Léčba vegetativních krizí

Léčba panických poruch

Před zahájením farmakoterapie je nutné zhodnotit potenciální rezervy léčby bez léků u pacienta s panickými poruchami. Při prvním kontaktu s pacientem odhadne lékař:

• délka trvání nemoci,
• závažnost symptomů úzkosti,
• vědomí pacienta o povaze jeho nemoci,
• přítomnost nebo absence předběžné somatické, a pokud je to nutné, neurologické vyšetření,
• předchozí zkušenosti s farmakoterapií nebo psychoterapií.

V takovém případě, pokud se záchvaty v poslední době objevily, a sekundární syndrom psycho-vegetativní dosud nebyl vyvinut, a pacient byl dostatečný fyzikální vyšetření, doktor někdy docela vysvětlující rozhovor o povaze onemocnění, případně v kombinaci s léčbou placebem.

Zvláštní studie provedené autorem spolu s O. Vorobyova a IP Shepeleva Center patologii autonomního nervového systému, ukázaly, že 35-42% pacientů, kteří trpí záchvaty paniky, se podařilo dosáhnout významné klinické a Psychofyziologická vylepšení pouze placebo terapie.

Farmakoterapie pacientů s panickými poruchami zahrnuje několik terapeutických strategií:

1. úleva od útoku;
2. prevence recidivy paroxysmů;
3. potlačení sekundárních psycho-vegetativních syndromů.

Při stanovení strategie léčby pacientů s farmakologickými léky je v prvé řadě přínos léčby spojen s rizikem v jeho chování.

Jako rizikový faktor ve farmakoterapii, vedlejší účinky, komplikace v léčbě, možnost bezbolestného stažení léku. Jako přínos léčby - obnovení zdraví, sociální fungování pacienta a možnost prevence relapsů.

Ukončení záchvaty paniky

Jeho vlastní zkušenost se zatčením útoku se obvykle objevuje u pacienta po několika záchvatech paniky. V případě, že první reliéf je obvykle nejtěžší, paroxysmální střediska pacienta, aby za pomoci lékaře (volání „ambulance“), pak v následném řízení, zajistit, že nedojde ke katastrofě, pacient najde své vlastní způsoby, jak zastavit útok. Obvykle se jedná o použití několika skupin léků, jehož výběr je do značné míry závislá na pochopení pacienta k povaze nemoci a první zkušenosti s medicínou. Pokud je záchvat paniky považován za „infarktu“ nebo „hypertenzní krize“, budou tyto léky je ukotven valokordin, Corvalol, antihypertenziva nebo beta-blokátory (propranolol, obzidan); v případě, že nemoc je považována za „nervové zhroucení,“ pacient preferuje používání sedativa, typicky benzodiazepinové léky, nebo jak se jim říká, „typické benzodiazepiny“ (seduksen, Relanium, tazepam, rudotel a t. D.).

Často již při prvním jmenování lékaři přichází pacient, který má v kapse "zachraňující" pilulky. Použití typických benzodiazepinů je nejefektivnějším způsobem, jak zastavit záchvaty paniky, stejně jako jiné paroxysmální stavy (například epileptické záchvaty). Při této symptomatické léčbě se však dávka léčiva musí v průběhu času zvyšovat a nepravidelný příjem benzodiazepinů a související fenomén zpětného rázu mohou přispět ke zvýšení záchvatů paniky.

Dá se tedy dospět k závěru, že úleva od individuálních záchvatů paniky benzodiazepinem nejen nevede k vyléčení pacienta, ale také přispívá k progresi a chronickému onemocnění.

Prevence opakovaného výskytu záchvaty paniky

Četné studie provedena za použití dvojité slepé placebo-control, přesvědčivě prokázáno, že nejvíce účinný v prevenci záchvatů paniky jsou dvě skupiny léků: atypická antidepresiva a benzodiazepiny (DBA).

