Paroxysmální tachykardie u dětí

Tento typ poruchy srdečního rytmu se chápe jako náhlé, prudké zvýšení srdeční frekvence, projevující se ve formě specifických změn na EKG, trvajících od několika sekund do mnoha hodin (někdy i dnů) s charakteristickým náhlým ukončením záchvatu a normalizací rytmu.

Paroxysmální tachykardie u dětí je poměrně častým typem arytmie, vyskytuje se s frekvencí 1:25 000 dětské populace. Mezi dalšími typy poruch srdečního rytmu je paroxysmální tachykardie detekována u 10,2 % všech arytmií.

Paroxysmální tachykardie je porucha srdečního rytmu, která se projevuje náhlými záchvaty palpitací se specifickými elektrokardiografickými projevy (srdeční frekvence nad 150-160 tepů za minutu u starších dětí a nad 200 tepů za minutu u mladších dětí), trvajícími od několika minut do několika hodin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny paroxysmální tachykardie:

• poruchy autonomní regulace srdečního rytmu;
• organické srdeční onemocnění;
• poruchy elektrolytů;
• psychoemoční a fyzický stres.

Paroxysmální tachykardie se ve většině případů vyskytuje u dětí bez organického srdečního onemocnění a je považována za ekvivalent panické ataky. Co se týče věku, ataky paroxysmální tachykardie se pozorují u starších dětí, dospívajících a kojenců. Maximální frekvence ataků je stanovena ve věku 4-5 let.

Intrakardiální mechanismy iniciace a realizace záchvatu paroxysmální tachykardie byly dostatečně podrobně studovány. Elektrofyziologickým základem paroxysmální tachykardie je výskyt kruhové vlny (re-entry) ze sinoatriálního, atrioventrikulárního uzlu nebo síně, případně prudké zvýšení vnitřního automatismu v ektopickém ložisku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky paroxysmální tachykardie

Klinicky se u dětí s paroxysmální tachykardií vyskytují jak predisponující, tak provokující faktory. Nepříznivý průběh těhotenství a porodu je pozorován téměř u všech matek. Rodiny dětí s paroxysmální tachykardií mají zpravidla vysoké procento lidí s autonomní dysfunkcí, psychosomatickými onemocněními a neurózami.

Charakteristika konstituce a struktura vodivého systému srdce mohou sloužit jako základ pro rozvoj paroxysmální tachykardie. Existence pomocných vodivých drah (ACP) přispívá k rozvoji WPW syndromu, predisponuje k atakám paroxysmální tachykardie a zhoršuje je. U WPW syndromu se ataky paroxysmální tachykardie vyskytují u 22–56 % dětí, což potvrzuje důležitost důkladného EKG vyšetření této kategorie pacientů. Obecně je somatický stav dětí s atakami paroxysmální tachykardie charakterizován přítomností ložisek chronické infekce (chronická tonzilitida, chronická onemocnění vedlejších nosních dutin atd.), dyshormonální poruchou (opožděná puberta, nepravidelná menstruace u dívek atd.), dyskinetickými projevy z gastrointestinálního traktu a žlučových cest. Tělesná hmotnost dětí s paroxysmální tachykardií je obvykle v normálním rozmezí, ale často se vyskytují děti s nízkou hmotností, zejména ve věku nad 10–12 let.

V neurologickém statusu má 86 % dětí individuální organické mikroznaky. U 60 % dětí jsou zjištěny známky hypertenzně-hydrocefalického syndromu. Děti mají výraznou vegetativní labilitu vazomotorického aparátu, projevující se přetrvávajícím, červeným difúzním dermografismem, akrohyperhidrózou rukou a zvýšeným cévním vzorem kůže. Ve vegetativním statusu má většina dětí vagotonický iniciální tonus a hypersympaticko-tonickou reaktivitu. Vegetativní podpora aktivity je obvykle nedostatečná, projevuje se hyperdiastolickou variantou klínového ortostatického testu.

Obecně lze u pacientů s paroxysmální tachykardií hovořit o insuficienci sympatické části autonomního nervového systému, která je kombinována se zvýšeným parasympatickým tonem.

Úzkostně-depresivní a fobické prožitky jsou charakteristickou složkou duševního stavu této skupiny pacientů. To platí zejména pro starší děti, které mají poměrně dlouhou anamnézu neúspěšné léčby záchvatů paroxysmální tachykardie, zejména pokud se vyskytují často a vyžadují intravenózní podávání antiarytmik záchranným týmem k jejich zastavení. Kromě tohoto typu psychického traumatu je mikrosociální prostředí dítěte s paroxysmální tachykardií často nepříznivé (běžné jsou neúplné rodiny, chronický alkoholismus rodičů, konflikty v rodině atd.), což přispívá k formování patocharacterologického úzkostného radikálu osobnosti.

