Léčba purulentních gynekologických onemocnění

Klinické léčbě pacientů s hnisavými zánětlivých onemocnění pánevních orgánů je do značné míry dána včasnost a přesnost diagnostického procesu, povahu, rozsah jejího šíření a vyhodnocení reálné riziko vývoje septických komplikací, a proto je velmi důležité, aby klinický přístup a ke konečnému cíli - včasné a úplné odstranění tohoto procesu, a prevence komplikací a relapsů.

To je důvod, proč je důležité správné a nejdůležitější včasné diagnostice u těchto pacientů obtížné přeceňovat. Koncept hnisavé diagnostiky lézí (klinicky jasná a instrumentálně prokázaná definice fází lokalizace procesu a stupně hnojení) by měla být základem úspěšné léčby.

V tomto konceptu je hlavní věcí:

1. Při určení přesné polohy léze je důležité identifikovat nejen hlavní "genitální", ale i extragenitalní ložiska. Je třeba objasnit, zda existují ohniska hnisavé destrukce buněčných prostorů, sousedních a vzdálených orgánů a jaká je jejich hloubka a stupeň prevalence.
2. Určení stupně poškození orgánů nebo orgánů (např., Že purulentní nebo piosalpinks salpingitida, endometritida hnisavý, purulentní nebo endomyometritis panmetrit), to znamená důležité otázky týkající se reverzibility procesu, a proto definice adekvátního objemu jednotlivce a optimálního způsobu chirurgie (drenáž, laparoskopie nebo laparotomie), stejně jako predikce krátkodobých a dlouhodobých perspektiv (život, zdraví, reprodukční) pro každého pacienta.
3. Objasnění forma hnisavý zánět (akutní, subakutní, chronické) a fáze chronický hnisavý proces (exacerbace remise), zvolit optimální dobu chirurgie a stanovení objemu a povaze konzervativní terapie při předoperační přípravě (zahrnutí antibiotické terapie v komplexní přípravy, nebo selhání jeho uplatňování , například u pacientů s chronickým purulentním zánětem ve fázi remisí procesu).
4. Určení stupně intoxikace, závažnosti a poruchách od pacientů s hnisavými pohlavních chorob, hnisavá postupem jako v každém jiném místě, a to je stupeň toxicity je v přímé korelaci k povaze a závažnosti lézí. Proto pouze po posouzení stupně metabolických poruch a intoxikace je možné provést nezbytnou korekci (až na extrakorporální metody detoxikace) a připravit pacienta pro následné manipulace a intervence.

To znamená, že ošetřující lékař by měl odpovědět na základní otázky: Kde je léze, které orgány a tkáně a na to, co v průběhu jsou do něj zapojeny, co je fáze zánětlivého procesu, a jaká je míra intoxikace.

Výběr instrumentálních, laboratorních a dalších diagnostických metod výzkumu samozřejmě závisí na samotném lékaři - jeho zkušenostech, kvalifikaci a znalostech. Musí však udělat vše, aby odpovědi na výše uvedené otázky u těchto pacientů byly vyčerpávající, protože výsledek onemocnění na tom nakonec závisí.

Základem pro úspěšný výsledek léčby jsou chirurgické a lékové složky a měly by být vždy považovány za jediný celek. Medical složka je prologem chirurgická léčba (iv krizových intervencí u pacientů s hnisavým zánětem vyžaduje krátkou, ale energický korekci volemic a metabolických poruch), a kromě toho, že vždy následuje chirurgický složku, poskytuje okamžitou a zpožděnou rehabilitaci.

Základem chirurgické složky léčby je následující:

