Akutní cévní nedostatečnost u dětí

Vaskulární insuficience je klinický syndrom, u kterého existuje rozdíl mezi objemem břišní krve (BCC) a objemem cévního řečiště. V tomto ohledu může k cévní insuficienci dojít v důsledku snížení BCC (hypovolemický neboli cirkulační typ cévní insuficience) a v důsledku zvětšení objemu cévního řečiště (cévní typ cévní insuficience), jakož i v důsledku kombinace výše uvedených faktorů (kombinovaný typ cévní insuficience).

Akutní cévní insuficience se projevuje formou různých typů mdlob, kolapsu a šoku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mdloby u dítěte

Mdloba (latinsky: synkopa) je náhlá, krátkodobá ztráta vědomí způsobená přechodnou mozkovou ischemií.

Děti zažívají různé typy mdlob. Liší se od sebe etiologickými faktory a patogenetickými mechanismy. Existují však podobné patogenetické změny, z nichž hlavní je považována náhlá ataka akutní hypoxie mozku. Vznik takového záchvatu je založen na nesouladu fungování jeho integračních systémů, což způsobuje narušení interakce psychovegetativních, somatických a endokrinně-humorálních mechanismů, které zajišťují univerzální adaptivní reakce.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikace synkopy

• Neurogenní synkopa:
  • vazodepresor (jednoduchý, vazovagální);
  • psychogenní;
  • sinus-karotida;
  • ortostatický;
  • nokturický;
  • kašel;
  • hyperventilace;
  • reflex.
• Somatogenní (symptomatická) synkopa:
  • kardiogenní;
  • hypoglykemický;
  • hypovolemický;
  • anemický;
  • respirační.
• Mdloby vyvolané léky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Příznaky mdloby

Klinické projevy různých typů mdlob jsou podobné.

• Období vývoje mdlob: stav před mdlobou (hypotymie), období ztráty vědomí a stav po mdlobě (období zotavení).
• Stav předcházející mdlobám. Jeho trvání se obvykle pohybuje od několika sekund do 2 minut. Objevují se závratě, nevolnost, pocit dušnosti, celková nevolnost, rostoucí slabost, pocit úzkosti a strachu, hluk nebo zvonění v uších, ztmavnutí očí, nepříjemné pocity v srdci a břiše, palpitace. Kůže se stává bledou, vlhkou a studenou.
• Období ztráty vědomí může trvat od několika sekund (při mírných mdlobách) do několika minut (při hlubokých mdlobách). Během tohoto období vyšetření pacientů odhalí prudkou bledost kůže, výraznou svalovou hypotonii, slabý, vzácný puls, mělké dýchání, arteriální hypotenzi, rozšířené zornice se sníženou reakcí na světlo. Možné jsou klonické a tonické křeče a mimovolní močení.
• Období zotavení. Děti se rychle proberou. Po mdlobách přetrvává po určitou dobu úzkost, strach, adynamie, slabost, dušnost, tachykardie.

První pomoc při mdlobách

V případě mdloby je nutné dítě položit vodorovně a zvednout nohy pod úhlem 40-50". Současně byste měli rozepnout límec, uvolnit pás a zajistit přístup čerstvého vzduchu. Můžete dítěti pokropit obličej studenou vodou a nechat ho vdechovat páry amoniaku.

V případě prodloužených mdlob se doporučuje subkutánně podat 10% roztok kofeinu (0,1 ml za rok života) nebo niketamid (0,1 ml za rok života). Pokud přetrvává těžká arteriální hypotenze, je intravenózně podáván 1% roztok fenylefrinu (0,1 ml za rok života) metodou jet stream.

V případě těžké vagotonie (pokles diastolického krevního tlaku na 20-30 mm Hg, snížení tepové frekvence o více než 30 % věkové normy) se předepisuje 0,1% roztok atropinu v dávce 0,05-0,1 ml za rok života.

Pokud je mdloba způsobena hypoglykemickým stavem, měl by se intravenózně podat 20% roztok dextrózy v objemu 20-40 ml (2 ml/kg); pokud je způsobena hypovolemickým stavem, provádí se infuzní terapie.

V případě kardiogenní synkopy se přijímají opatření ke zvýšení srdečního výdeje a odstranění život ohrožujících srdečních arytmií.

[ 18 ]

Kolaps u dítěte

Kolaps (latinsky collapsus - oslabený, pokleslý) je jednou z forem akutní cévní insuficience způsobené prudkým poklesem cévního tonu a poklesem bázické tkáně (BCC). Během kolapsu dochází k poklesu arteriálního a žilního tlaku, dochází k hypoxii mozku a k potlačení funkcí životně důležitých orgánů. Patogeneze kolapsu je založena na zvětšení objemu cévního řečiště a poklesu BCC (kombinovaný typ cévní insuficience). U dětí se kolaps nejčastěji vyskytuje při akutních infekčních onemocněních a exogenních otravách, těžkých hypoxických stavech a akutní adrenální insuficienci.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Příznaky kolapsu

Klinické varianty kolapsu. V pediatrii je běžné rozlišovat mezi sympatickotonickým, vagotonickým a paralytickým kolapsem.