Nejcharakterističtější projevy jsou pozorovány během paroxysmální tachykardie. Záchvat paroxysmální tachykardie se vyskytuje hlavně na pozadí emocionálního stresu a pouze v 10 % případů je fyzická aktivita provokujícím faktorem. Některé děti mohou mít předtuchu blížícího se záchvatu. Většina starších dětí a dospívajících dokáže s naprostou přesností určit okamžik nástupu a konce záchvatu. Záchvat paroxysmální tachykardie je doprovázen znatelnými změnami hemodynamiky: snižuje se tepový výdej, zvyšuje se periferní odpor, v důsledku čehož se zhoršuje regionální prokrvení mozku, srdce a dalších vnitřních orgánů, doprovázené bolestivými, tísnivými pocity. Během záchvatu paroxysmální tachykardie je třeba upozornit na zvýšenou pulzaci krčních cév, bledost, pocení kůže, mírnou cyanózu rtů, sliznic ústní dutiny, možné zvýšení teploty na subfebrilní čísla a hyperkinezi podobnou zimnici. Po záchvatu se vylučuje velké množství světlé moči. Reakce dítěte na záchvat je určena jeho věkem a emocionálními a osobními charakteristikami. Některé děti snášejí záchvat tachykardie poměrně klidně a mohou pokračovat ve svých běžných činnostech (hraní, čtení). Někdy jen pozorní rodiče dokáží rozpoznat přítomnost krátkých záchvatů paroxysmální tachykardie podle některých subjektivních znaků. Pokud je záchvat dlouhý (hodiny, dny), pak se zdravotní stav dítěte znatelně zhoršuje. Pacienti na sebe upozorňují úzkostným chováním, neklidem, stěžují si na těžkou tachykardii („srdce vyskočí z hrudi“), pocit pulzace v spáncích, závratě, slabost, tmavé kruhy pod očima, pocit nedostatku vzduchu, nevolnost a nutkání na zvracení.

Některé děti si vyvinuly dovednosti, které jim umožňují zastavit záchvat zadržením dechu a napětím (tj. vagové reflexy), někdy pomáhá zvracení, po kterém záchvat končí. U 45 % dětí se záchvaty vyskytují večer a v noci, u 1/3 - pouze během dne. Nejzávažnější jsou večerní záchvaty paroxysmální tachykardie. Průměrná doba trvání záchvatu je 30-40 minut.

Pokud paroxysmální tachykardie trvá několik dní, je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi chronickou (neparoxysmální) tachykardií a paroxysmální tachykardií. První ataka paroxysmální tachykardie se sama zastaví v 90 % případů, zatímco opakované pouze v 18 %. K zastavení ataky paroxysmální tachykardie se používají vagové testy (okulokardiální reflex, Valsalvův test, Thomas-Rouxův solární reflex - stisk sevřenou pěstí v oblasti solar plexu). Děti, které mají na EKG během ataky rozšířený komplex QRS, paroxysmální tachykardii hůře snášejí; u této varianty jsou možné regionální hemodynamické poruchy.

Změny EKG sekundární povahy v důsledku poklesu tepového objemu během paroxysmální tachykardie a zhoršení koronárního průtoku krve mohou být pozorovány i několik dní po atace. EEG vykazuje známky insuficience mezodiencefalických struktur mozku v 72 % případů, se snížením prahu záchvatové pohotovosti po provokaci v 66 %. Není pozorována žádná epileptická aktivita.

Typy paroxysmální tachykardie

Většina autorů rozlišuje dvě hlavní formy paroxysmální tachykardie: supraventrikulární a ventrikulární.

• Paroxysmální supraventrikulární tachykardie. U dětí jsou ve většině případů funkční povahy a často se vyskytují v důsledku změn v autonomní regulaci srdeční činnosti.
• Ventrikulární paroxysmální tachykardie. Vyskytují se vzácně. Jsou považovány za život ohrožující stavy. Zpravidla se vyskytují na pozadí organických srdečních onemocnění.

Pro diagnostiku ataky paroxysmální tachykardie se používají následující kritéria:

1. srdeční frekvence více než 200 tepů za minutu u malých dětí a více než 150 tepů za minutu u starších dětí a dospívajících, přičemž rytmus je stabilní;
2. neobvyklá vlna P odlišná od sinusové vlny;
3. paroxysmus je definován jako přítomnost alespoň 3 kontrakcí za sebou;
4. Komplexu QRS komor předchází vlna P;
5. PR interval je obvykle normální nebo prodloužený;
6. jsou zaznamenány sekundární změny ST-T;
7. použití vagových testů (Dagnini-Aschner, solární reflex) vede k ukončení záchvatu (u ektopické varianty paroxysmální tachykardie je účinek často nepřítomný).