Dnes je spektrum antidepresiv účinných proti panickým poruchám významně rozšířeno a zahrnuje:

1. tripiklicheskie antidepresiva - imipramin (imipramin), amitriptylin (triptizol), nortriptylin, klomipramin (Anafranil, gidifen);
2. čtyřstupňové antidepresiva - pyrazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. Inhibitory MAO - fenelzin, moclobemid (aurorix);
4. antidepresiva, další chemické skupiny, - fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (avoksin), tianeptin (koaksil, stablon), sertralin (Zoloft).

Mechanismy antipanického účinku antidepresiv zůstávají diskusí. Počáteční názory na vliv antidepresiv primárně na noradrenergní systémy (inhibice zpětného vychytávání norepinefrinu v synaptické štěrbině) dnes většina autorů nepotvrzuje. Bylo prokázáno, že léky působící výhradně na noradrenergní systémy (desipramin a maprotilin) nejsou účinné při prevenci záchvatů paniky. V současnosti je pravděpodobnější teorie, která se týká antipanikální účinnosti antidepresiv s převažujícím účinkem na serotoninergní systémy. Pravděpodobně budoucí studie umožní rozlišovat mezi pacienty s panickými poruchami klinické podskupiny, které účinně reagují na antidepresiva s různými mechanismy účinku.

Atypické benzodiazepiny zahrnují klonazepam (antepsin, rivotril) a alprazolam (xanax, cassadan).

Benzodiazepiny (typické i atypické) zvyšují účinek GABA (y-aminobutyrové kyseliny), který je hlavním inhibitorem mediátoru v centrální nervové soustavě. Bodem aplikace této skupiny léčiv je komplex komplexu GABA-benzodiazepinový receptor. Zvláštnost DBA je jejich vysoká afinita k benzodiazepinovým receptorům (3krát vyšší než u typických benzodiazepinů).

Klinické zkušenosti ukazují, že užívání léků obou skupin má své pozitivní i negativní stránky.

Je známo, že při použití antidepresiva zejména tricyklický, v prvních deseti dnech léčby může být zhoršení příznaků - úzkosti, neklid, vzrušení, někdy zrychluje záchvaty paniky. Nežádoucí reakce na antidepresiva tripiklicheskie do značné míry souvisí s holinoliticheskimi účinky a mohou se projevit závažné tachykardii, arytmie, sucho v ústech, závratě, třes, zácpa, přibývání na váze. Výše uvedené příznaky mohou na počátku vést k nedobrovolnému odmítnutí léčby, zejména proto, že klinický antipanický účinek je obvykle zpožděn 2-3 týdny od zahájení léčby.

V případě ABD se nežádoucí účinky projeví především jako útlum, který se obvykle zvyšuje po 3-4 dnech léčby. Fenomén zpětného vychytávání, zvláště vyjádřený v alprazolamu, vyžaduje časté podávání léku; Konečně výrazná závislost na drogách, zejména v případě zneužívání návykových látek, omezuje použití této skupiny léků.

A v tomto a dalším případě ostré ukončení léčení vedlo k abstinenčnímu syndromu, tj. K ostrému zhoršení symptomů onemocnění.

Jako pozitivní body je třeba poznamenat, že léčení panických poruch terapeutického účinku lze dosáhnout při nízkých dávkách antidepresiv nebo atypických benzodiazepinů. Tak, pozitivní účinek se může dosáhnout pomocí následujících denních dávek léků: 75 mg amitriptylin, klomipramin 25-50 mg, 30 až 60 mg mianserin, fluoxetin 20 mg, 2 mg clonazepam, 2-3 mg alytrazolama.

Při určování taktiky terapie je třeba řešit dvě základní otázky: výběr léků a stanovení dávky.

Výběr léku je určen hlavně klinickým obrazem onemocnění a charakteristikou léčiva. Základem je otázka povahy paroxysmu; Především je nutné objasnit, zda je útokem záchvat paniky nebo demonstrativní záchvat. Ve druhém případě, jak ukázaly naše studie, účinek lékové terapie nepřekračuje účinnost placeba, proto je vhodné okamžitě nastolit otázku alternativních metod léčby, možná psychoterapie. V případě kvalifikace paroxyzmatu jako záchvat paniky je nutné zhodnotit dobu trvání onemocnění a symptomatologii interikálního období. Pokud se nedávno objevily záchvaty paniky nebo byl debut panického záchvatu spojen s přebytkem alkoholu a neexistoval žádný agorafobický syndrom, je vhodné zahájit léčbu pomocí ABD.

