Polytrauma

Polytrauma v anglicky psané literatuře - mnohočetné trauma, polytrauma.

Kombinované trauma je souhrnný pojem, který zahrnuje následující typy zranění:

• mnohočetné - poškození více než dvou vnitřních orgánů v jedné dutině nebo více než dvou anatomických a funkčních útvarů (segmentů) pohybového aparátu (například poškození jater a střev, zlomenina stehenní kosti a kostí předloktí),
• kombinované - současné poškození dvou nebo více anatomických oblastí dvou dutin nebo poškození vnitřních orgánů a pohybového aparátu (například slezina a močový měchýř, hrudní orgány a zlomeniny kostí končetin, traumatické poranění mozku a poškození pánevních kostí),
• kombinované - poškození způsobené traumatickými faktory různé povahy (mechanické, tepelné, radiační) a jejich počet je neomezený (například zlomenina stehenní kosti a popálenina jakékoli oblasti těla).

Kód MKN-10

Princip vícenásobného kódování zranění by měl být používán co nejširší cestou. Kombinované kategorie pro vícečetná zranění se používají, pokud není dostatek podrobností o povaze jednotlivých zranění nebo v primárním statistickém vývoji, kdy je pohodlnější zaznamenat jeden kód; v ostatních případech by měly být všechny složky zranění kódovány samostatně.

T00 Povrchová poranění postihující několik oblastí těla

• T01 Otevřené rány postihující více oblastí těla
• T02 Zlomeniny postihující několik oblastí těla
• T03 Vykloubení, podvrtnutí a poranění pouzdro-vazového aparátu kloubů postihující několik oblastí těla
• T04 Zranění způsobená rozdrcením postihující několik částí těla
• T05 Traumatické amputace postihující více oblastí těla
• T06 Jiná poranění postihující více oblastí těla, nezařazená jinde
• T07 Mnohočetná poranění, NS

U kombinovaného traumatu může být nutné kódovat poškození způsobené jinými faktory:

• T20-T32 Tepelné a chemické popáleniny
• Omrzliny T33-T35

Někdy jsou některé komplikace polytraumatu kódovány samostatně.

• T79 Určité časné komplikace traumatu, nezařazené jinde

Epidemiologie polytraumatu

Podle WHO zemře na následky traumatu na celém světě každoročně až 3,5 milionu lidí. V ekonomicky rozvinutých zemích je trauma třetí nejčastější příčinou úmrtí a v Rusku druhou nejčastější příčinou. V Rusku jsou traumatická poranění hlavní příčinou úmrtí u mužů mladších 45 let a žen mladších 35 let, přičemž 70 % případů tvoří těžká kombinovaná poranění. Oběti s mnohočetnými traumaty tvoří 15–20 % z celkového počtu pacientů s mechanickými poraněními. Prevalence mnohočetných traumat podléhá značným výkyvům a závisí na specifických podmínkách dané lokality (demografické ukazatele, produkční charakteristiky, prevalence venkovského nebo městského obyvatelstva atd.). Celkově však ve světě pozorujeme trend směrem k nárůstu počtu obětí s mnohočetnými poraněními. Výskyt mnohočetných traumat se za poslední desetiletí zvýšil o 15 %. Úmrtnost je 16–60 % a v těžkých případech 80–90 %. Podle amerických výzkumníků zemřelo v roce 1998 na různá traumatická poranění 148 tisíc Američanů a úmrtnost činila 95 případů na 100 tisíc obyvatel. Ve Velké Británii bylo v roce 1996 zaznamenáno 3740 úmrtí v důsledku závažných traumatických poranění, což představovalo 90 případů na 100 tisíc obyvatel. V Ruské federaci nebyly provedeny rozsáhlé epidemiologické studie, nicméně podle řady autorů je počet smrtelných případů mnohočetných poranění na 100 tisíc obyvatel 124–200 (druhý údaj platí pro velká města). Přibližné náklady na léčbu akutní fáze traumatických poranění v USA činí 16 miliard dolarů ročně (druhý nejdražší segment lékařského průmyslu). Celkové ekonomické škody způsobené úrazy (s přihlédnutím k úmrtí a invaliditě obětí, ušlým příjmům a daním, nákladům na poskytování lékařské péče) v USA činí 160 miliard dolarů ročně. Přibližně 60 % obětí se nedožije kvalifikované lékařské péče, ale zemře bezprostředně po zranění (na místě). U hospitalizovaných pacientů je nejvyšší úmrtnost pozorována v prvních 48 hodinách, což je spojeno s rozvojem masivní ztráty krve, šoku, poškození životně důležitých orgánů a těžkého traumatického poranění mozku (TBI). Následně jsou hlavními příčinami úmrtí infekční komplikace, sepse a mnohočetná poranění očí (MOF). Navzdory úspěchům moderní medicíny se úmrtnost na mnohočetná poranění na jednotkách intenzivní péče za posledních 10–15 let nesnížila. 40 % přeživších obětí zůstává postižených. Ve většině případů trpí populace v produktivním věku 20–50 let, přičemž počet mužů je přibližně 2krát vyšší než počet žen. Zranění u dětí jsou zaznamenána v 1–5 % případů. Novorozenci a kojenci jsou častěji postiženi jako cestující při nehodách a ve vyšším věku jako cyklisté a chodci. Při posuzování škod z mnohočetných traumat je třeba poznamenat, že z hlediska počtu ztracených let,výrazně převyšuje to počet případů kardiovaskulárních, onkologických a infekčních onemocnění dohromady.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny mnohočetných traumat