1. Úplné odstranění zaměření hnisavé destrukce. Může to být "blok" orgánů, orgán, jeho část, vlákno atd. Hlavní podmínkou pro chirurgické rekonstrukční organosberegajushchih operací je úplné odstranění hnisu, nekrotická tkáň destruktivní, pyogenní membrána atd. Práce „zachovat reprodukční funkci za každou cenu“ v počtu pacientů s hnisavých lézí genitálu nepřijatelná, navíc je to nebezpečné pro jejich život. Nicméně, bude vždy existovat situace a operace, které nazýváme „vědoma situace a rizika operace.“ Je to v podstatě chirurgický zákrok u mladých pacientů s komplikovanou a někdy septické formy hnisavé infekce, je-li to nutné všechny kánony operaci provést radikální operace, které bude nepochybně mít zničující dopad na budoucí osud této dívky. Avšak záměrně omezit rozsah operace a dává pacientovi šanci k realizaci dalšího menstruačního a možná i plodnost, na druhou stranu, lékař riskuje progrese nebo dokonce generalizace hnisavého procesu, tj závažné a někdy i smrtelné komplikace. Při převzetí veškeré odpovědnosti za osud pacienta musí chirurg v každém konkrétním případě rozhodnout, jak je to odůvodněné riziko. Provádět operace „vnímaná rizika“ může jen specialista na velmi vysokou kvalifikací, s použitím optimální operační techniku, drenáže provádějící dynamickou pooperační pozorování (na zhoršení - včasné relaparotomy a provést radikální chirurgie) a intenzivní léčbu (včetně nejnovějších rezervních antibiotik). Je třeba zdůraznit, že v každé situaci, a to i při provádění radikální operace, je nutné bojovat za zachování hormonálních funkcí pacienta, kdykoli je to možné, tj ponechat alespoň část z tkáně vaječníků (v jakémkoli věku, ale menopauze), jako jsou například chirurgické kastrace i s moderními prostředky substituční terapie je zmrzačení rušení.
2. Adekvátní odvodnění všech provozních zón ničení. Je třeba mít na paměti, že výraz „odpovídající“ znamená, že při vdechnutí odvodnění, permanentní evakuace nejen sekrece z rány, ale i chirurgická substrát - kapalina a krevní sraženiny, zbytky hnisu, nekrotické hmoty. Proto musí být evakuace trvalá a povinná.
3. Zbavení lokální (intraoperační) pouze u pacientů s hnisavými lézemi pánevních orgánů různé místní sorbenty, hemostatické houby, zejména tampony, atd., Protože v těchto případech je základní podmínkou pro úspěšný výsledek. - Volný evakuace rány - a jsou předpokladem pro hromadění choroboplodných zárodků a toxiny, tj. Skutečný základ pro pooperační komplikace a zejména absces.
4. Kategorické odmítnutí intraoperační použití v těchto pacientů electrocoagulators, koagulační skalpely a jiných chirurgických zařízení pro koagulaci. Každý, i minimální, koagulyatsionnyi nekróza v hnisavý zánět vede k jeho zhoršení (ideální prostředí pro anaerobní mikroorganismy možností závažného koagulace poškození tkáně ani při použití přístroje v důsledku porušení tkáně trofiku a změny vodivosti - zvýšená hydrofilnost, infiltrace tkání, změnit prostorové korelace) a komplikuje již vážný průběh pooperačního období.

Tento koncepční rámec není určen k vyloučení čistě individuální chirurgický přístup v každém případě: v inženýrského přístupu a zdůraznit krbu ničení, v technice jeho odstranění a hemostázi v funkcí a trvání drenáže, atd

Léková složka ve skutečnosti je intenzivní terapie pacienta s hnisavými lézemi genitálií. Jeho rozsah a vlastnosti by samozřejmě měly být vždy individuální, ale je třeba dodržovat následující zásady:

1. Přiměřená analgetika v pooperačním období (od narkotických analgetik až po prodlouženou epidurální anestezii). Tato složka je nesmírně důležitá, protože pouze v podmínkách anestezie není narušena průběh reparativních procesů.
2. Antimikrobiální terapie, jejíž důležitost, potřeba a význam nepotřebují vysvětlení.
3. Detoxikační terapie. Přístup na tento druh léčby, je samozřejmě individuální, ale je důležité si uvědomit, že neexistuje žádný hnisavý proces bez intoxikace, druhá je uložena po dlouhou dobu po odstranění hnis a hnisavou zaměřením, často záleží na stupni a závažnosti doprovodnými nemocemi extragenital.

Samozřejmě, že farmakologická léčba těchto pacientů je podstatně širší, v každém případě je individuální a často zahrnuje použití imunomodulátory, adaptogenů, steroidních hormonů, heparin, symptomatických činidla, atd

V případě pacientů s purulentními onemocněními pohlavních orgánů je tedy důležitý aktivní přístup obecně a zejména dodržování základních pojmových konceptů, bez kterých lze výsledek procesu zpochybnit.

V současné době existují odlišné názory na způsoby léčby spojené s nedostatkem jednotné klasifikace hnisavých onemocnění pánvových orgánů a jediné terminologie v léčbě forem purulentního zánětu.

Pokud jde o stávající klasifikace, je třeba říci, že v zahraničí se používá především klasifikace G.Monif, která rozděluje akutní zánětlivé procesy vnitřních pohlavních orgánů na:

1. akutní endometritida a salpingitida bez příznaků zánětu pánevního peritonea;
2. akutní endometritida a salpingitida se známkami zánětu peritonea;
3. akutní salpingo-ooforitida s okluzí vejcovodů a vývojem tubo-ovariálních formací;
4. rozpad tubo-ovariální tvorby.