• Sympatikotonický kolaps se vyskytuje při hypovolemii, obvykle spojené s exsikózou nebo ztrátou krve. V tomto případě dochází ke kompenzačnímu zvýšení aktivity sympaticko-adrenálního systému, křečím arteriol a centralizaci krevního oběhu (hypovolemický typ cévní insuficience). Charakteristická je bledost a suchost kůže a sliznic, rychlý úbytek hmotnosti, studené ruce a nohy, tachykardie; rysy obličeje se zostřují. U dětí se systolický krevní tlak snižuje především, pulzní krevní tlak prudce klesá.
• Vagotonický kolaps se nejčastěji vyskytuje při mozkovém edému infekčně-toxického nebo jiného původu, který je doprovázen zvýšeným nitrolebním tlakem a aktivací parasympatické části autonomního nervového systému. To následně způsobuje vazodilataci, zvětšení objemu cévního řečiště (vaskulární typ vaskulární insuficience). Klinicky je vagotonický kolaps charakterizován mramorováním kůže se šedavě kyanotickým odstínem, akrocyanózou a bradykardií. Je zjištěn červený difúzní dermografismus. Krevní tlak je prudce snížen, zejména diastolický, v důsledku čehož se zvyšuje pulzní krevní tlak.
• Paralytický kolaps nastává v důsledku rozvoje metabolické acidózy, akumulace toxických metabolitů, biogenních aminů, bakteriálních toxinů, které způsobují poškození cévních receptorů. V tomto případě u dětí prudce klesá krevní tlak, puls se stává vláknitým, objevuje se tachykardie, známky mozkové hypoxie s depresí vědomí. Mohou se objevit modrofialové skvrny na kůži.

Pohotovostní péče při kolapsu

Dítě se uloží do vodorovné polohy se zvednutýma nohama, je zajištěn volný průchod vzduchu a proudění čerstvého vzduchu. Zároveň je třeba dítě zahřívat termofory a horkým čajem.

Vedoucí roli v léčbě kolapsu hraje infuzně-transfuzní terapie, s jejíž pomocí se dosahuje souladu mezi BCC a objemem cévního řečiště. V případě krvácení se transfuzuje masa červených krvinek, v případě dehydratace - infuze krystaloidů (0,9% roztok chloridu sodného, Ringerův roztok, disol, 5% a 10% roztok dextrózy atd.), koloidní plazmatické náhrady (nejčastěji deriváty dextranu). Kromě toho lze provést plazmatickou transfuzi, 5% a 10% roztok albuminu.

Léčba v závislosti na klinické variantě kolapsu

• Sympatikotonický kolaps. Na pozadí infuzní terapie se předepisují léky, které zmírňují křeč prekapilárních arteriol (ganglioblokátory, papaverin, bendazol, drotaverin), které se podávají intramuskulárně. S obnovením BCC se normalizuje centrální žilní tlak, zvyšuje se srdeční výdej, zvyšuje se krevní tlak a významně se zvyšuje výdej moči. Pokud oligurie přetrvává, lze uvažovat o přidání selhání ledvin.
• Vagotonický a paralytický kolaps. Hlavní pozornost je věnována obnovení objemu cirkulující krve. Pro infuzní terapii k udržení objemu cirkulující krve lze použít reopolyglukin (10 ml/kg za hodinu), 0,9% roztok chloridu sodného, Ringerův roztok a 5-10% roztok dextrózy (10 ml/kg za hodinu) nebo hydroxyethylškrob. Ten je předepisován pouze dětem starším 10 let, protože může způsobit anafylaktické reakce. Při těžkém kolapsu lze zvýšit rychlost podávání plazmasuplementačních tekutin. V tomto případě je vhodné podat počáteční šokovou dávku krystaloidů rychlostí 10 ml/kg po dobu 10 minut, stejně jako při šoku, a provádět intravenózní podávání rychlostí 1 ml/kg x min) až do stabilizace funkcí životně důležitých orgánů. Současně se intravenózně podává prednisolon do 5 mg/kg, hydrokortison do 10-20 mg/kg, zejména při infekční toxikóze, protože hydrokortison může mít přímý antitoxický účinek vazbou toxinů. Dále lze použít dexamethason rychlostí 0,2-0,5 mg/kg. Pokud během infuzní terapie přetrvává arteriální hypotenze, je vhodné intravenózně podávat 1% roztok fenylefrinu rychlostí 0,5-1 mcg/kg x min, 0,2% roztok norepinefrinu rychlostí 0,5-1 mcg/kg x min do centrální žíly pod kontrolou arteriálního tlaku. V méně závažných případech lze fenylefrin podávat subkutánně, a pokud není k dispozici Infusomat, lze jej podávat jako 1% roztok intravenózně kapkově (0,1 ml na rok života v 50 ml 5% roztoku dextrózy) rychlostí 10-30 kapek za minutu pod kontrolou arteriálního tlaku. Norepinefrin se doporučuje k léčbě septického šoku. Vzhledem k těžké vazokonstrikci je však jeho použití výrazně omezeno, protože vedlejší účinky léčby mohou zahrnovat gangrénu končetiny, nekrózu a ulceraci velkých ploch tkáně, pokud se jeho roztok dostane do podkožního tuku. Při podávání v malých dávkách (méně než 2 mcg/min) má lék kardiostimulační účinek prostřednictvím aktivace beta-adrenergních receptorů. Přidání nízkých dávek dopaminu (1 mcg/kg za minutu) pomáhá snížit vazokonstrikci a udržet průtok krve ledvinami na pozadí podávání norepinefrinu. Při léčbě kolapsu lze dopamin použít v kardiostimulačních (8-10 mcg/kg za minutu) nebo vazokonstrikčních (12-15 mcg/kg za minutu) dávkách.