Nejčastějšími příčinami kombinovaných traumat jsou dopravní a vlakové nehody, pády z výšky, násilná zranění (včetně střelných poranění, poranění od výbuchů min atd.). Podle německých vědců je v 55 % případů mnohočetné trauma důsledkem dopravní nehody, ve 24 % pracovních úrazů a aktivní rekreace a ve 14 % pádů z výšky. Nejsložitější kombinace poranění jsou zaznamenány po dopravních nehodách (57 %), přičemž poranění hrudníku se vyskytuje v 45 % případů, traumatické poranění mozku (TBI) v 39 % a poranění končetin v 69 %. Za důležité prognózu se považuje TBI, poranění hrudníku a břicha (zejména s krvácením nezastaveným v přednemocniční fázi). Poranění břišních orgánů a pánevních kostí jako součást mnohočetného traumatu se vyskytuje v 25–35 % všech případů (a v 97 % jsou uzavřená). Vzhledem k vysoké frekvenci poškození měkkých tkání a krvácení je úmrtnost na poranění pánve 55 % případů. Poranění páteře jako součást polytraumatu se vyskytuje v 15–30 % všech případů, a proto je u každého pacienta v bezvědomí podezření na poranění páteře.

Mechanismus poranění má významný vliv na prognózu léčby. Při srážce s autem:

• Ve 47 % případů chodci trpí traumatickým poraněním mozku (TBI), v 48 % poraněním dolních končetin a v 44 % poraněním hrudníku.
• U cyklistů se 50–90 % případů týká poranění končetin a 45 % traumatických poranění mozku (navíc používání ochranných přileb významně snižuje výskyt těžkých zranění); poranění hrudníku je vzácné.

U nehod osobních automobilů určuje použití bezpečnostních pásů a dalších bezpečnostních prvků typy zranění:

• U osob, které nepoužívají bezpečnostní pásy, je častější těžké traumatické poranění mozku (TBI) (75 % případů), zatímco u těch, kteří je používají, jsou častější poranění břicha (83 %) a páteře.
• Boční nárazy často vedou k poranění hrudníku (80 %), břicha (60 %) a pánevních kostí (50 %).
• Při nárazech zezadu je nejčastěji poraněna krční páteř.

Používání moderních bezpečnostních systémů výrazně snižuje počet případů těžkých poranění břišní dutiny, hrudníku a páteře.

Pády z výšky mohou být buď náhodné, nebo pokus o sebevraždu. U neočekávaných pádů je častěji pozorováno těžké traumatické poranění mozku (TBI) a u sebevražd - poranění dolních končetin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak se polytrauma vyvíjí?

Mechanismus vzniku kombinovaného traumatu závisí na povaze a typu utrpěných poranění. Hlavními složkami patogeneze jsou akutní ztráta krve, šok, traumatické onemocnění:

• Současný výskyt několika ložisek nociceptivních patologických impulsů vede k rozpadu kompenzačních mechanismů a rozpadu adaptivních reakcí,
• současná existence několika zdrojů vnějšího a vnitřního krvácení ztěžuje adekvátní posouzení objemu ztráty krve a její korekci,
• časná posttraumatická endotoxikóza pozorovaná s rozsáhlým poškozením měkkých tkání.

Jedním z nejdůležitějších rysů vývoje polytraumatu je vzájemné zhoršení, způsobené četností mechanických poranění a multifaktoriální povahou nárazu. Zároveň každé poranění zhoršuje závažnost celkové patologické situace, probíhá závažněji a s větším rizikem komplikací, včetně infekčních, než u izolovaného poranění.

Poškození centrálního nervového systému vede k narušení regulace a koordinace neurohumorálních procesů, prudce snižuje účinnost kompenzačních mechanismů a významně zvyšuje pravděpodobnost hnisavě-septických komplikací. Trauma hrudníku nevyhnutelně vede ke zhoršení projevů ventilační a oběhové hypoxie. Poškození orgánů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru je doprovázeno těžkou endotoxikózou a významným zvýšením rizika infekčních komplikací, což je dáno strukturálními a funkčními rysy orgánů této anatomické oblasti, jejich účastí na metabolismu a funkční konjugací s životně důležitou aktivitou střevní mikroflóry. Trauma muskuloskeletálního systému zvyšuje riziko sekundárního poškození měkkých tkání (krvácení, nekróza) a zesiluje patologické impulsy z každé postižené oblasti. Imobilizace poškozených segmentů těla je spojena s prodlouženou hypodynamií pacienta, což zhoršuje projevy hypoxie, což následně zvyšuje riziko infekčních, tromboembolických, trofických a neurologických komplikací. Patogenezi vzájemného zhoršení tedy představuje mnoho rozmanitých mechanismů, ale pro většinu z nich je univerzálním a nejdůležitějším článkem hypoxie.