Klinický průběh onemocnění a na základě výzkumu patomorfologichsskih naší klinice domnívá, že je třeba rozlišovat dvě klinické formy hnisavé zánětlivé onemocnění pohlavních orgánů: nekomplikované a komplikované, že v konečném důsledku určuje výběr taktiky. Nekomplikované formy zahrnují pouze akutní purulentní salpingitidu, komplikované formy - všechny enzýmy zánětlivých adnexálních nádorů - purulentní tubulo-torakální formace.

Akutní purulentní salpingitida se zpravidla objevuje jako výsledek specifické infekce - kvapavka. Při včasné diagnostice a cílené léčbě lze proces omezit na lézi endosalpinxu, následovanou regresí zánětlivých změn a zotavení.

V případě, že opožděné nebo nedostatečné léčbě akutní purulentní salpingitis komplikované pelvioperitonitom částečně vymezení hnisavý výpotek v utero-rektální vybrání (absces Douglas kapes) buď stává chronickou - piosalpinks nebo purulentní tvorbu Tubo-ovariální. V těchto případech, změny všech vrstvách vejcovodu a vaječníků stromatu jsou nevratné, o čemž svědčí morfologických studií.

Pokud jste jedním z prvních a adekvátní komplexní léčba případné hnisavý zánět vejcovodů úplné uzdravení pacientů a zavedení reprodukční funkce, když hnisavý Tubo-ovariální formace pohled na následném porodu výrazně sníženou nebo problematickou a zotavení pacienta může přijít až po chirurgické léčbě. Když opožděný chirurgický zákrok a další průběh procesu vyvinout vážné hnisavé komplikace, které ohrožují život pacienta.

Další vývoj hnisavého procesu je na cestě vývoje komplikací: jednoduché a složité pohlavních píštěle, mikro perforace absces v břišní dutině pro vytvoření interintestinal subdiaphragmatic a abscesy, purulentní-infiltrativní omentita. Letálnost v takových případech podle literatury dosahuje 15%. Konečným výsledkem závažných komplikací purulentního procesu je peritonitida a sepse.

Klinické projevy purulentního zánětlivého procesu děložních příměsí jsou různorodé. Jsou způsobeny řadou faktorů: povahy mikrobiálních patogenů, trvání nemoci, krok zánětlivé destruktivní hloubku procesů a povaze poškození orgánů a systémů, jakož i zvláštností předchozím léčení, dávkování a charakter antibakteriálních léčiv.

Dokonce i když je zde možnost využití nejmodernějších metod výzkumu Hlavní metodou diagnózy odborné kvalifikace a hladina klinické uvažování je klinická. Podle našich údajů, shoda klinického (i historických dat všeobecného a gynekologické studie) a peroperační diagnózy byl 87,2%. Všechny nemoci hnisavé mají specifické příznaky, které se odrážejí v subjektivních obtíží a objektivních údajů z výzkumu. Rozvoj komplikací také prochází po sobě jdoucích etap a jasně vidět u všech pacientů při získávání informací o historii onemocnění (samozřejmě v případě, že lékař si je vědom charakteristik onemocnění a nastavit směr otázek). Například, epizoda historií častých stolice s hlen nebo hnis prostoru prostřednictvím konečníku a následným zlepšením stavu pacienta s dlouhou historií hnisavého procesu se může nepřímo uvést absces perforace se konala v konečníku. Periodické opakování těchto příznaků, bude mít velmi pravděpodobně ukazují možnost fungovat hnisavý pridatkovo střevní píštěle, objasnit podstatu, které je možné pomocí ultrazvuku a další kontrastní konečníku a invazivngh výzkumných metod, zejména nebo kolonoskopie, CT fistulography.

Dokonce i v případě, že nemoc do určité míry mají podobný klinický obraz (např., Hnisavé salpingitida, septický Tubo-ovariální útvar v akutním stadiu), jsou vždy klinické příznaky (iniciace onemocnění, jeho trvání, stupeň intoxikace apod., Stejně jako mikrosimptomatika), který umožňuje zpřesnit primární klinický diagnostiky.

Všechny další diagnostická opatření by měla být zaměřena na vymezení hloubky hnisavých destruktivních poškození dělohy a adnex, pánevní tkáně a sousedící s nimi pánevních orgánů (střev, močovody, močový měchýř).

Délka předoperační přípravy a objem navrhovaného chirurgického zákroku je třeba vyjasnit ještě před operací.

Dostatečné informace umožňují použití neinvazivních a invazních diagnostických metod.

V nekomplikovaných formách:

• Krok 1 - klinické vyšetření, včetně bi-, a bakteriologických a laboratorních studií;
• 2. Stupeň - transvaginální echografie pánevních orgánů;
• 3. Etapa - laparoskopie.

