Amblyopie u dětí

Amblyopie je funkční snížení zrakové ostrosti způsobené nepoužíváním oka během vývoje zraku. U postiženého oka může dojít k oslepnutí, pokud není amblyopie diagnostikována a léčena před dosažením věku 8 let. Diagnóza je založena na zjištění rozdílu zrakové ostrosti mezi oběma očima. Léčba amblyopie u dětí závisí na příčině.

Ačkoli neexistuje definitivní definice amblyopie. Tento termín znamená snížení zrakové ostrosti, ke které dochází, když je v takzvaném "citlivém" období narušena normální vývoj vizuálního systému. Při včasné detekci této patologie, zatímco "citlivé" období ještě neskončilo, má vada reverzibilní charakter. Pozdější diagnóza však snižuje účinnost léčby. Je všeobecně přijímané, že amblyopie doprovázející monokulární vrozené katarakty se nedá léčit po několika měsících života.

Amblyopie je obvykle považována za jednostranný pokles vidění, ale za určitých okolností může mít porucha obousměrný charakter. Existují nejméně pět odlišných forem amblyopie, které se liší v etiologii zrakové deprivace a dvoustranné nebo jednostranné povahy procesu.

1. Jednostranná:
   • forma deprivace;
   • strabismus;
   • anizometropie.
2. Dvoustranné:
   • ametropické (včetně meridiánových);
   • formy deprivace.

Předpokládá se, že každá z těchto forem má individuální trvání "citlivého" období. Možnosti léčby a její vyhlídky tak přímo závisí na etiologii onemocnění. Například k vytvoření efektu v léčbě anisometropic amblyopie a amblyopie, šilhání došlo na pozadí, je nutné po dobu několika let tvrdé práce, zatímco amblyopie, se objevily na pozadí uzávěru je léčitelná během několika měsíců.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny amblyopie u dětí

Amblyopie se vyskytuje u asi 2-3% dětí a téměř vždy se vyvíjí až do dvou let věku.

Moznost musí současně dostat z každého oka jasný obraz . Amblyopie se vyvíjí, jestliže z jednoho z očí dochází k trvalému narušení vizuálního obrazu, zatímco druhý obraz má jasný obraz. Vizuální oblast mozkové kůry potlačuje vizuální obraz postiženého oka.

Existují 3 důvody pro amblyopii. Strabismus může způsobit amblyopia, v důsledku porušení umístění bulvy ve zrakové kůře různých pulsů odeslaných od sítnice. Podobně anizometropií (nerovné refrakce obou očí, nejčastěji s astigmatismus, myopie, dalekozrakost) vede na jiný obraz na sítnici, vizuální obraz oka s větší přesností refrakcí méně cílené. Porušení transparentnosti vizuální osy kdekoli mezi povrchem oka a sítnice (např., Šedý zákal), zhoršuje nebo zcela přeruší vytváření obrazu na sítnici postiženého oka.

Symptomy amblyopie u dětí

Děti vzácně stěžují na zhoršení zraku jednoho oka. Velmi malé děti buď si nevšimnou nebo nedokáží pochopit, že jejich oči nevidí to samé. Některé starší děti mohou na jedné straně vykazovat zhoršení zraku nebo projevovat malou hloubku smyslového vnímání. Pokud je příčinou strabismus, odchylka oční bulvy může být patrná pro ostatní. Katarakta, která zabraňuje průchodu světelného paprsku prostředím oka, může zůstat bez povšimnutí.

Diagnostika amblyopie u dětí

Screening pro detekci amblyopie (a strabismus) je ukázán všem dětem před přijetím do školy, optimálně ve věku 3 let. Scoring fotografií je jednou z metod screeningu u velmi malých dětí a dětí s vývojovým zpožděním, kteří nemohou podstoupit subjektivní testy. Zaznamenávání fotografií zahrnuje použití kamery k záznamu obrazu pupilárních reflexů během fixace na vizuální objekt a červených reflexů v reakci na světlo; obrazy jsou porovnávány a vyhodnocují se jejich symetrie. Screening starších dětí spočívá v určení zrakové ostrosti pomocí kreslících tabulek (například tabulky s otočným písmenem E, tabulka Allen nebo tabulkou HOTV) nebo tabulkami Snellen.