Příznaky mnohočetných traumat

Klinický obraz kombinovaného traumatu závisí na povaze, kombinaci a závažnosti jeho složek, důležitým prvkem je vzájemné zhoršení. V počátečním (akutním) období může existovat nesoulad mezi viditelným poškozením a závažností stavu (stupeň hemodynamických poruch, rezistence na terapii), což vyžaduje zvýšenou pozornost lékaře pro včasné rozpoznání všech složek polytraumatu. V časném postšokovém období (po zastavení krvácení a stabilizaci systémové hemodynamiky) mají postižení poměrně vysokou pravděpodobnost vzniku ARDS, akutních poruch systémového metabolismu, koagulopatických komplikací, tukové embolie, selhání jater a ledvin. Charakteristickým rysem prvního týdne je tedy rozvoj mnohočetného infarktu myokardu.

Další fáze traumatického onemocnění se vyznačuje zvýšeným rizikem infekčních komplikací. Možné jsou různé lokalizace procesu: infekce rány, pneumonie, abscesy v břišní dutině a retroperitoneálním prostoru. Jako patogeny mohou působit endogenní i nozokomiální mikroorganismy. Existuje vysoká pravděpodobnost generalizace infekčního procesu - rozvoje sepse. Vysoké riziko infekčních komplikací u polytraumatu je způsobeno sekundární imunodeficiencí.

Během období rekonvalescence (obvykle prodlouženého) převládají jevy astenie a dochází k postupné korekci systémových poruch a funkčních poruch ve fungování vnitřních orgánů.

Rozlišují se následující znaky kombinovaného traumatu:

• objektivní obtíže při diagnostice poškození,
• vzájemná zátěž,
• kombinace poranění, která vylučují nebo komplikují provedení určitých diagnostických a terapeutických opatření,
• vysoká frekvence závažných komplikací (šok, akutní selhání ledvin, kóma, koagulopatie, tuková a tromboembolická embolie atd.)

Rozlišuje se mezi časnými a pozdními komplikacemi traumatu.

Komplikace v rané menstruaci (prvních 48 hodin):

• ztráta krve, hemodynamické poruchy, šok,
• tuková embolie,
• koagulopatie,
• porucha vědomí,
• OPN,
• dýchací poruchy,
• hluboká žilní trombóza a plicní embolie,
• podchlazení.

Pozdní komplikace:

• infekční (včetně nozokomiálních) a sepse,
• neurologické a trofické poruchy,
• PON.

Domácí výzkumníci spojují časné a pozdní projevy polytraumatu pod pojmem „traumatické onemocnění“. Traumatické onemocnění je patologický proces způsobený těžkým mechanickým traumatem a změna hlavních faktorů patogeneze určuje přirozenou posloupnost období klinického průběhu.

Období traumatické nemoci (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok a další akutní poruchy - 12–48 hodin,
• PO - 3-7 dní,
• infekční komplikace nebo zvláštní riziko jejich výskytu - 2 týdny - 1 měsíc nebo déle,
• opožděná rekonvalescence (neurologické a trofické poruchy) - od několika týdnů do několika měsíců.

Klasifikace polytraumatu

Podle rozdělení traumatických poranění:

• izolované trauma - výskyt izolovaného traumatického ložiska v jedné anatomické oblasti (segmentu),
• mnohočetné - více než dvě traumatická ložiska v jedné anatomické oblasti (segmentu) nebo v rámci jednoho systému,
• kombinované - výskyt více než dvou traumatických ložisek (izolovaných nebo vícečetných) v různých anatomických oblastech (segmentech) nebo poškození více než dvou systémů nebo dutin, nebo dutin a systému,
• kombinované - výsledek vlivu více než dvou fyzikálních faktorů.

Podle závažnosti traumatických poranění (Rozhinsky MM, 1982):

• zranění neohrožující život - všechny druhy mechanického poškození bez významného narušení fungování těla a bezprostředního ohrožení života postiženého,
• život ohrožující - anatomické poškození životně důležitých orgánů a regulačních systémů, které lze chirurgicky odstranit včasným poskytnutím kvalifikované nebo specializované péče,
• fatální - zničení životně důležitých orgánů a regulačních systémů, které nelze chirurgicky odstranit ani s včasnou kvalifikovanou pomocí.

Podle lokalizace traumatických poranění: hlava, krk, hrudník, břicho, pánev, páteř, horní a dolní končetiny, retroperitoneální prostor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza polytraumatu

Dotazování pacienta umožňuje objasnit stížnosti a mechanismus poranění, což výrazně usnadňuje diagnostické vyhledávání a vyšetření. Sběr anamnézy je často obtížný kvůli zhoršenému vědomí postiženého. Před vyšetřením postiženého je třeba jej kompletně svléknout. Věnujte pozornost celkovému vzhledu pacienta, barvě kůže a sliznic, pulsu, lokalizaci ran, odřenin, hematomů, poloze postiženého (nucená, pasivní, aktivní), což umožňuje předběžně identifikovat poškození. Pomocí perkusních a auskultačních metod vyšetřete hrudník, prohmatejte břicho. Vyšetřete ústní dutinu, odstraňte hlen, krev, zvratky, snímatelné zubní protézy, fixujte retrakovaný jazyk. Při vyšetření hrudníku věnujte pozornost objemu jeho exkurze, zjistěte, zda nedochází k retrakci nebo vyboulení částí, sání vzduchu do rány, otoku krčních žil. Zvýšení tlumených srdečních ozvy, odhalené auskultací, může být známkou poškození srdce a tamponády.