S komplikovanými formami:

• Prvním stupněm je klinické vyšetření zahrnující bimanální a rektovaginální studie, bakteriologickou a laboratorní diagnostiku;
• 2. Krok - transvaginální a Transabdominální ultrazvuk pánevní, břišní, ledviny, játra a slezina; echografie s dodatečným kontrastem konečníku, podle indikace - výpočetní tomografie (nedávno jsme použili extrémně zřídka u omezeného počtu pacientů kvůli vysokému informačnímu obsahu moderní echografie);
• 3. Fáze - další invazivní metody vyšetření: cysto- a kolonoskopie, fistulografie, rentgenové vyšetření střeva a močového systému.

Principy léčby

Závažnost místních a celkových změn u pacientů s hnisavými formacemi adnexální morfologicky prokázáno nevratné destruktivní změny, a konečně extrémní nebezpečí, že rozdílné povahy a závažnosti komplikací umožňují zdánlivě zvážit všechny důvody, které pouze chirurgická léčba je u těchto pacientů je nejlepší a co je nejdůležitější, jediná cesta k oživení. Navzdory samozřejmost této pravdy, k dnešnímu dni, někteří gynekologové obhajují taktiku konzervativní léčby těchto pacientů, která se skládá ze dvou manipulací:

1. punkce a evakuace hnisu;
2. zavedení antibiotik a dalších léčivých látek do ohniska.

V posledních letech se domácí i zahraniční tisk informoval o úspěšných výsledků lékařského odvodnění hnisavých zánětlivých útvarů dělohy a pánevní abscesy kontrolovaných TVU nebo počítačové tomografie.

Nicméně, konsensus o údajích, kontraindikace, komplikace rychlost oproti otevřené operaci nebo laparoskopický přístup tím, že kterékoli tuzemské nebo zahraniční literatuře, ne, tam je také jednotný pohled na terminologii.

Podle A.N.Strizhakov (1996), „zastánci této metody říkají jeho bezpečnost, věřit, že evakuace hnisu a antibiotik přímo v centru zánětu může zlepšit výsledky léčby a v mnoha případech vyhnout úrazové chirurgie.“

I když autoři se domnívají, že absolutní kontraindikace jejich navrhované metody je však věří, nevýhodné jeho aplikaci „v přítomnosti hnisavé formací s řadou vnitřních dutin (Tubo-ovariální absces, cystická-pevná konstrukce), jakož i s vysokým rizikem poranění střeva smyček a velké cévy. "

V pracích cizích autorů obsahují konfliktní informace. Takže V.Caspi a kol. (1996) odčerpali tubo-ovariální abscesy pod ultrazvukovou kontrolou v kombinaci se zavedením antibiotika do abscesové dutiny u 10 pacientů. Průměrná délka onemocnění před odtokem byla 9,5 týdnů. V příštím pooperačním období nebyly pozorovány závažné komplikace. Později u tří pacientů z deseti (30%) došlo k recidivě purulentního procesu.

Předpokládá se, že pod kontrolou ultrazvuku lze vyprázdnit i několik abscesů. Autoři považují způsob odvodnění pod kontrolou ultrazvuku jako metoda volby v léčbě Tubo-ovariální absces, který zároveň, je počet pacientů, aby byl pouze paliativní, předchozí laparotomie.

K dispozici jsou informace o komplikací tohoto způsobu a opětovného výskytu onemocnění: například T. Perez-Medina et al. (1996) zaznamenal recidivu purulentního procesu u 5% pacientů 4 týdny po vypuštění. Podle G.Casola a kol. (1992), po vypuštění Tubo-ovariální absces u 6 z 16 pacientů (38%) byly pozorovány komplikace (tři z nich vyvinula sepse, a jeden pacient vyžaduje radikální operace v důsledku nedostatečného vývoje odvodnění a rozsáhlé celulitida). Dva pacienti měli relapsy 3 a 4 měsíce po odtoku. Sonnenberg a kol. (1991) provedena transvaginální Tubo-ovariální absces odvodňování u 14 pacientů (polovina s jehlou na druhé straně - katétru). Katetr byl odstraněn v průměru po 6-7 dnech. Dva pacienti (14%) byli následně operováni kvůli vývoji rozsáhlého phlegmonu.

Účinnost perkutánního odtoku intraperitoneálních abscesů byla 95%, zatímco 5% zemřelo na septický šok.

