Apnoe předčasně narozených dětí

Apnoe nedonošených dětí je definována jako respirační pauzy delší než 20 s nebo přerušení proudění vzduchu a respirační pauzy kratší než 20 s v kombinaci s bradykardií (méně než 80 tepů za minutu), centrální cyanózou nebo saturací kyslíku (O2) nižší než 85 % u kojenců narozených v gestačním věku kratším než 37 týdnů a bez příčin způsobujících apnoe. Mezi příčiny apnoe nedonošených dětí může patřit nezralost CNS (centrálního nervového systému) nebo obstrukce dýchacích cest.

Diagnóza se stanoví pomocí vícekanálového monitorování dýchání. Léčba spočívá v použití respiračních stimulantů při centrální apnoe a v léčbě obstrukční apnoe správnou polohou hlavy. Prognóza je příznivá; apnoe u většiny novorozenců ustane do 37. týdne.

Asi 25 % předčasně narozených dětí má apnoe nedonošených dětí, která obvykle začíná 2–3 dny po narození a velmi zřídka první den; apnoe, která se u jinak zdravého dítěte rozvine více než 14 dní po narození, naznačuje jiný závažný stav než apnoe nedonošených dětí. Riziko je vyšší, čím kratší je gestační věk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny apnoe u nedonošených dětí

Apnoe nedonošených dětí může být centrální, obstrukční nebo kombinací obou; nejčastější je smíšený typ. Centrální apnoe je způsobena nezralostí dýchacích center v prodloužené míše; nedostatečné nervové impulsy z dýchacích center dosahují dýchacích svalů a dítě přestane dýchat. Hypoxémie krátce stimuluje dýchání, ale po několika sekundách ho utlumí. Obstrukční apnoe je způsobena obstrukcí dýchacích cest nebo flexí krku, což způsobuje kompresi subfaryngeálních měkkých tkání, nebo zhoršeným nosním dýcháním. Oba typy apnoe mohou způsobit hypoxémii, cyanózu a bradykardii, pokud je apnoe dlouhodobá. Mezi dětmi, které zemřely na Sturgeův syndrom (SWS), mělo 18 % anamnézu nedonošenosti, ale nebylo zjištěno, že by SWS předcházela apnoe nedonošenosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza apnoe u nedonošených dětí

Samotná diagnóza apnoe se stanoví náhodně na základě pozorování kojence, ale u vysoce rizikových kojenců se po dobu 5 až 7 dnů používá monitor apnoe. Typické monitory mají kolem hrudníku pásek pro detekci pohybů hrudníku a pulzní oxymetr pro stanovení srdeční frekvence a saturace O2; při podezření na obstrukční apnoe by mělo být monitorováno také nosní dýchání. Apnoe nedonošených dětí je diagnózou vylučující. Mezi další příčiny apnoe u novorozenců patří hypoglykémie, hypokalcemie, sepse, intrakraniální krvácení a gastroezofageální reflux; tyto příčiny se identifikují vhodným testováním.

Kojenci s vysokým rizikem, kteří nemají apnoe a jsou připraveni k propuštění, mohou pokračovat v monitorování doma. Rodiče by se měli naučit, jak umístit pás a elektrody; jak interpretovat význam alarmů posouzením barvy kůže a dýchání kojence; a jak v případě potřeby kojenci pomoci. Měli by být také poučeni, jak vést deník alarmů a jak kontaktovat poskytovatele zdravotní péče, pokud se vyskytnou otázky nebo pokud se u kojence vyskytnou epizody apnoe. Mnoho monitorů ukládá informace, což poskytovateli zdravotní péče umožňuje vyhodnotit typ a četnost epizod, porovnat je s těmi, které hlásil a zaznamenal rodič, a určit, zda je nutná jiná léčba, nebo zda lze monitor odebrat.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba apnoe u nedonošenců

Hlava dítěte by měla být umístěna ve střední linii a krk by měl být v neutrální nebo mírně natažené poloze, aby se zabránilo obstrukci horních cest dýchacích. Všichni předčasně narození děti, zejména ti s apnoe nedonošených dětí, mají vysoké riziko apnoe, bradykardie a desaturace O2 v autosedačce a před propuštěním by měli podstoupit test autosedačky.

Pokud je apnoe zaznamenána pozorováním dítěte nebo signálem z monitoru, mělo by být dítě podrážděné, což může stačit; pokud se dýchání neobnoví, provede se umělá ventilace pomocí vaku s ventilem a maskou nebo dýcháním z úst do úst a nosu. Pokud jsou děti doma, je třeba kontaktovat lékaře, pokud se objeví apnoe, která s podrážděním odezní; pokud jsou nutné jiné typy intervencí, mělo by být dítě znovu přijato a vyšetřeno.

Respirační stimulancia jsou indikována při častých nebo závažných epizodách charakterizovaných hypoxémií, cyanózou a/nebo bradykardií. Kofein je nejbezpečnější a nejčastěji používanou látkou. Může být podáván jako základní léčba (počáteční dávka 10 mg/kg, poté udržovací dávka 2,5 mg/kg perorálně po 24 hodinách) nebo jako citrátová sůl kofeinu obsahující 50 % kofeinu (počáteční dávka 20 mg/kg, poté udržovací dávka 5 mg/kg po 24 hodinách). Další možnosti zahrnují intravenózní methylxanthiny [aminofylin (počáteční dávka 6–7 mg/kg po dobu 20 minut, poté udržovací dávka 1–3 mg/kg po dobu 8–12 hodin (nižší u mladších, předčasně narozených dětí) nebo teofylin (počáteční dávka 4–5 mg/kg, poté udržovací dávka 1–2 mg/kg po dobu 8–12 hodin), titrovaná k udržení hladiny teofylinu v krvi 6–12 mcg/ml, a doxapram (0,5–2,0 mg/(kg × hod) kontinuální intravenózní infuze)]. Léčba pokračuje, dokud dítě nedosáhne 34–35. týdne těhotenství a neproběhne alespoň 5–7 dní apnoe vyžadující intervenci. Monitorování pokračuje, dokud neuplyne alespoň 5–10 dní apnoe vyžadující intervenci.

Pokud apnoe přetrvává i přes podávání respiračních stimulantů, může být dítě připojeno k ventilátoru s tlakem vzduchu 5–8 cm H2O. Nezmírněné epizody apnoe vyžadují ventilaci. Rozhodnutí o propuštění dítěte se u jednotlivých lékařů liší; někteří lékaři sledují dítě po dobu 7 dnů po léčbě, aby se ujistili, že se apnoe nebo bradykardie neopakuje, zatímco jiní propouštějí dítě na theofylinu, pokud je léčba účinná.

Prognóza apnoe u nedonošenců

Většina předčasně narozených dětí přestává mít epizody apnoe přibližně v 37. týdnu těhotenství; apnoe může u kojenců narozených v extrémně časném těhotenství (23–27 týdnů) přetrvávat týdny. Úmrtnost na apnoe u nedonošenců je nízká a není ovlivněna léčbou.