Pro objektivní posouzení stavu oběti, závažnosti zranění a prognózy se používá Glasgowská škála kómatu, APACHE I, ISS a TRISS.

Většina činností zobrazených na obrázku se provádí současně.

U stabilních pacientů se před vyšetřením břicha provádí CT lebky a mozku.

Pokud jsou pacienti v nestabilním stavu (existují ložiskové neurologické příznaky, podle ultrazvuku a údajů z peritoneální laváže - volná tekutina v břišní dutině) je infuzní terapie schopna udržet bezpečnou hladinu krevního tlaku, pak se před laparotomií provádí CT hlavy.

Dokud není posouzen neurologický stav, je nejlepší postiženým nepředepisovat sedativa. Pokud má pacient respirační poruchy a/nebo poruchu vědomí, je nutné zajistit spolehlivou průchodnost dýchacích cest a neustálé sledování okysličení krve.

Pro výběr správné léčebné taktiky a sledu chirurgických zákroků je nutné co nejrychleji určit dominantní poranění (která v současné době určují závažnost stavu postiženého). Stojí za zmínku, že v průběhu času mohou dominovat různá poranění. Léčba mnohočetných poranění se obvykle dělí do tří období: resuscitace, léčba a rehabilitace.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentální studie

Naléhavý výzkum

• peritoneální laváž,
• CT lebky a mozku,
• rentgen (hrudník, pánev), v případě potřeby - CT,
• Ultrazvuk břišní a pleurální dutiny, ledvin

V závislosti na závažnosti stavu a seznamu nezbytných diagnostických postupů jsou všichni oběti podmíněně rozděleni do tří tříd:

1. První - těžká, život ohrožující poranění, dochází k výrazným neurologickým, respiračním a hemodynamickým poruchám. Diagnostické postupy: rentgen hrudníku, ultrazvuk břicha, echokardiografie (v případě potřeby). Souběžně se provádějí resuscitace a neodkladná léčebná opatření: tracheální intubace a umělá plicní ventilace (v případě těžkého traumatického poranění mozku, respirační dysfunkce), punkce a drenáž pleurální dutiny (v případě masivního pleurálního výpotku), chirurgické zastavení krvácení.
2. Druhá - těžká zranění, ale na pozadí masivní infuzní terapie je stav obětí relativně stabilní. Vyšetření pacientů je zaměřeno na nalezení a odstranění potenciálně život ohrožujících komplikací: ultrazvuk břišních orgánů, rentgen hrudníku ve čtyřech pozicích, angiografie (s následnou embolizací zdroje krvácení), CT mozku.
3. Třetí skupinou jsou oběti ve stabilizovaném stavu. Pro rychlou a přesnou diagnostiku zranění a stanovení další taktiky se těmto pacientům doporučuje podstoupit CT celého těla.

Laboratorní výzkum

Všechny potřebné laboratorní testy jsou rozděleny do několika skupin:

K dispozici do 24 hodin, výsledky jsou hotové do hodiny

• stanovení hematokritu a koncentrace hemoglobinu, diferenciální počet leukocytů,
• stanovení koncentrace glukózy, chloridů Na+, K, močovinového dusíku a kreatininu v krvi,
• stanovení parametrů hemostázy a koagulace - PTI, protrombinový čas neboli INR, APTT, koncentrace fibrinogenu a počet krevních destiček,
• obecná analýza moči.

K dispozici do 24 hodin, výsledek je hotový za 30 minut a u pacientů s těžkými poruchami okysličení a ventilace se provádějí okamžitě:

• analýza plynů arteriální a žilní krve (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), ukazatele acidobazické rovnováhy

K dispozici denně:

• mikrobiologické stanovení patogena a jeho citlivosti na antibiotika,
• stanovení biochemických parametrů (kreatininfosfokináza, LDH s frakcemi, sérová alfa-amyláza, ALT, AST, koncentrace bilirubinu a jeho frakcí, aktivita alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidáza atd.),
• sledování koncentrace léčiv (srdečních glykosidů, antibiotik atd.) v biologických tekutinách těla (žádoucí).

Při hospitalizaci pacienta se určí jeho krevní skupina a Rh faktor a provedou se testy na infekce přenášené krví (HIV, hepatitida, syfilis).

V určitých fázích diagnostiky a léčby obětí může být užitečné studovat koncentraci myoglobinu, volného hemoglobinu a prokalcitoninu.

Monitorování

Neustálá pozorování

• kontrola srdeční frekvence a rytmu,
• pulzní oxymetrie (S 02),
• koncentrace CO2 ve vydechované směsi plynů (u pacientů na umělé plicní ventilaci),
• invazivní měření arteriálního a centrálního žilního tlaku (pokud je stav postiženého nestabilní),
• měření centrální teploty,
• invazivní měření centrální hemodynamiky různými metodami (termodiluce, transpulmonální termodiluce - při nestabilní hemodynamice, šoku, ARDS).

Pravidelně prováděná pozorování

• měření krevního tlaku manžetou,
• měření objemového objemu (SV),
• stanovení tělesné hmotnosti,
• EKG (u pacientů starších 21 let).

Invazivní metody (katetrizace periferních tepen, pravého srdce) jsou indikovány u pacientů s nestabilní hemodynamikou (rezistentní na léčbu), plicním edémem (na pozadí infuzní terapie) a také u pacientů vyžadujících monitorování arteriální oxygenace. Katetrizace pravého srdce se doporučuje i u pacientů s ALI/ARDS, kteří vyžadují respirační podporu.