K určení konkrétní příčiny je nutné provést další vyšetření. Strabismus lze potvrdit testy uzavřenými oči nebo testy zavření oka. Anizometropii lze potvrdit provedením refrakčního testu pro stanovení refrakční síly každého oka. Obstrukci vizuální osy oka lze potvrdit oftalmoskopií nebo vyšetřením štěrbinou.

Je žádoucí provést diagnózu amblyopie na základě výsledků studie zrakové ostrosti. V případech, kdy není zraková ostrost možná (u malých dětí), je diagnóza stanovena přítomností příčinných faktorů. Například monokulární vrozená katarakta jsou nezbytně doprovázena amblyopií. Proto je vyšetření amblyopie zaměřeno na nalezení potenciálních amblyogenních faktorů.

• V raném dětství: jasně červená fundu reflex na obou očích vyloučit přítomnost deprivace amblyopia, doprovodná defekty, jako je šedý zákal a zákalu rohovky.
• Ve věku 1 až 2 roky: vyhodnocení symetrie jas reflexy fundu testu se střídají uzavírající pravého a levého oka, studie lomu odstranit strabismu a refrakčních vad.
• Ve věku od 3 do 6 let: definice zrakové ostrosti, screening pro detekci anizometropické amblyopie, stejně jako amblyopie na pozadí strabismu.

[7], [8], [9], [10]

Léčba amblyopie u dětí

Hlavní překážkou dosažení vysoké ostrosti zraku u dětí s vrozeným monokulárním a binokulárním kataraktem je amblyopie při deprivaci. Pro dosažení dobrého funkčního účinku by měla být v prvních měsících života dítěte provedena chirurgická intervence a optické centrum by mělo zůstat čisté po pooperačním období. Pravidelné vyšetření jsou nezbytné k odhalení poruch refrakce a výběru vhodných kontaktních čoček.

Přesto u významného počtu pacientů s monokulární vrozenou kataraktu léčenou touto technikou není možné dosáhnout vysoké ostrosti zraku. Mnohem lepší výsledky v případech binokulárních kataraktů, ale mnoho pacientů nikdy nedosahuje normální zrakovou ostrost.

Pro úspěšnou léčbu amblyopie je nutná eliminaci patologie výhledu. Ve většině případů je nutné uzavřít nejlepší (fixační) oko. Proto při léčbě jakékoliv formy amblyopie jsou sledovány následující cíle:

1. deprivační forma amblyopie - uvolnění optické osy chirurgickými metodami;
2. amblyopie na pozadí strabismu - obnovení správné polohy oka;
3. anizometropická amblyopie - korekce refrakčních poruch.

Režim okluze je obvykle stanoven po kontrole zrakové ostrosti jak fixačních, tak ambliopických očí. Nadměrná okluze fixačního oka může vyvolat vývoj obscurativní amblyopie. Alternativou k okluzi je penalizace fixačního oka: jedná se o cykloplegii fixačního oka. Pro zvýšení účinnosti pleoptické léčby na fixačním oku se vytváří hypermetropická refrakce. V některých případech je tato metoda výhodnější, zvláště při léčbě amblyopie, vyvinuté na pozadí strabismu a nystagmusu. Vedení okluze jako pokus o zvýšení funkce se doporučuje i při kombinaci amblyopie s anatomickými poruchami postiženého oka.

Aplikace okluze

Čím větší je ztráta zraku v amblyopii, tím obtížnější je léčba okluzí. Nekonzistence léčby prostřednictvím okluze je hlavním důvodem nízké účinnosti léčby amblyopií, která se vyskytuje s frekvencí 30-40%. I když neexistují žádné spolehlivé techniky pro okluzivní léčbu, při léčbě dětí, jejichž okluze nevedla k výsledkům, je třeba dodržovat následující pravidla.