FWShuler a CNNewman (1996) zhodnotili účinnost perkutánního odtoku abscesů v 67% případů. Jedna třetina pacientů (33%) požadované operativní léčbu kvůli nedostatečné odvodnění (22% v důsledku zhoršení klinického po odvodnění a 11% v důsledku komplikací - perforací a abscesu hnisavého střevní píštěle). Byly zde technické problémy, včetně pohybu nebo ztráty odvodnění v 16,6% případů a její obstrukce u 11,1% pacientů. V důsledku toho autoři dospěli k závěru, že metoda odvodnění byla v jedné třetině případů nedostatečná a navrhla okamžitou identifikaci skupiny pacientů, jejichž drenáž není pravděpodobné, že bude úspěšná.

O.Goletti a PVLippolis (1993) použili perkutánní drenáž u 200 pacientů s jediným a násobným intraabdominálním abscesem. Podíl úspěšných pokusů byl 88,5% (94,7% u "jednoduchých" abscesů a 69% u "komplexních" abscesů). Současně byl zaznamenán letální výsledek v 5% případů (1,3% u jednoduchých a 16% u komplexních abscesů). Proto podle autorů může být odvodnění výchozím postupem u pacientů s "jednoduchými" abdominálními abscesy, zatímco u mnoha abscesů je drenáž riziková manipulace.

TRMcLean a K.Simmons (1993) jako alternativa k chirurgické metodě používaly perkutánní drenáž pooperačních intraabdominálních abscesů. Pouze 33% pokusů bylo úspěšných. Autoři dospěli k závěru, že tato metoda je užitečná pouze v některých výjimečných situacích, zatímco většina pacientů vykazuje břišní řez.

Tak, recidivy nebo vzniku závažných komplikací v průměru jednou za třetí pacienta po odvodnění abscesů, a 5% pacientů umírá generalizace hnisavého procesu.

Metoda punkce je u některých pacientů možná s určitými indikacemi jako předoperační přípravek. Tato léčba je kontraindikován u pacientů s komplikovanými formami zánětu, vznik hnis charakterizované přítomností dělohy, obvykle množství hnisavé dutiny - od mikroskopických až velmi velké. V této souvislosti není možné v těchto případech hovořit o úplné evakuaci hnisu. Navíc, jak se hnisavý obsah odstraní z hlavní dutiny, snižuje se a vytvoří se několik dalších komor, ze kterých není možné úplně odstranit hnis. Konečně nevratné destruktivní procesy nejen v dutině abscesu, ale také v okolních tkáních vytvářejí předpoklady pro vznik dalšího relapsu. Opakované aplikace metody punkce může přispět k tvorbě adnexa-vaginální píštěle. Podobné informace vede R.Feld (1994), který popsané komplikace drenážní u 22% pacientů, z nichž nejběžnější bylo vytvoření pridatkovo-vaginální píštěle.

Zvláštní zmínka by měla být věnována doporučením mnoha domácích i zahraničních autorů o zavedení různých antibiotik do purulentní dutiny.

By měly být odstraněny z arzenálu topických antibiotik v hnisavého procesu (zavedení antibakteriálních činidel ve formě hnisavých vpichu na odtéká do břišní dutiny, atd), s ohledem na skutečnost, že místní odpor použití se k ní se vyvíjí rychleji než ostatní způsobu podání. Tato stabilita zůstává v genetickém aparátu buňky. Výsledkem je, že se přenos faktor rezistence k antibiotikům rezistentní buňky se rychle množí v mikrobiální populaci a představují většinu, což vede k neúčinnosti následného zpracování.

Místní aplikace antibiotik způsobuje prudký nárůst multirezistence kmenů. V 5. Den tohoto zpracování prakticky zmizí, citlivé na tento lék zůstal pouze patogeny a odolné formy, v důsledku přímého kontinuální expozici vůči antibiotickým mikrobiální flóry.

Vzhledem k závažnosti obecných i lokálních změn u pacientů s hnisavými onemocnění pánevních orgánů a extrémní nebezpečí zobecnění tohoto procesu je důležité, podle našeho názoru, jsou tyto zásady: léčba může být integrován pouze s nějakou formou hnisavého zánětu, konzervativní chirurgie, skládající se z:

• patogeneticky zaměřený předoperační přípravek;
• včasný a přiměřený objem operačních zásahů zaměřených na odstranění zničení;
• racionální léčba, včetně intenzivní léčby, pooperační období (dříve, kdy byla provedena chirurgická sanitace zaměření, tím lepší je výsledek onemocnění).

I. Tactika řízení pacientů s nekomplikovanými formami purulentního zánětu.

K léčbě pacientů je třeba přistupovat různě, s přihlédnutím k formě purulentního zánětu. Jak bylo uvedeno výše, označujeme hnisavou salpingitidu za nekomplikované formy purulentního zánětu.