Léčba paroxysmální tachykardie

Paroxysmální supraventrikulární tachykardie

Při léčbě paroxysmální supraventrikulární tachykardie se provádějí vagové testy, předepisují se léky ovlivňující centrální nervový systém a antiarytmika.

• Vagové testy (reflexní působení na bloudivý nerv).
• Masáž karotického sinu. Na každý sinus se postupně působí 10–15 sekund, počínaje levým, protože má více zakončení bloudivého nervu.
• Valsalvův test - namáhání s maximálním nádechem se zadržením dechu po dobu 30-40 sekund.
• Mechanické podráždění hltanu - provokace dávivého reflexu. U mladších dětí jsou tyto postupy nahrazeny silným tlakem na břicho, což často vyvolává napínací reflex nebo reflex "potápění". Tento složitý reflex lze vyvolat i podrážděním hlavy a/nebo obličeje dítěte ledovou vodou. Je nutné být připraven na léčbu těžké bradykardie a dokonce i asystolie, která může vzniknout v důsledku prudkého zvýšení vagového tonusu při takovém přerušení supraventrikulárních arytmií.
• Léky, které ovlivňují centrální nervový systém.

Úleva od záchvatu paroxysmální supraventrikulární tachykardie by měla začít předepisováním léků, které normalizují kortikálně-subkortikální vztahy. Můžete předepsat fenibut (od 1/2 do 1 tablety), karbamazepin (10-15 mg/kg denně), kozlík lékařský (1-2 kapky za rok života), pivoňkovou tinkturu (1-2 kapky za rok života), hlohovou tinkturu (1-2 kapky za rok života), stejně jako přípravky draslíku a hořčíku (aspartát draselný a hořečnatý).

• Antiarytmika

Pokud je výše uvedená terapie neúčinná, po 30–60 minutách se předepisují antiarytmika, která se aplikují postupně (pokud nedojde k účinku předchozí terapie) v intervalech 10–20 minut. Nejprve se doporučuje podat 1% roztok trifosadeninu bez ředění v dávce 0,5 mg/kg intravenózně jet streamem rychle (za 2–3 sekundy). V případě potřeby lze lék podat znovu v dvojnásobné dávce po 5–10 minutách. Pokud je komplex QRS na elektrokardiogramu úzký a použití trifosadeninu nevedlo k ukončení záchvatu, doporučuje se podat 0,25% roztok verapamilu intravenózně v 0,9% roztoku chloridu sodného v dávce 0,1–0,15 mg/kg. Kontraindikace pro jeho použití zahrnují atrioventrikulární blok, arteriální hypotenzi, Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom, závažné zhoršení kontraktility myokardu a terapii beta-blokátory. V případě potřeby se po verapamilu pomalu intravenózně podává 0,1–0,3 ml 0,025% roztoku digoxinu při supraventrikulární tachykardii.

Ukončení záchvatu supraventrikulární tachykardie lze dosáhnout pomocí beta-blokátorů (propranolol se předepisuje v dávce 0,01-0,02 mg/kg s jejím zvýšením na maximální celkovou dávku 0,1 mg/kg, esmolol - v dávce 0,5 mg/kg a další intravenózně). U dětí se však léky této skupiny používají jen zřídka.

• Paroxysmální tachykardie se širokými komplexy QRS

Zastavení záchvatu tachykardie po užití trifosadeninu se nejprve provádí giluritmalem, amiodaronem nebo prokainamidem společně s fenylefrinem a pouze v případě absence účinku se používá lidokain ve formě 1% roztoku intravenózně pomalým proudem v 5% roztoku dextrózy rychlostí 0,5-1 mg/kg.

• Léčba, když není možné zaznamenat elektrokardiogram

Indikováno je pomalé intravenózní podání 2,5% roztoku giluritmalu v dávce 1 mg/kg. Dále se intravenózně pomalu aplikuje 5% roztok amiodaronu v 5% roztoku dextrózy v dávce 5 mg/kg. Pokud se nedostaví účinek, podává se intravenózně pomalu 10% roztok prokainamidu v 0,9% roztoku chloridu sodného rychlostí 0,15-0,2 ml/kg se současným intramuskulárním podáním 1% roztoku fenylefrinu v dávce 0,1 ml za rok života.

• Elektropulzní terapie

Pokud je léčba léky neúčinná, záchvat přetrvává 24 hodin, nebo pokud se zhoršují příznaky srdečního selhání, provádí se elektropulzní terapie.

Prognóza paroxysmální tachykardie je dobrá, pokud se samozřejmě nepřidá organické srdeční onemocnění. Léčba paroxysmální tachykardie, kromě záchvatu, kdy se používají antiarytmika (v případě selhání reflexních účinků vagovými testy), se provádí v interiktálním období. Účinné je použití finlepsinu (v dávce odpovídající věku) v kombinaci s psychotropními (sedativními) léky, jmenování akupunktury, vegetotropních léků a psychoterapie.