Barotrauma ucha, plic, oka.

Barotrauma je poškození tkáně způsobené změnou objemu plynů v tělních dutinách spojenou se změnou tlaku.

Dochází k poškození prostorů obsahujících vzduch, včetně plic, uší, dutin, gastrointestinálního traktu, vzduchových prostorů v zubech a prostoru pod potápěčskou maskou. Mezi příznaky může patřit bolest ucha, závratě, ztráta sluchu, bolest dutin, krvácení z nosu a bolest břicha. Respirační tíseň a ztráta vědomí jsou život ohrožující a mohou se rozvinout v důsledku ruptury alveol a pneumotoraxu. Diagnóza je klinická, ale může vyžadovat zobrazovací vyšetření. Léčba barotraumatu je obecně podpůrná, ale může zahrnovat dekongestanty a analgetika při barotraumatu ucha a dutin nebo inhalaci O2 a pleurální drenáž při pneumotoraxu. Pokud se po plicním barotraumatu rozvine arteriální plynová embolie, je indikována rekompresní terapie (v hyperbarické komoře). Dodržování bezpečnostních pravidel při potápění a užívání profylaktických dekongestantů může snížit pravděpodobnost barotraumatu.

Nejvyšší riziko barotraumatu začíná v hloubce 9 metrů. Riziko se zvyšuje v případě jakéhokoli stavu, který může bránit vyrovnání tlaku (např. sinusitida, ucpaná Eustachova trubice, vrozené anomálie, infekce) v dutinách těla obsahujících vzduch. Barotrauma ucha představuje přibližně třetinu všech zranění u potápěčů. Pokud se potápěč v hloubce nadechne byť jen jednou vzduchu nebo jiného plynu a nedovolí mu volně uniknout při výstupu, expandující plyn může plíce přefouknout.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky barotraumatu

Projevy závisí na místě poranění. Všechny typy barotraumatu se vyvíjejí téměř okamžitě po změně tlaku. Některá nefatální onemocnění, pokud se vyskytnou v hloubce, mohou plavce paralyzovat, dezorientovat a vést tak k utonutí.

Plicní barotrauma

Během ponoru s velmi dlouhým hlubokým zadržením dechu může komprese plic v některých případech snížit objem plic pod reziduální objem, což způsobuje edém sliznice, cévní stázi a krvácení, které se při výstupu klinicky projevuje respiračním selháním a hemoptýzou.

Když lidé dýchají stlačený vzduch, může zvětšení objemu plic v důsledku příliš rychlého výstupu nebo nedostatečného výdechu způsobit nadměrné nafouknutí a rupturu alveol, což vede k pneumotoraxu (způsobujícímu dušnost, bolest na hrudi a jednostranné snížení dechových zvuků) nebo pneumomediastinu (způsobujícímu pocit plnosti na hrudi, bolest krku, pleuritickou bolest na hrudi, která může vyzařovat do ramene, respirační tíseň, kašel, dysfonii a dysfagii). Tenzní pneumotorax, ačkoli je u barotraumatu vzácný, může způsobit hypotenzi, rozšířené krční žíly, hyperrezonanční perkusní zvuk nad plícemi a tracheální deviaci. Pneumomediastinum může být doprovázeno krepitusem na krku v důsledku subkutánního emfyzému, jehož praskavý zvuk lze slyšet i při auskultaci srdce během systoly (Hammanův příznak). Při ruptuře alveol se vzduch často dostává do plicního žilního systému, což vede k arteriální plynové embolii.

Výše uvedené příznaky vyžadují neurologické vyšetření k odhalení známek poškození mozku v důsledku plynové embolie. Při absenci neurologických příznaků se provádí rentgen hrudníku ve stoje (přítomnost kontrastního proužku podél srdeční obrysy) k vyloučení pneumotoraxu nebo pneumomediastina. Pokud je rentgen hrudníku neprůkazný, ale klinické podezření přetrvává, je indikováno CT, které může být citlivější než prosté rentgenové snímky a může pomoci s diagnózou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotrauma ucha

Potápění může způsobit poranění vnějšího, středního a vnitřního ucha. Potápěč obvykle pociťuje ucpané ucho a bolest během sestupu. Pokud se tlak rychle nevyrovná, je možné krvácení ze středního ucha nebo prasknutí bubínku. Při vyšetření zevního zvukovodu může být za bubínkem přítomna krevní sraženina, hemotympanum a nedostatečná pohyblivost bubínku při vdechování vzduchu z pneumatického otoskopu. Obvykle je zaznamenána vodivá ztráta sluchu.