Předoperační příprava u pacientů s hnisavou salpingitis by měla být zaměřena na aretační akutní projevy zánětu a inhibice agrese mikrobiálního patogenu, takže farmakoterapie pro hnisavou salpingitis je základní léčebná opatření, „zlatý standard“ je tou pravou volbou pro antibiotika.

Pro konzervativní léčbu v prvních 2-3 dnech je nutné evakuovat purulentní exsudát (chirurgická složka léčby).

Metoda „malého“ chirurgickým zákrokem se může měnit, a jeho výběr závisí na několika faktorech: závažnost pacienta, přítomnost komplikací hnisavý proces a technické vybavení nemocnice. Nejvíce jednoduchý a snadný způsob odstranění hnisavých sekretů je propíchnutí utero-rektální vybrání přes zadní vaginální klenby, jehož cílem je snížit míru intoxikace v důsledku rozpadu produktů hnisavých a procesní zobecnění prevence (peritonitidy a jiné komplikace pánevní absces). Punkce má větší účinek, pokud se provádí během prvních tří dnů.

Použití aspirační drenáže zvyšuje účinnost léčby. NJWorthen a kol. Hlásilo perkutánní drenáž 35 pánevních abscesů s purulentní salpingitidou. Podíl úspěšných pokusů na normální drenáži byl 77%, zatímco při aspirační drenáži se zvýšil na 94%.

Nicméně, nejvíce efektivní způsob chirurgické léčby hnisavého salpingitis v této fázi je třeba považovat za laparoskopii, která je zobrazena u všech pacientů s hnisavých salpingitidy a některé formy komplikované zánětu (piosalpinks, piovar a hnisavé Tubo-ovariální formace) bez omezení onemocnění více než 2-3 týdnů, kdy není žádný hrubý Komisurální -infiltrativnogo v pánvi.

Díky včasné diagnóze hnisavých salpingitis a včasné hospitalizaci pacienta je vhodné provést laparoskopii v průběhu příštích 3-7 dnech při zmírnění příznaků akutního zánětu. Během laparoskopie provádí pánevní rehabilitaci, ekonomicky odstranit (pokud jsou vytvořeny Tubo-ovariální vzdělání) nemocnou tkáň, malé umyvadlo se vypustí přes transvaginální kolpotomnuyu rány. Zavedení odtoků přes obrys břišní stěny je méně účinné. Nejlepších výsledků dosáhnete s použitím aktivní aspirace purpurového exsudátu. Použití laparoskopie je povinné u mladých, obzvláště nulipárních pacientů.

Když purulentní salpingitida dostatečné množství rušení adheziolýze, kartáčování a transvaginální (kolpotomnoe otvorem) vypouštění pánev. V případech, hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita tvořit encysted absces v lícové tělísko sáčku posuzovaného vhodným nástrojem mobilizace dělohy, podle odstranění indikace vejcovodů, vyprazdňování absces, kartáčováním a aktivní sání přes kolpotomnoe výpustným otvorem. Pokud je to nutné, aby se odstranily Vzniklé piosalpinks vejcovodu nebo potrubí. Když piovare malé velikosti (až 6-8 cm v průměru) a zachování intaktní tkáně vaječníků účelné, aby se formování loupání hnis. V přítomnosti vaječníků abscesu také jeho odstranění. Indikace pro odstranění dělohy je přítomnost v nich nevratných nekrotických změn. V pooperačním období po dobu 2-3 dnů po operaci se doporučuje provádět aspirace mytí drenáž OP-1 zařízení.

V pooperačním období (až 7 dní) pokračuje antibakteriální, infuzní terapie, resorpční terapie s následnou rehabilitací po dobu 6 měsíců.

Rehabilitace reprodukční funkce je usnadněna kontrolní laparoskopií, která provádí adhezi po 3-6 měsících.

II. Klinické řízení pacientů s komplikovanými formami hnisavých onemocnění se také skládá ze tří základních složek, ale v přítomnosti encysted formace hnisavý základní složka dělohy, určení výsledku nemoci je chirurgický zákrok.

Nejčastěji jsou všechny abscesy abscesů malých pánví komplikací akutního hnisavého procesu a ve skutečnosti představují formu chronického purulentně-produkčního zánětu.

Naopak u pacientů s akutní hnisavý zánět (purulentní salpingitis, pelvioperitonit), použití antibiotik u pacientů s vředy encysted před operací v nepřítomnosti akutní zánětlivé odpovědi je vhodné z těchto důvodů:

• kvůli závažnému porušení nebo nedostatku krevního oběhu v hnisavých nekrotických tkáních vzniká nedostatečná koncentrace léků;
• u pacientů s komplikovanými formami zánětu po dobu mnoha měsíců trvání procesu se získává odolnost vůči mnoha lékům, protože v různých stádiích během léčby dostávají alespoň 2-3 cykly antibiotické léčby;
• většina infekčních agens je imunologická vůči antibakteriálním lékům bez exacerbace, zatímco u těchto pacientů je stejná "provokace" absolutně kontraindikována;
• použití rezervních antibiotik působících na kmeny beta-laktamázy v "chladném" období vylučuje možnost jejich použití v intra- a pooperačních obdobích, kdy je to skutečně životně důležité.