1. Ujistěte se, že rodiče plně chápou účel a význam přiřazení okluze. Bez jejich upřímného zapojení je léčba odsouzena k selhání.
2. Pokud je dítě dostatečně staré, vysvětlete mu potřebu předepsané léčby.
3. Před aplikací okluoru otřete kůži. K ochraně pokožky lze použít koloidní přípravky.
4. Occludor se nejlépe aplikuje během spánku dítěte.
5. Vnější okluzor by měl být zpevněn přídavnou vrstvou lepivé omítky.
6. Používejte měkké bavlněné rukavice se stuhami na zápěstích tak, aby dítě neodtrhlo okluzor.
7. Používejte měkké klipy pro lokty dítěte. Mohou být vyrobeny z lepenky nebo jiných netraumatických materiálů.
8. Chvalte své dítě a povzbuzujte ho jinými způsoby, pokud je výsledkem pozitivního okluze.
9. Nezapomeňte zdůraznit potřebu okluze při každém vyšetření dítěte.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokulární forma deprivace

Většina vědců doporučuje chirurgickou intervenci během prvních 2-3 měsíců života, aby získala vysokou zrakovou ostrost. V pooperačním období by měla být bezprostředně předepsána optická korekce a okluze. Částečné okluze (50-70% hodin bdění) je přiřazena, aby se zabránilo riziku vzniku obstrukčních amblyopia upevnění oči a co je ještě důležitější, indukci nystagmus na závěsném oku.

Binokulární forma deprivace

Pokud se u pacientů s bilaterálními vrozenými kataraktami vyskytnou chirurgické zákroky a rehabilitační opatření v případě absence nystagu, neexistuje prakticky riziko vzniku bilaterální amblyopie v deprivaci. Nicméně s výskytem nystagmu je zraková ostrost výrazně snížena, a to i při intenzivní léčbě. V mnoha případech binokulární deprivace je také monokulární forma a pro vyrovnání zrakové ostrosti je nutné provést okluzi předního fixačního oka. Komplikace operace katarakty u dětí jsou velmi důležité a jsou často nesrovnatelné s komplikacemi, které vznikají u dospělých pacientů. Mezi tyto komplikace patří následující:

• Amblyopie. Jak již bylo zmíněno, amblyopie je hlavní překážkou pro dosažení vysoké ostrosti zraku při monokulárních a binokulárních vrozených kataraktech. Příčinou katarakty je okluze optické osy. Navíc další faktory vyvolávající rozvoj amblyopie mohou být anizometropie a strabismus.
• Zákal kapsle. Opoždění zadní kapsle u malých dětí se vyskytuje téměř v 100% případů a nastane během prvních několika týdnů nebo měsíců po operaci. Proto, aby se zabránilo potřebě zadní kapsektomie v pooperačním období, byla zavedena technika lenvitretomie.

Při použití aspiračních technik v pooperačním období je často potřeba laserové asistované posteriorní kapslektomie.