Pokud jsou záchvaty paniky kombinovány s agorafobií nebo jinými sekundárními psycho-vegetativními syndromy (phobic syndromem, depresí, hypochondrií), pak by měly být použity antidepresiva. V případě závažného agorafobního syndromu může být doporučen clomipramin; s kombinací záchvatů paniky se sociálními fóbiemi, inhibitory MAO, zejména moclobemid, jsou účinné. Při výběru léku je třeba nejprve použít antidepresiva s minimálními cholinolytickými účinky, například pyrazidol, mianserin, fluoxetin, tianeptin.

V některých případech kombinované použití antidepresiv a DBA, DBA, protože za prvé, zajistit včasnou vzhled klinického účinku (prakticky již v prvním týdnu léčby), a za druhé pomoci zastavit záchvat paniky před působením antidepresiv.

Při určování dávky léku mohou být užitečné následující pravidla:

1. K zahájení léčby je nutné z malých dávek (1 / 4-1 / 2 plánované dávky) s postupným (během 2-3 dnů) jejich eskalace.
2. Kritériem pro omezení dávky může být závažnost nežádoucích účinků, které nezmizí během 3-4 dnů.
3. Doporučená denní distribuce léku v závislosti na hypnogenním účinku. Takže s výraznou ospalostí se doporučuje přesunout příjem léků večer.
4. Není-li možné dosáhnout adekvátní dávky v důsledku vedlejších účinků, je možné kombinovat léky z různých skupin.
5. K dosažení adekvátní dávky léku je možné použít korektory, které mohou být beta-blokátory.

Před předepsáním lékové terapie by lékař měl pacientovi vysvětlit základní principy léčby a varovat před možnými potížemi v léčbě. V tomto rozhovoru je třeba zdůraznit následující ustanovení:

1. Léčba by měla být dlouhá, někdy může trvat až jeden rok.
2. Podstata léčby spočívá v tom, že je zaměřena na prevenci recidivy záchvatů a sociálního přizpůsobení pacienta.
3. V období adaptace na léčbu mohou být obtížné, protože v prvním stupni účinku, jak antidepresivy, tak DBA, se mohou objevit vedlejší účinky, které se nakonec buď samostatně, nebo pod vlivem korektivní terapie. Někdy je vhodné uvolnit pacienta z práce po dobu přizpůsobení léčbě.
4. V době adaptace na léčbu záchvaty paniky se mohou opakovat, což není důkazem neúčinné léčby. K zastavení útoku můžete doporučit obvyklé prostředky pro pacienta - typické benzodiazepiny nebo další podání ABD (klonazepam, alprozalam).
5. Je možné zpoždění účinku terapie, protože ve většině případů se antidepresivní účinek projevuje latentním obdobím 14 až 21 dnů po začátku aplikace.
6. Náhlý ústup léčby v jakémkoli stadiu léčby může vést k exacerbaci onemocnění, takže na konci léčby je lék velmi pomalu zrušen.

Vytahování sekundární syndrom psycho-vegetativní v léčbě pacientů s panickou poruchou mají často kombinovat základní léky, aby se zabránilo opakované záchvaty paniky s léky, mohou ovlivnit sekundární psycho-vegetativní syndrom. Jak bylo uvedeno výše, může to být asthenopresivní, hypochondriální, obsesivně-fobický a hysterický syndrom. V těchto situacích je vhodné doplnit prostředky ze skupiny neuroleptik: Müller (sonapaks) teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlorprothixene, etaperazin.

Individuální výběr farmakologických přípravků, použití malých dávek, kombinace s kognitivně-behaviorální psychoterapií a sociální adaptace dnes umožňují úspěšné zvládnutí takového rozšířeného a sociálně maladaptivního utrpení jako panických poruch.