Je potřeba vybavení a zázemí pro jednotku intenzivní péče

• Zařízení pro poskytování respirační podpory.
• Resuscitační soupravy (včetně ambu vaků a obličejových masek různých velikostí a tvarů) – pro převedení pacientů na umělou plicní ventilaci.
• Endotracheální a tracheostomické trubice různých velikostí s nízkotlakými manžetami a bezmanžetové (pro děti).
• Zařízení pro aspiraci obsahu ústní dutiny a dýchacích cest se sadou jednorázových sanitačních katétrů.
• Katetry a zařízení pro zajištění trvalého žilního cévního přístupu (centrálního a periferního).
• Sady pro provádění toracentézy, drenáže pleurálních dutin, tracheostomie.
• Speciální postele.
• Kardiostimulátor (zařízení pro kardiostimulátor).
• Zařízení pro ohřev postiženého a regulaci teploty v místnosti.
• V případě potřeby i zařízení pro renální substituční terapii a mimotělní detoxikaci.

Indikace k hospitalizaci

Všichni postižení s podezřením na polytrauma jsou hospitalizováni k vyšetření a léčbě v nemocnici se specializovanou péčí. Je nutné dodržovat logickou strategii hospitalizace, která v konečném důsledku umožňuje co nejrychlejší zotavení postiženého s nejmenším počtem komplikací, spíše než pouhé co nejrychlejší doručení pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení. Stav většiny postižených s kombinovaným traumatem je zpočátku hodnocen jako těžký nebo extrémně těžký, proto jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Pokud je nutná operace, intenzivní péče se využívá jako předoperační příprava, jejímž účelem je udržet vitální funkce a minimálně dostatečně připravit pacienta na operaci. V závislosti na povaze poranění je u pacientů nutná hospitalizace nebo převoz do specializovaných nemocnic - poranění míchy, popáleniny, mikrochirurgie, otravy, psychiatrické.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Léčba obětí s těžkým kombinovaným traumatem vyžaduje zapojení specialistů z různých oborů. Pouze spojením úsilí lékařů intenzivní péče, chirurgů různých specializací, traumatologů, radiologů, neurologů a dalších specialistů můžeme doufat v příznivý výsledek. Úspěšná léčba těchto pacientů vyžaduje koordinaci a kontinuitu v činnosti zdravotnického personálu ve všech fázích péče. Předpokladem pro dosažení nejlepších výsledků v léčbě mnohočetných traumat je vyškolený zdravotnický a ošetřovatelský personál, a to jak v nemocniční, tak i v přednemocniční fázi péče, efektivní koordinace hospitalizace oběti ve zdravotnickém zařízení, kde bude okamžitě poskytnuta specializovaná péče. Většina pacientů s mnohočetnými traumaty vyžaduje po hlavním kurzu dlouhodobou regenerační a rehabilitační léčbu se zapojením lékařů příslušných specializací.

Léčba mnohočetných traumat

Cíle léčby - intenzivní terapie pro oběti s kombinovaným traumatem - systém terapeutických opatření zaměřených na prevenci a nápravu poruch životních funkcí, zajištění normálních reakcí organismu na poranění a dosažení stabilní kompenzace.

Zásady poskytování pomoci v počátečních fázích:

• zajištění průchodnosti dýchacích cest a těsnosti hrudníku (v případě penetrujících poranění, otevřeného pneumotoraxu),
• dočasné zastavení vnějšího krvácení, přednostní evakuace obětí se známkami probíhajícího vnitřního krvácení,
• zajištění dostatečného cévního přístupu a včasného zahájení infuzní terapie,
• anestézie,
• imobilizace zlomenin a rozsáhlých poranění transportními dlahami,
• pečlivý transport oběti k poskytnutí specializované lékařské péče.

Obecné zásady ošetření obětí s mnohočetnými poraněními

• co nejrychlejší obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze a výměny plynů,
• Pokud jsou nutná všeobecná resuscitační opatření, provádějí se v souladu s algoritmem ABC (Dýchací cesty, Dýchání, Oběh - průchodnost dýchacích cest, umělé dýchání a nepřímá srdeční masáž),
• dostatečná úleva od bolesti,
• zajištění hemostázy (včetně chirurgických a farmakologických metod), korekce koagulopatií,
• dostatečné zajištění energetických a plastických potřeb těla,
• sledování stavu pacienta a zvýšená ostražitost ohledně možného vzniku komplikací.

Terapie poruch krevního oběhu

• Je nutné neustálé sledování stavu oběti.
• U postižených se často projevuje hypotermie a vazokonstrikce, což může maskovat a komplikovat včasné rozpoznání hypovolemie a poruch periferního oběhu.
• První fází hemodynamické podpory je zavedení infuzních roztoků pro rychlé obnovení adekvátní perfuze. Izotonické krystaloidní a izoonkotické koloidní roztoky mají stejnou klinickou účinnost. Pro udržení hemodynamiky (po obnovení objemového stavu) je někdy indikováno zavedení vazoaktivních a/nebo kardiotonických léků.
• Monitorování transportu kyslíku nám umožňuje identifikovat rozvoj multiorgánové dysfunkce dříve, než se objeví její klinické projevy (ty jsou pozorovány 3–7 dní po poranění).
• Pokud se metabolická acidóza zvyšuje, je nutné zkontrolovat adekvátnost podávané intenzivní terapie, vyloučit skryté krvácení nebo nekrózu měkkých tkání, akutní srdeční selhání a poškození myokardu a akutní selhání ledvin.

