Anthrax

Antrax (maligní karbunkl, Anthrax, Pustula Maligna, nemoc sběrače hadrů, nemoc třídiče vlny) je akutní saprozoonotické infekční onemocnění s převážně kontaktním mechanismem přenosu patogenu. Nejčastěji se vyskytuje v benigní kožní formě, méně často v generalizované formě. Je považován za nebezpečnou infekci. Původce antraxu je považován za biologickou zbraň hromadného ničení (bioterorismus).

Kódy MKN-10

• A22.0. Kožní antrax.
• A22.1. Plicní antrax.
• A22.2. Gastrointestinální antrax.
• A22.7. Anthraxová sepse.
• A22.8. Jiné formy antraxu.
• A22.9. Antrax, NS.

Co způsobuje antrax?

Antrax je způsoben Bacillus anthracis. Jedná se o zapouzdřený, fakultativně anaerobní bakterii produkující toxiny. Antrax, u zvířat často smrtelný, se přenáší na člověka kontaktem s nakaženými zvířaty nebo jejich produkty. U lidí probíhá infekce obvykle kůží. Přenos vzduchem je méně častý. Orofaryngeální, meningeální a gastrointestinální infekce jsou vzácné. U inhalačních a gastrointestinálních infekcí následují počáteční nespecifické příznaky během několika dnů akutní systémové projevy, šok a často smrt. Empirická léčba spočívá v ciprofloxacinu a doxycyklinu. K dispozici je očkování proti antraxu.

V rozvinutých zemích se počet případů antraxu výrazně snížil. Možnost použití patogenu jako potenciální biologické zbraně však zvýšila obavy ohledně tohoto patogenu.

Patogen po vysušení rychle vytváří spory. Spory jsou stabilní a mohou zůstat životaschopné po celá desetiletí v srsti a vlně zvířat. Když se spory dostanou do prostředí obsahujícího velké množství aminokyselin a glukózy, začnou klíčit a rychle se množit. U lidí k infekci obvykle dochází přes kůži, ale případy infekce jsou možné i při konzumaci kontaminovaného masa, zejména pokud je vada na sliznici krku nebo střeva, která invazi usnadňuje. Vdechnutí spor, zejména v případě akutního respiračního onemocnění, může vést k inhalačnímu antraxu (ovčí nemoci), který často vede k úmrtí. Bakteriémie se může vyskytnout u jakékoli formy antraxu a téměř vždy doprovází smrtelné případy.

Po vniknutí do těla spory vstupují do makrofágů, kde klíčí. Spolu s makrofágy se bakterie dostávají do lymfatických uzlin, kde se množí. Při inhalačním antraxu se spory ukládají v alveolárních prostorech, kde jsou absorbovány makrofágy, což obvykle vede k hemoragické mediastinitidě. Gastrointestinální infekce obvykle vzniká v důsledku konzumace nesprávně tepelně upraveného kontaminovaného masa. Nakažlivý je pouze kožní antrax (nakažlivost je středně závažná). K infekci dochází přímým kontaktem, štípáním vší a sekrety z postižené kůže.

Bakterie vylučuje několik exotoxinů, které jsou klasifikovány podle jejich virulence. Nejdůležitějšími toxiny jsou edémový toxin a letální toxin. Ochranný antigen se váže na cílové buňky a usnadňuje intracelulární penetraci edémového nebo letálního toxinu. Edémový toxin způsobuje masivní lokální edém. Letální toxin spouští masivní uvolňování cytokinů makrofágy, což může vést k náhlé smrti. K náhlé smrti u antraxu dochází poměrně často.

Antrax je nebezpečné onemocnění zvířat. Může se vyskytnout u koz, skotu, ovcí a koní. Antrax se může vyskytnout i u volně žijících zvířat, jako jsou pásovci, sloni a bizoni. U lidí se toto onemocnění vyskytuje jen zřídka, a to zejména v zemích, které neprovádějí průmyslovou a zemědělskou prevenci, aby se zabránilo kontaktu lidí s nemocnými zvířaty a jejich produkty. Pro vojenské a bioteroristické účely se spory připravují ve formě velmi jemného prášku.

Jaké jsou příznaky antraxu?

Ve většině případů se příznaky antraxu objevují 1–6 dní po expozici, ale u inhalačního antraxu může být inkubační doba delší než 6 týdnů.

Kožní antrax začíná výskytem bolestivé, svědivé, červenohnědé papuly. Papule se zvětšuje a kolem ní se vyvíjí zóna hnědého erytému a ohraničeného edému. Přítomna je také vezikulace a indurace. Poté se objevuje centrální ulcerace se serózně krvavou exsudací a tvorba černé eschary (maligní pustuly). Často se vyskytuje lokální lymfadenopatie, někdy doprovázená celkovou malátností, bolestí svalů, bolestí hlavy, horečkou, nevolností a zvracením.

Počáteční příznaky inhalačního antraxu jsou nespecifické a připomínají chřipku. Během následujících dnů se zvyšuje horečka, rozvíjí se syndrom akutní respirační tísně, doprovázený cyanózou, šokem a kómatem. Rozvíjí se akutní hemoragická nekrotizující lymfadenitida, která se šíří do přilehlých mediastinálních struktur. Objevuje se serózně-hemoragický transsudát, plicní edém a pleurální výpotek. Typická bronchopneumonie se nevyvíjí. Může se rozvinout hemoragická meningoencefalitida a gastrointestinální antrax.