• Edém rohovky. Bezprostředně po operaci kataraktu u dětí, zejména při použití intrastromální infuzní kanyly, může edém rohovky mírný. Ve většině případů edém dlouhodobě nepřetrvává a spontánně zmizí.
• Cystický makulární edém. Zprávy o jejím výskytu u dětí jsou vzácné.
• Endoftalmitida. Endoftalmitida, ačkoli vzácná, se vyskytuje u pediatrické chirurgie katarakty. Chirurgický zákrok na pozadí obstrukce slzných kanálků, respirační infekce onemocnění horních cest dýchacích nebo periorbitální kůži predispozici k rozvoji komplikací. Funkční výsledek u těchto pacientů je obvykle špatný. Glaukom. Hlavní komplikace u dětských pacientů s aphakií. Jeho prevalence v kongenitálních kataraktech může dosáhnout 20-30%. Riziko komplikací se zvyšuje s kombinovanou mikroftalmií, PGPS a jaderným kataraktem. Nesmí se projevit během několika málo let po operaci. Pro včasnou detekci glaukomu se doporučuje pravidelné měření nitroočního tlaku, vyšetření disku z optického nervu a vyšetření refrakční chyby. Rychlý pokles hypermetropické refrakce afakického oka naznačuje možnost výskytu glaukomu. Výsledky léčby afakického glaukomu u dětí zůstávají neuspokojivé.
• Nepravidelný tvar žáků. Porucha tvaru žáka je častým důsledkem operace katarakty u dětí, ale pro funkční výsledek operace nemá velký význam. V řadě případů, při interferencích s CGPP, může dojít k poškození duhovky v okamžiku odstranění tuhé membránové tkáně ak přidružené trakci ciliárních procesů.
• Nystagmus. Bilaterální nystagmus je pozorován u významného počtu dětí s bilaterálními vrozenými katarakty. Předpokládá přítomnost amblyopie binokulární deprivace. Nystagmus se také vyskytuje u pacientů s monokulární vrozenou kataraktu. To může být buď jednostranné nebo dvoustranné, ale v obou případech přítomnost nystagmusu zhoršuje prognózu.
• Oddělení sítnice. Převládání oddělení sítnice u dětí s aphakií se snížilo po dvou desetiletích, kdy se objevila technika lenvitretomie. Je však třeba připomenout výsledky předchozích studií s jinými typy chirurgických postupů pro odstranění čoček, které zdůrazňují, že oddělení sítnice se nemusí projevit po dobu tří nebo dokonce čtyřicet let. Závěr o nízkém riziku oddělení sítnice během lenswetektomie u pacientů s vrozenými kataraktami lze tedy provést až po dlouhém pozorování.
• Strabismus (obvykle konvergentní) je často přítomen u dětí s monokulární vrozenou kataraktu. Může dojít po vyjmutí čočky. Ačkoli je strabismus vzácný před operací dvoustranné vrozené katarakty, může se projevit v pooperačním období. Strabismus je dalším amblygenním faktorem v problematice vizuální rehabilitace těchto pacientů.

Funkční výsledky

Během posledních dvou desetiletí se funkční výsledky výrazně zvýšily s vrozenými a progresivními katarakty. To je způsobeno kombinací několika faktorů - zaměřit svou pozornost na včasné odhalení katarakty, zlepšení operační techniky, zlepšení kvality a větší dostupnosti kontaktních čoček, stejně jako v některých případech, s implantací nitrooční čočky. Zejména vrozené katarakty a nejdůležitějším faktorem při určování vizuální efekt operace je včasné odhalení nemoci, což podtrhuje potřebu zvláštní zkouškou nebo přímým ophthalmoscope retinoscope všechny novorozence, aby se zabránilo opar v objektivu. Navzdory tomu, že v současné době v dvoustranných kongenitální katarakt dosáhli dobrého vizuální efekt, a slepota a vážné poruchy zraku jako výsledek operace jsou vzácné, bilaterální kongenitální katarakta je stále významný problém.

Výsledky léčby pacientů s monokulární vrozenou kataraktu jsou horší, ale také poskytují naději. Nejdůležitější pooperační komplikace vedoucí ke snížení počáteční vysoké zrakové ostrosti je glaukom.

Ambliopie u dětí může být nevratná, pokud není detekována a neléčena dříve, než dítě dosáhne věku 8 let, což je doba, kdy systém zraku plně zraje. U většiny dětí s amblyopií, pokud je zjištěna a léčena před dosažením věku 5 let, dochází k mírnému zlepšení vidění. Včasná léčba zvyšuje pravděpodobnost úplného zotavení zraku. Relapsa je možná v některých případech až do doby, kdy zrakový systém zraje.