Korekce respiračních poruch

Všem obětem je předepsána imobilizace krku, dokud nejsou vyloučeny zlomeniny a nestabilita krčních obratlů. U pacientů v bezvědomí je nejprve vyloučeno poranění krku. Za tímto účelem se provádí rentgenové vyšetření a oběť je vyšetřena neurologem nebo neurochirurgem.

Pokud je pacient na umělé plicní ventilaci, je nutné před jejím ukončením zajistit, aby hemodynamika byla stabilní, parametry výměny plynů uspokojivé, metabolická acidóza odstraněna a postižený byl dostatečně zahřátý. Pokud je stav pacienta nestabilní, je vhodné přechod na spontánní dýchání odložit.

Pokud pacient dýchá samostatně, musí být zajištěn přívod kyslíku k udržení dostatečné arteriální oxygenace. K dosažení dostatečné hloubky dýchání se používá nedepresivní, ale účinná anestezie, která zabraňuje plicní atelektáze a rozvoji sekundární infekce.

Při predikci dlouhodobé mechanické ventilace je indikováno co nejdříve vytvoření tracheostomie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfuzní terapie

Dostatečný transport kyslíku je možný při koncentraci hemoglobinu vyšší než 70-90 g/l. U pacientů s chronickými kardiovaskulárními onemocněními, těžkou metabolickou acidózou, nízkým CO a parciálním tlakem kyslíku ve smíšené žilní krvi je však nutné udržovat vyšší hodnotu - 90-100 g/l.

V případě opakovaného krvácení nebo rozvoje koagulopatie je nutná rezerva červených krvinek, odpovídající krevní skupině a Rh faktoru.

Indikacemi pro použití FFP jsou masivní krevní ztráta (ztráta objemu cirkulující krve za 24 hodin nebo jeho polovina za 3 hodiny) a koagulopatie (trombinový čas neboli APTT více než 1,5krát delší než obvykle). Doporučená počáteční dávka FFP je 10–15 ml/kg tělesné hmotnosti pacienta.

Je nutné udržovat počet krevních destiček nad 50x10 ⁹ /l a u obětí s masivním krvácením nebo těžkým traumatickým poraněním mozku nad 100x10 ⁹ /l. Počáteční objem dárcovských krevních destiček je 4-8 dávek nebo 1 dávka koncentrátu krevních destiček.

Indikací pro použití krevního koagulačního faktoru VIII (kryoprecipitátu) je pokles koncentrace fibrinogenu na méně než 1 g/l. Jeho počáteční dávka je 50 mg/kg.

V jednotkách intenzivní péče o závažné krvácení u uzavřených poranění se doporučuje použití faktoru VII srážlivosti krve. Počáteční dávka léku je 200 mcg/kg, poté po 1 a 3 hodinách - 100 mcg/kg.

Anestézie

Adekvátní úleva od bolesti je nezbytná k prevenci rozvoje hemodynamické nestability a zvýšení respirační exkurze hrudníku (zejména u pacientů s poraněním hrudníku, břicha a páteře).

K lepší úlevě od bolesti přispívá lokální anestezie (při absenci kontraindikací ve formě lokální infekce a koagulopatie), stejně jako metody analgezie kontrolované pacientem.

Opioidy se používají v akutním období poranění. NSAID jsou účinnější při úlevě od bolesti při poškození kostí. Mohou však způsobit koagulopatii, stresové vředy žaludeční a střevní sliznice a renální dysfunkci.

Při určování indikací pro úlevu od bolesti je důležité si uvědomit, že úzkost a neklid oběti mohou být způsobeny i jinými důvody než bolestí (poškození mozku, infekce atd.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Výživa

Včasné podání nutriční podpory (ihned po normalizaci centrální hemodynamiky a tkáňové perfuze) vede k významnému snížení počtu pooperačních komplikací.

Můžete použít totální parenterální nebo enterální výživu, stejně jako jejich kombinace. V těžkém stavu postiženého je denní energetická hodnota výživy alespoň 25-30 kcal/kg. Pacient by měl být co nejdříve převeden na totální enterální výživu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infekční komplikace

Vývoj infekčních komplikací do značné míry závisí na místě poranění a povaze poškození (otevřené nebo uzavřené, zda je rána kontaminovaná). Může být nutná chirurgická léčba, profylaxe tetanu, antibakteriální terapie (od jednorázového předepsání až po léčbu po dobu několika týdnů).

Intravenózní katétry zavedené během urgentních a resuscitačních zákroků (někdy bez dodržení aseptických podmínek) musí být vyměněny.

Pacienti s mnohočetnými poraněními mají zvýšené riziko vzniku sekundárních infekcí (zejména infekcí dýchacích cest a povrchu rány spojených s katetrizací velkých cév, břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru). Pro jejich včasnou diagnózu je nutné provádět pravidelné (každé 3 dny) bakteriologické vyšetření tělesného prostředí (krev, moč, tracheobronchiální aspirát, výtok z drenáže) a také sledovat možná ložiska infekce.