Takže ve většině případů nejsou pacienti s komplikovanými formami purulentního zánětu (chronická purulentně-produktivní proces) antibiotická léčba indikována. Existují však klinické situace, které jsou výjimkou z tohoto pravidla, a to:

• přítomnost zjevných klinických a laboratorních příznaků aktivace infekce, včetně přítomnosti klinických, laboratorních a instrumentálních příznaků preperforace abscesů nebo generalizace infekce;
• všechny generalizované formy infekce (peritonitida, sepse).

V těchto případech je empirická antibiotická léčba předepisována okamžitě, pokračuje intraoperačně (prevence bakteriálního šoku a pooperačních komplikací) av pooperačním období.

Detoxikační a detoxifikační terapie (podrobně popsaná v kapitole 4 této monografie) má při provádění předoperační přípravy zásadní význam.

Účinek detoxikace a přípravy pacientů na operaci se významně zvyšuje, když je evakuován purulentní exsudát.

Odvodnění, včetně laparoskopické, jako nezávislý způsob léčby může být bezpečné a úspěšné pouze v případě hnisavých salpingitidy a pelvioperitonita abscesu rectouterine vybrání, protože v těchto případech není tvorba kapsle a odstranění exsudátu z břišní dutiny, protože anatomických předpokladů dobré odvodnění v jakékoliv poloze pacienta.

V ostatních případech by měla být drenáž považována za součást složité předoperační přípravy, která umožňuje provedení operace v podmínkách remisi zánětlivého procesu.

Indikace pro provádění odvodňovacích paliativních operací (punkce nebo kolpotomie) u pacientů se složitými formami purulentního zánětu jsou:

• hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu (k prevenci tvorby peritonitidy nebo fistuly);
• přítomnost akutní pelvioperitonitidy, proti které je chirurgická léčba nejméně příznivá;
• závažné stupně intoxikace. Podmínky pro provedení punkce jsou:
• přístupnost dolního pólu abscesu přes zadní vaginální klenbu (dolní pól je během vyšetření změkčený, zduřený nebo snadno rozpoznatelný);
• Při průzkumu a dalším výzkumu se objevuje absces, místo množného abscesu (v přílohách a ekstragenitalnyh v centrech).

Doporučuje se provádět kolpotomii pouze v těch případech, kdy se předpokládá následné odtokové vyplachování. V pasivním odtoku hnisu odvodňovacího rychle rozbité, aby vysazování aseptické Prostředky na ruční mytí absces nezaručuje úplné odstranění jejich šíření a podporuje mikrobiální flóru. Není povoleno provádět punkci a odvodnění bočními a předními klenbami pochvy a přední břišní stěnou. Provedení opakované defekt zadní klenby a vaginotomy jednoho pacienta, je také nevhodné, protože to podporuje tvorbu závažné patologie - pridatkovo-vaginální píštěle.

Doba trvání předoperační přípravy se stanoví individuálně. Optimální pro operaci je stupeň odpuštění purulentního procesu.

V přítomnosti abscesu v pánvi by se intenzivní konzervativní léčba trvat déle než 10 dnů a vývoji perforace vzoru hrozby - ne více než 12-24 hodin (pokud nemůžete držet paliativní zákrok ji opravit).

V případě výskytu nouzových indikací k provozu v průběhu 1,5-2 hodin se provádí předoperační příprava. Obsahuje katetrizace podklíčkové žíly nesoucí transfuzi pod kontrolou CVP v minimálním objemu 1200 ml kapaliny (koloidy, krystaloidy a proteinů v poměru 1: 1: 1).

Indikace pro záchranné zásahy jsou:

• perforace abscesu do břišní dutiny s vývojem difúzní purulentní peritonitidy;
• perforace abscesu v močovém měchýři nebo jeho ohrožení;
• septický šok.

Se vznikem septického šoku by antibiotická terapie měla být zahájena až po stabilizaci hemodynamických parametrů, v ostatních případech ihned po diagnóze.

V nekomplikovaných formách se charakter operační složky také liší. V těchto případech je indikována pouze laparotomie.

Objem chirurgického zákroku u pacientů s hnisavými onemocnění pánevních orgánů se liší a závisí na následujících hlavních bodech: povahu procesu, komorbidita genitálie a věku pacienta.