Barotrauma vnitřního ucha často zahrnuje rupturu kulatého nebo oválného okénka, což způsobuje tinnitus, senzorineurální ztrátu sluchu, závratě, nevolnost a zvracení. Vznik labyrintové píštěle a prosakování bubínků může způsobit trvalé poškození vnitřního ucha. Pacienti podstupují rutinní audiometrii. Neurologické vyšetření by se mělo zaměřit na vestibulární testování.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma paranazálních dutin

Barotrauma nejčastěji postihuje frontální dutiny, které komunikují s ethmoideou a maxilárními dutinami. Potápěči mohou pociťovat mírný tlak až silnou bolest s pocitem plnosti v postižených dutinách během výstupu nebo sestupu a někdy i krvácení z nosu. Bolest může být silná, někdy doprovázená citlivostí obličeje při palpaci. Vzácně může dojít k prasknutí paranazálního sinu, což způsobí pneumocefalus s bolestí obličeje nebo úst, nevolností, závratěmi nebo bolestí hlavy. Klinické vyšetření může odhalit citlivost dutin nebo krvácení z nosu. Diagnóza je klinická. Zobrazovací vyšetření (např. prostý rentgen, CT) nejsou indikována, i když CT může být užitečné, pokud existuje podezření na rupturu sinu.

[ 13 ], [ 14 ]

Zubní barotrauma

Během sestupu nebo výstupu se tlak ve vzduchových bublinách v kořenech zubů postižených kazem nebo v jejich blízkosti může rychle měnit a způsobovat bolest nebo dokonce poškození zubu. Poškozený zub je velmi citlivý na poklep špachtlí. Diagnóza je založena především na klinických datech.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma tkání pod maskou

Pokud se tlak v prostoru mezi maskou a obličejem během sestupu nevyrovná, vzniká relativní vakuum, které může vést k lokální bolesti, krvácení do spojivek a ekchymóze kůže v místech, kde se maska dotýká obličeje. Diagnóza je založena na klinických nálezech.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotrauma oka

Malé vzduchové bubliny zachycené pod tvrdými kontaktními čočkami mohou poškodit oko a způsobit silnou bolest, sníženou zrakovou ostrost a kruhové záblesky kolem světel. Diagnóza je založena na klinických nálezech, ale k vyloučení jiných příčin je nutné oční vyšetření.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinální barotrauma

Nesprávné dýchání pomocí regulátoru nebo používání technik vyrovnávání tlaku v uších a dutinách může způsobit, že potápěč během ponoru polyká malé objemy vzduchu. Tento vzduch se během výstupu rozpíná, což způsobuje pocit plnosti břicha, křeče, bolest, říhání a nadýmání; tyto příznaky samy odezní a nevyžadují vyšetření. Ruptura gastrointestinálního traktu je vzácná a je charakterizována silnou bolestí břicha a citlivostí s napětím ve svalech přední břišní stěny. Tyto příznaky vyžadují rentgenové vyšetření břicha a hrudníku ve stoje nebo CT vyšetření k detekci volného vzduchu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika

Diagnóza je primárně založena na klinických datech a někdy je potvrzena zobrazovacími vyšetřeními.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba barotraumatu

Léčba začíná stabilizací stavu, podává se 100% O2 při vysokém průtoku, zajišťuje se intravenózní přístup a intubace se provádí, pokud se objeví známky bezprostředního rozvoje respiračního selhání. Ventilace s pozitivním tlakem může způsobit nebo zhoršit pneumotorax.

Pacienti s neurologickými příznaky nebo jinými známkami arteriální plynové embolie jsou okamžitě transportováni do rekompresní komory k ošetření. Pokud je pacient s podezřením na pneumotorax hemodynamicky nestabilní nebo má příznaky tenzního pneumotoraxu, je pleurální prostor okamžitě drenován velkým trokarem ve druhém mezižeberním prostoru na střední klíční čáře za účelem dekomprese. Pokud je pneumotorax malý a nejsou žádné známky hemodynamické nebo respirační nestability, může se pneumotorax vyřešit vysokým průtokem 100% O2 po dobu 24 až 48 hodin. Pokud je tato léčba neúčinná nebo se pneumotorax zhorší, je pleurální prostor drenován.