Periferní poranění a komplikace

Při poranění končetiny se často poškozují nervy a svaly, dochází k trombóze cév a narušení krevního zásobení, což může v konečném důsledku vést k rozvoji kompresního syndromu a rabdomyolýzy. V souvislosti s rozvojem těchto komplikací je nutná zvýšená ostražitost, aby bylo v případě potřeby možné co nejdříve provést korekční chirurgický zákrok.

Pro prevenci neurologických a trofických poruch (proleženiny, trofické vředy) se používají speciální metody a vybavení (zejména speciální matrace a postele proti proleženinám, které umožňují plnohodnotnou pohybovou terapii).

Prevence závažných komplikací

Pro prevenci rozvoje hluboké žilní trombózy se předepisují heparinové přípravky. Jejich použití je obzvláště důležité po ortopedických operacích dolních končetin, pánve a při dlouhodobé imobilizaci. Je třeba poznamenat, že podávání malých dávek nízkomolekulárních heparinů je spojeno s menším počtem hemoragických komplikací než léčba nefrakcionovanými přípravky.

Inhibitory protonové pumpy jsou nejúčinnější v prevenci stresových vředů gastrointestinálního traktu.

Prevence nozokomiálních infekcí

Pravidelné sledování stavu pacienta je nezbytné pro včasnou detekci a nápravu možných pozdních komplikací (pankreatitida, nekalkózní cholecystitida, PON), které mohou vyžadovat opakované laparotomie, ultrazvuk a CT.

Léčba polytraumatu léky

Fáze resuscitačních opatření

Pokud se před centrální žilní katetrizací provede tracheální intubace, lze endotracheálně podat adrenalin, lidokain a atropin, čímž se dávka zvýší 2–2,5krát ve srovnání s intravenózním podáním.

Pro doplnění BCC je nejvhodnější použití fyziologických roztoků. Použití glukózových roztoků bez monitorování glykémie je nežádoucí vzhledem k nepříznivému vlivu hyperglykémie na centrální nervový systém.

Během resuscitace se adrenalin podává počínaje standardní dávkou 1 mg každé 3-5 minut; pokud je neúčinný, dávka se zvyšuje.

Hydrogenuhličitan sodný se podává v případech hyperkalemie, metabolické acidózy a prodloužené zástavy oběhu. V druhém případě však lze lék použít pouze s tracheální intubací.

Dobutamin je indikován u pacientů s nízkým CO a/nebo nízkou saturací směsného žilního kyslíku, ale s adekvátní odpovědí krevního tlaku na infuzní zátěž. Léčivo může způsobit pokles krevního tlaku a tachyarytmii. U pacientů se známkami poruchy průtoku krve do orgánů může podávání dobutaminu zlepšit perfuzní parametry zvýšením CO. Rutinní užívání léku k udržení centrálních hemodynamických parametrů na supranormální úrovni [srdeční index nad 4,5 l/(min x ^m² )] však není spojeno s významným zlepšením klinických výsledků.

Dopamin (dopamin) a norepinefrin účinně zvyšují krevní tlak. Před jejich použitím je nutné zajistit dostatečné doplnění objemu cirkulující krve. Dopamin zvyšuje srdeční výdej, ale jeho použití je v některých případech omezeno kvůli rozvoji tachykardie. Norepinefrin se používá jako účinný vazopresor.

Užívání nízkých dávek dopaminu k podpoře funkce ledvin se nedoporučuje.

Fenylefrin (mesaton) je alternativní lék na zvýšení krevního tlaku, zejména u pacientů náchylných k tachyarytmii.

Použití adrenalinu je opodstatněné u pacientů s refrakterní hypotenzí. Jeho použití však často způsobuje nežádoucí účinky (například může snížit mezenterický průtok krve a vyvolat rozvoj přetrvávající hyperglykémie).

Pro udržení adekvátních hodnot průměrného arteriálního tlaku a srdečního výdeje je možné současné oddělené podávání vazopresorů (norepinefrin, fenylefrin) a inotropních léků (dobutamin).

Nefarmakologická léčba polytraumatu

Indikace pro urgentní tracheální intubaci:

• Obstrukce dýchacích cest, včetně středně těžkého až těžkého poškození měkkých tkání obličeje, obličejových kostí a popálenin dýchacích cest.
• Hypoventilace.
• Těžká hypoxémie v důsledku inhalace O2.
• Snížení vědomí (Glasgowská stupnice kómatu méně než 8 bodů).
• Selhání srdce.
• Těžký hemoragický šok.

Pokyny pro nouzovou tracheální intubaci

• Hlavní metodou je orotracheální intubace přímým laryngoskopem.
  • Pokud má pacient zachovaný svalový tonus (dolní čelist nelze odsunout), používají se farmakologické léky k dosažení následujících cílů:
    • neuromuskulární blokáda,
    • sedace (pokud je to nutné),
    • udržování bezpečné úrovně hemodynamiky,
    • prevence intrakraniální hypertenze,
    • prevence zvracení.

Zvýšení bezpečnosti a účinnosti postupu závisí na:

• z lékařské zkušenosti,
• monitorování pulzní oxymetrie,
• udržování krční páteře v neutrální (horizontální) poloze,
• tlak na oblast chrupavky štítné žlázy (Selikova technika),
• Monitorování hladiny CO2.