Gastrointestinální antrax může mít asymptomatický až fatální průběh. Po požití mohou spory způsobit léze kdekoli od úst až po slepé střevo. Uvolněný toxin způsobuje hemoragickou nekrózu zasahující do mezenterických lymfatických uzlin. Časté jsou horečka, nevolnost, zvracení, bolesti břicha a krvavý průjem. Může se vyvinout střevní nekróza a sepse, které mohou vést k toxické smrti.

Orofaryngeální antrax je mukokutánní léze v ústní dutině. Je doprovázena bolestí v krku, horečkou, adenopatií a dysfagií. Může se vyvinout obstrukce dýchacích cest.

Jak se antrax diagnostikuje?

Pro diagnózu antraxu je důležitá pracovní anamnéza s nosiči. Gramovo barvení a kultivace by měly být provedeny z klinicky identifikovaných lézí; kůže, pleurální tekutiny, mozkomíšního moku a stolice. Vyšetření sputa a Gramovo barvení pravděpodobně antrax nediagnostikují. PCR a imunohistochemie mohou být užitečné. Nosní výtěry na spory od pravděpodobně exponovaných osob se nedoporučují, protože očekávaná hodnota metody není známa.

Pokud jsou přítomny respirační příznaky, je třeba provést rentgen hrudníku (nebo CT). Rentgen obvykle ukáže rozšířené mediastinum (v důsledku zvětšených hemoragických lymfatických uzlin) a pleurální výpotek. Pneumonické infiltráty jsou méně časté. Lumbální punkce by měla být provedena, pokud jsou přítomny meningeální příznaky nebo změněný duševní stav. K dispozici je enzymatický imunosorbentní test, ale potvrzení vyžaduje čtyřnásobnou změnu titru protilátek u vzorků od akutního až po rekonvalescenční onemocnění.

Jak se léčí antrax?

Osoby vystavené inhalační formě viru potřebují léčbu perorálním ciprofloxacinem 500 mg (10–15 mg/kg u dětí) nebo doxycyklinem 100 mg (2,5 mg/kg u dětí) po dobu 60 dnů. V případech, kdy je ciprofloxacin a doxycyklin kontraindikován, je lékem volby amoxicilin 500 mg (25–30 mg/kg u dětí). Léčba antraxu po dobu 60 dnů po expozici poskytuje optimální ochranu. Očkování by mělo být provedeno i po expozici.

Kožní antrax se léčí ciprofloxacinem 500 mg perorálně (10–15 mg/kg u dětí) nebo doxycyklinem 100 mg perorálně (2,5 mg/kg u dětí) po dobu 7–10 dnů. Léčba antraxu se prodlužuje na 60 dnů, pokud existovala možnost inhalační expozice. Při léčbě jsou úmrtí vzácná, ale léze postupuje do fáze eschary.

Inhalační antrax a další formy antraxu, včetně kožního antraxu s významným otokem a kožními příznaky, vyžadují léčbu 2 nebo 3 léky: ciprofloxacin 400 mg intravenózně (10–15 mg/kg u dětí) každých 12 hodin nebo doxycyklin 100 mg intravenózně (2,5 mg/kg u dětí) každých 12 hodin, spolu s penicilinem, ampicilinem, imipenemem-cilastatinem, meropinemem, rifampicin, vankomycinem, klindamycinem nebo klarithromycinem. Glukokortikoidy mohou být užitečné při léčbě antraxu, ale nebyly dostatečně hodnoceny. Včasnou diagnostikou a intenzivní péčí, včetně umělé plicní ventilace, náhrady tekutin a vazopresorů, lze úmrtnost snížit na 50 %. Riziko úmrtí je vysoké, pokud se léčba zpozdí (obvykle v důsledku pozdní diagnózy).

Rezistence na antibiotika je předmětem teoretické debaty. Přestože je patogen nominálně citlivý na penicilin, byly detekovány beta-laktamázy indukované Bacillus anthracis, takže léčba samotným penicilinem nebo cefalosporinem se nedoporučuje. Vojenští vědci sice vytvořili multirezistentní kmeny antraxu, ale tyto kmeny se dosud klinicky neprojevily.

Jak se předchází antraxu?

U osob s vysokým rizikem nákazy antraxem (vojáci, veterináři, laboratorní technici, textilní pracovníci, kteří manipulují s dováženou hovězí vlnou) může být podána vakcína proti antraxu. Vakcína proti antraxu je směsí filtrátů kultur bez stěny. Pro zajištění dostatečné ochrany je nutné posilující očkování. Mohou se objevit lokální reakce na vakcínu. CDC doporučuje kombinovat očkování s profylaktickou antibiotickou léčbou u pacientů vystavených sporám. Některé důkazy naznačují, že kožní antrax nevede k získané imunitě, zejména u pacientů, kteří dříve podstoupili účinnou antimikrobiální léčbu. Inhalační antrax může vést k získané imunitě, ale údaje jsou omezené.

Jaká je prognóza antraxu?

Antrax má 100% úmrtnost, pokud se neléčí inhalační a meningeální forma onemocnění. U kožní formy antraxu se úmrtnost pohybuje mezi 10-20 %, u gastrointestinální formy přibližně 50 %, u orální formy 12,4-50 %.