obnovení vejcovodů po odstranění je nemožné, hlavním důsledkem takového chirurgického zákroku je snížení plodnosti: při odstranění jednoho vejcovodu se možnost otěhotnění sníží na polovinu a při bilaterální tubektomii je možnost přirozeného těhotenství zcela vyloučena a jediným způsobem, jak mít dítě, je technologie IVF.

Navíc, pokud jeden vejcovod zůstane a druhý je odstraněn kvůli mimoděložnímu těhotenství, výrazně se zvyšuje riziko, že těhotenství po odstranění vejcovodu bude opět mimoděložní (mimo dělohu).

Je třeba mít na paměti, že pravidelná menstruace po odstranění vejcovodu se u každé pacientky obnovuje odlišně a nepravidelnosti menstruačního cyklu jsou často zaznamenány v důsledku problémů s ovulací a fungováním vaječníků na straně odstraněného vejcovodu.

Jak poznamenávají gynekologové, nejpatrnější důsledky odstranění vejcovodů se vyskytují u žen, kterým byly odstraněny oba vejcovody. Možné jsou bolesti hlavy, tachykardie, návaly horka a hyperhidróza, zvětšení štítné žlázy a mléčných žláz.

[ 7 ]

Komplikace po postupu

Operace k odstranění vejcovodu může mít komplikace ve formě sekundární infekce a rozvoje zánětu, o čemž svědčí zvýšená teplota po odstranění vejcovodu.

V podkoží se mohou objevit intratkáňové hematomy a v důsledku poškození mezenterických cév a jejich nedostatečné koagulace během operace může po odstranění trubic dojít ke skrytému nitrobřišnímu krvácení.

Kvůli anestezii se pacienti mohou cítit nevolně a mohou dva nebo tři dny zvracet. Mezi komplikace pneumoperitonea chirurgové uvádějí hromadění plynu v tkáních (emfyzém), hematom břišní stěny a krvácení.

Po odstranění vejcovodu se může také několik dní objevit mírný krvavý výtok, zejména pokud k jeho prasknutí došlo v důsledku vejcovodového těhotenství. To je spojeno s vniknutím krve do děložní dutiny během operace.

Pooperační srůsty po odstranění trubice se vyskytují nejen během laparotomie, ale i během laparoskopické metody. Častým příznakem tvorby srůstů je bolest po odstranění trubice, mohou však být také způsobeny cystickou tvorbou vaječníku, narušenou během operace. Jak lékaři poznamenávají, v průběhu času mohou srůsty v malé pánvi růst a objevit se střevní srůsty, které mohou negativně ovlivnit její průchodnost. Kromě toho se mohou podílet na tom, že ženy po odstranění trubice pociťují bolest v podbřišku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Péče o proceduru

Rehabilitační období po tubektomii může trvat až dva až tři měsíce, ačkoli nemocenská po odstranění vejcovodů se poskytuje ode dne přijetí do zdravotnického zařízení (délka pobytu v nemocnici obvykle nepřesahuje jeden týden) po dobu maximálně jednoho měsíce (v závislosti na důvodu operace, její složitosti a stavu pacientky).

Zpravidla se předepisuje kúra antibiotik, subkutánní injekce extraktu z aloe vera (1 ml denně po dobu dvou týdnů) a použití vaginálních čípků Longidazay (jeden čípek každé tři dny).

Fyzioterapie po odstranění trubice zahrnuje elektroforézu s jódem a zinkem (standardní kúra – 20 procedur). Mírná fyzická aktivita (klidná chůze) je povinná – aby se zabránilo tvorbě srůstů.

Péče o stehy po laparoskopické operaci spočívá v prevenci jejich infekce, takže doporučení lékaře po odstranění vejcovodu: dodržujte hygienická pravidla, ale odmítněte koupele a sprchujte se (stehy zakryjte před vodou). Lékaři také doporučují nosit kompresní prádlo alespoň měsíc po operaci.

Také by se měla sexuální aktivita po odstranění sondy na měsíc přerušit a poté (pokud je jedna sonda odstraněna) by se měly užívat antikoncepční pilulky po dobu asi šesti měsíců (po první plné menstruaci).

Po odstranění sondy není nutná žádná zvláštní dieta, ale je třeba se vyvarovat zácpy a nadýmání (plynatosti). V tomto ohledu je nutné dočasně vyloučit konzumaci sycených nápojů, luštěnin, zelí, obilovin, červeného masa, čerstvého drožďového chleba a pečiva, sladkého ovoce a plnotučného mléka.

[ 11 ]