Pneumomediastinum nevyžaduje specifickou léčbu. Příznaky obvykle spontánně odezní během několika hodin až dnů. Po několika hodinách pozorování je většina pacientů propuštěna k ambulantní léčbě. Indikována je inhalace 100% O2 při vysokém průtoku, která urychluje vstřebávání extraalveolárního plynu. Ve vzácných případech se provádí mediastinotomie k odstranění napjatého pneumomediastina.

Pacienti s rupturou gastrointestinálního traktu vyžadují intenzivní fluidní terapii, léčbu širokospektrými antibiotiky (např. imipenem + cilastin 500 mg intravenózně každých 6 hodin) a vyšetření chirurgem k určení indikací pro případnou explorativní laparotomii.

Léčba barotraumatu paranazálních dutin a středního ucha je stejná. Dekongestanty (0,05% oxymetazolin 2 vstřiky do každé nosní dírky 2krát denně po dobu 3-5 dnů; pseudoefedrin 60-120 mg perorálně 2-4krát denně, maximálně 240 mg denně po dobu 3-5 dnů) mohou otevřít ucpané dutiny. V závažných případech lze použít intranazální glukokortikoidy. Valsalvův manévr bezprostředně po intranazálním postřiku může zlepšit distribuci dekongestantu a pomoci otevřít dutiny. Pro úlevu od bolesti se předepisují NSAID a opioidní analgetika. V případě krvácení a známek výpotku se předepisují antibiotika (například amoxicilin perorálně 500 mg každých 12 hodin po dobu 10 dnů; kotrimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim] 1 dvojitá tableta perorálně po dobu 10 dnů). V případě barotraumatu středního ucha někteří lékaři provádějí krátkodobou perorální kúru glukokortikoidů (prednison 60 mg perorálně jednou denně po dobu 6 dnů, poté se dávka v následujících 7-10 dnech snižuje).

Pokud dojde k významnému poškození vnitřního nebo středního ucha nebo dutin, může být nutný chirurgický zákrok (např. tympanotomie k přímé opravě natrženého kulatého nebo oválného okénka, myringotomie k odtoku tekutiny ze středního ucha, dekomprese dutin). V případě závažných, přetrvávajících příznaků je indikováno odeslání k otorinolaryngologovi.

Prevence barotraumatu

Barotraumatu ucha se lze vyhnout častým polykáním nebo pokusem o výdech se zavřenými nosními dírkami a ústy, což pomáhá „profouknout“ sluchové trubice a vyrovnávat tlak mezi středním uchem a okolím. Tlak pod maskou se vyrovnává vydechováním vzduchu z nosu do masky. Tlak za špunty do uší a plaveckými brýlemi nelze vyrovnat, proto tuto metodu nelze použít při potápění. Kromě toho může profylaxe pseudoefedrinem (perorálně 60–120 mg 2–4krát denně, maximálně do 240 mg denně), která se začíná 12–24 hodin před potápěním, snížit stupeň barotraumatu uší a dutin. Potápění je kontraindikováno v případě infekce horních cest dýchacích, nekontrolované alergické rýmy nebo edému sliznice horních cest dýchacích jakékoli etiologie.

Pacienti s plicními bulami nebo cystami, Marfanovým syndromem nebo CHOPN mají vysoké riziko pneumotoraxu a neměli by se potápět ani pracovat v prostředí s vysokým tlakem. Pacienti s astmatem jsou také ohroženi plicním barotraumatem, ale mnoho z nich se po řádném vyšetření a léčbě může bezpečně potápět.

Pacienti, kteří byli dříve léčeni pro zranění související s potápěním, by neměli pokračovat v potápěčských aktivitách bez konzultace s potápěčským lékařem specialistou.

Předpověď

Většina barotraumat odezní spontánně a vyžaduje pouze symptomatickou léčbu a ambulantní sledování. Mezi potenciálně život ohrožující barotraumata patří alveolární nebo gastrointestinální ruptura, zejména pokud má pacient neurologické příznaky, známky pneumotoraxu, peritoneální příznaky nebo nestabilitu vitálních funkcí.

[ 29 ], [ 30 ]