Před tím, než obdržíte údaje z průzkumu a určíte míru postižení dělohy, přílohy, detekci komplikací a extragenitalních ohnisek, je třeba předcházet projevy týkající se rozsahu operace.

Indikace pro rekonstrukční chirurgii se zachováním dělohy jsou především: ne hnisavá nebo panmetrita endomyometritis, roztroušená extragenital septický ohniska v oblasti pánve a břicha, stejně jako ostatní současné těžkou genitální patologie (adenomyóza, myomy). V přítomnosti bilaterální hnisavou tubo-vaječníků absces, komplikuje genitálních píštěle vyjádřený rozsáhlý purulentní destruktivní proces v pánvi s více abscesy a infiltruje pánevní a parametriální tkáně, potvrzení nebo hnisavé endomyometritis panmetrita by mělo být provedeno hysterektomii se zachováním možnosti alespoň některé z nezměněného vaječníku.

S rozsáhlými hnisavých procesů v pánvi, a to jak komplikované a nekomplikované vzniku píštěle, je nepraktické vyrábět supravaginal děložní ablace, protože průběh zánětu v oblasti krční pahýlu vytvoří proces relapsu purulentní skutečné ohrožení po operaci a tvoří v něm absces s vývojem jeho selhání, a tvorba píštěle , zejména v případech použití reaktivního šicího materiálu, jako je hedvábí, nylon. Kromě toho při provádění supravaginal hysterektomii obtížné vytvořit podmínky pro transvaginálním odvodnění.

Aby se zabránilo bakteriálním toxickým šokům u všech pacientů během operace, je ukázáno jednostupňové podávání antibiotik s pokračováním antibakteriální léčby v pooperačním období.

Hlavním principem odvodnění je vytvoření odtoků v hlavních místech migrace tekutin v břišní dutině a malé pánvi, tj. Hlavní část odtoku by měla být v postranních kanálech a v předním prostoru, což zajistí úplné odstranění patologického substrátu. Používáme následující způsoby zavádění drenážních trubek:

• transvaginální přes otevřenou kopuli vagíny po extirpaci dělohy (odtoky o průměru 11 mm);
• prostřednictvím zadní kolpotomie se zachovanou děložní stěnou (doporučuje se použít jedinou drenážku o průměru 11 mm nebo dvěma odtoky o průměru 8 mm);
• kromě transvaginální Transabdominální správy kanalizace přes counteropening v mezo- nebo epigastriu v přítomnosti obstrukční nebo interintestinal abscesy (průměr 8 mm) vpusti. Optimální způsob vypouštění v zařízení pro odvodnění břišní dutiny je 30-40 cm vody. Průměrná délka odtoku u pacientů s peritonitidou je 3 dny. Kritéria pro ukončení odvodnění se zlepší stav pacienta, k obnově střevní funkce, léčení zánětu v peritoneální dutině, sklonu k normalizaci klinického krve a tělesné teploty. Odvodnění lze zastavit, když se prací voda zcela zbarví, světlo a nemá sediment.

Principy intenzivní terapii zaměřené na úpravu více poruchy orgánů (antibiotika, použití odpovídajících anestezie, infuzní terapii, stimulaci střeva, použití inhibitorů proteázy, heparin, glukokortikoidy, účelem nesteroidní protizánětlivé látky, látky, urychlující opravy procesy, aplikace mimotělní detoxikační metody), jsou uvedeny v v kapitole 4 této knihy.

V závěru této kapitoly, chceme zdůraznit, že purulent gynekologie - speciální disciplínu, významně odlišné od hnisavého operaci, protože funkce jsou k dispozici v etiologii, patogenezi a progresi procesy a jejich výstupy. Kromě obecné chirurgii a gynekologii na základě výsledků, jako je zánět pobřišnice, sepse, multiorgánového selhání, letální, na posledně uvedené charakteristické a specifické abnormality v ženském těle, zejména reprodukční. Čím delší je průběh purulentního procesu, tím menší je šance na zachování možnosti reprodukce. To je důvod, proč jsme proti dlouhodobému konzervativní léčbě pacientů s oběma nekomplikovaných a komplikovaných forem hnisavého zánětu, a věříme, že léčba může být pouze konzervativní chirurgický zákrok, poskytuje více povzbudivé výsledky.

Volba metody přístupu a objemu chirurgického zákroku je vždy individuální, ale v každém případě jeho hlavní princip - radikální odstranění ložisek destrukce jako možná neinvazivní intervence, vhodné sanitární a odvodnění dutiny břišní a pánevní dutiny, správný druh intenzivní terapie a následné rehabilitace.