Konikotomie je indikována, pokud hlasivky nejsou během laryngoskopie viditelné nebo je orofarynx naplněn velkým množstvím krve či zvratků.

Laryngeální maska je alternativou ke konikotomii, pokud s jejím prováděním nejsou dostatečné zkušenosti.

Chirurgická léčba polytraumatu

Hlavním problémem v případě mnohočetných traumat je volba optimálního času a rozsahu chirurgických zákroků.

U pacientů vyžadujících chirurgickou hemostázu by měl být interval mezi poraněním a operací co nejkratší. Postižení v hemoragickém šoku se zjištěným zdrojem krvácení (i přes úspěšná počáteční resuscitační opatření) jsou okamžitě operováni k definitivní chirurgické hemostáze. Postižení v hemoragickém šoku s neidentifikovaným zdrojem krvácení jsou okamžitě došetřeni (včetně ultrazvuku, CT a laboratorních metod).

Operace prováděné v případech mnohočetných traumat se dělí na:

• naléhavé první priority - naléhavé, zaměřené na odstranění přímého ohrožení života,
• urgentní druhá priorita - navržený tak, aby eliminoval hrozbu vzniku život ohrožujících komplikací,
• naléhavé třetí priority - zajistit prevenci komplikací ve všech stádiích traumatického onemocnění a zvýšit pravděpodobnost dobrého funkčního výsledku.

Později se provádějí rekonstrukční a restaurativní operace a zákroky k řešení vzniklých komplikací.

Při ošetřování pacientů v extrémně vážném stavu se doporučuje dodržovat taktiku „kontroly škod“. Hlavním postulátem tohoto přístupu je provádět chirurgické zákroky v minimálním objemu (krátký čas a minimální trauma) a pouze za účelem odstranění bezprostředního ohrožení života pacienta (například zastavení krvácení). V takových situacích lze operaci přerušit z důvodu resuscitačních opatření a po korekci hrubých porušení homeostázy znovu obnovit. Nejčastější indikace pro použití taktiky „kontroly škod“:

• potřeba urychlit dokončení operace u obětí s masivní ztrátou krve, koagulopatií a hypotermií,
• zdroje krvácení, které nelze okamžitě odstranit (například mnohočetné ruptury jater, slinivky břišní s krvácením do břišní dutiny),
• nemožnost zašít chirurgickou ránu tradičním způsobem.

Indikacemi k urgentním operacím jsou probíhající vnější nebo vnitřní krvácení, mechanické poruchy dýchání, poškození životně důležitých vnitřních orgánů a stavy vyžadující protišoková opatření. Po jejich ukončení se pokračuje v komplexní intenzivní terapii, dokud nejsou hlavní vitální parametry relativně stabilizovány.

Období relativně stabilního stavu postiženého po probuzení ze šoku se využívá k provedení urgentních chirurgických zákroků druhé fáze. Operace jsou zaměřeny na odstranění syndromu vzájemného zhoršení (jeho rozvoj přímo závisí na načasování plné chirurgické pomoci). Obzvláště důležité (pokud se neprovede během operací první fáze) je včasné odstranění poruch hlavního krevního oběhu v končetinách, stabilizace poškození pohybového aparátu a eliminace hrozby komplikací v případě poškození vnitřních orgánů.

Zlomeniny pánevních kostí s narušením pánevního prstence musí být znehybněny. K hemostáze se používá angiografická embolizace a chirurgická zástava, včetně tamponády.

Hypodynamie je jedním z důležitých patogenetických mechanismů syndromu vzájemného zhoršení. Pro její rychlou eliminaci se používá chirurgická imobilizace mnohočetných zlomenin kostí končetin lehkými tyčovými zařízeními pro extrafokální fixaci. Pokud to stav pacienta dovolí (neexistují komplikace, jako je hemoragický šok), pak použití včasné (v prvních 48 hodinách) chirurgické repozice a fixace poškození kostí vede ke spolehlivému snížení počtu komplikací a snižuje riziko úmrtí.

Prognóza mnohočetných traumat

Z více než 50 klasifikací navržených pro kvantitativní posouzení závažnosti traumatických poranění a prognózy onemocnění se jen několik z nich široce uplatňuje. Hlavními požadavky na skórovací systémy jsou vysoká prognostická hodnota a snadné použití:

• TRISS (skóre závažnosti traumatických poranění), ISS (skóre závažnosti poranění) a RTS (revidované skóre traumatických poranění) jsou speciálně vyvinuty pro posouzení závažnosti poranění a prognózy na celý život.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - škála pro hodnocení akutních a chronických funkčních změn), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - zjednodušená škála pro hodnocení akutních funkčních změn) se používají k objektivnímu posouzení závažnosti stavu a prognózy výsledku onemocnění u většiny pacientů na jednotce intenzivní péče (APACHE II se nepoužívá k posouzení stavu popálenin).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) a MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) umožňují dynamické posouzení závažnosti orgánové dysfunkce a vyhodnocování a predikci výsledků léčby.
• GCS (Glasgow Coma Score) se používá k posouzení závažnosti poruchy vědomí a prognózy onemocnění u pacientů s poškozením mozku.

V současné době je za mezinárodní standard pro posuzování stavu obětí s mnohočetnými poraněními považován systém TRISS, který zohledňuje věk pacienta a mechanismus poranění (skládá se ze škál ISS a RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]