Jak se léčí neuroblastom?

V současné době se programová léčba neuroblastomu provádí podle rizikové skupiny. Nezávislé rizikové faktory zahrnují věk pacienta starší než jeden rok a přítomnost amplifikace genu N-MUC. Mnoho výzkumných skupin zavádí různé další rizikové faktory.

Účinnost léčby se hodnotí podle kritérií pro odpověď na léčbu:

• úplná remise (CR) - nádor není detekován;
• velmi dobrá parciální remise (VGPR) - snížení objemu nádoru o 90-99%;
• částečná remise (PR) - snížení objemu nádoru o více než 50%;
• smíšená remise (MR) - žádné nové ohniská, pokles starých ohnisek o více než 50%, nárůst některých ohnisek o více než 25%;
• neexistuje žádná remise (NR) - pokles ohnisek o méně než 50%, nárůst některých ložisek o více než 25%;
• Progrese (PROG) - nová ohniska nebo nárůst o více než 25% ve staré, nebo de novo postižení kostní dřeně .

Léčba neuroblastomu by měla být složitá. Chirurgické odstranění nádoru je založeno na principu úplnější excize v zdravých tkáních. Překážkou dodržování tohoto principu může být umístění nádoru v obtížně přístupných oblastech. Výsledky většiny studií ukazují, že úplné odstranění primárního nádoru zlepšuje přežití.

Taktika léčby závisí na stupni procesu a rizikové skupině.

Ve fázi I-II je identifikována "dozorová" skupina, pro kterou není chemoterapie poskytována. Do této skupiny patří pacienti mladší roky bez amplifikace N genu ICC a bez život ohrožujících symptomů (závažná celkový stav vyjádřený respirační, selhání ledvin a další.). Někteří vědci také zahrnují děti starší než jeden rok s neuroblastomem stupně 1-IIa bez amplifikace genu N MYC a bez život ohrožujících symptomů.

Míra léčení nízkorizikových pacientů přesahuje 90%. Do této skupiny patří většina výzkumníků I-II stadium onemocnění v nepřítomnosti amplifikace N ICC a IVS kroku za příznivých biologických faktorů (příznivé histologický typ, a žádná amplifikace hyperploid N genu ICC ). V první fázi je léčba omezena na chirurgickou excizi nádoru a pozorování. Pokud se zbytkový nádor zachová, provede se chemoterapie. Přítomnost těžkých život ohrožujících komplikací je indikací pro chemoterapii. Nejčastěji používaná karboplatina, cyklofosfamid, doxorubicin a etoposid. Není-li účinek, může být radioterapie možná. Řízení IVS v několika případech (absence závažných komplikací a povolání nádoru) je omezeno pouze pozorováním. Ve studii, která zahrnovala 80 dětí s IVS neuroblastomem. Míra přežití při používání této taktiky byla 100%; S rozvojem symptomů umožnila nízkodávková chemoterapie přežití v 81% případů. Podle mnoha studií resekce tumoru v těchto případech nevede ke zvýšení přežití.

Do střední rizikové skupiny zahrnuje pacienty mladší let s neuroblastomu stupně III-IV a absence NMyC-amplifikace, stejně jako u pacientů starších než jeden rok s neuroblastomu fázi III, nedostatek N ICC zesílení a výhodného provedení histologického nádoru. Léčba pacientů ve středně rizikové skupině je možná v 70% případů. Současně dochází k nejvyšší míře vyléčení u dětí mladších jednoho roku. Chemoterapie zahrnuje stejné léky jako pro skupinu s nízkým rizikem, ale její trvání a kumulativní dávky cytostatiky se zvyšují.

Nejtěžším úkolem je léčba pacientů s vysokým rizikem, mezi něž patří případy s NM- zesílením a / nebo nepříznivý histologický variant nádoru a stupeň IV u dětí starších jednoho roku. Přežití v této skupině je nízké a činí 10-40%. I při agresivní léčbě taktiky se často vyskytuje relaps.

Standardní přístup - využívání režimů s vysokou dávkou chemoterapie, aby zahrnovala cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatina, karboplatina, vinkristin, doxorubicin, dakarbazin a etoposid. Umístění primárního nádoru je vystaveno následnému ozařování. 

Určitou úlohu při zlepšování výsledků léčby hraje autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk. Ve velké randomizované studie ve skupině dětí, kteří podstupují chemoterapii vysoké dávky s autologní transplantací čištěných kmenových buněk krvetvorby, 3 roky bez události přežití A byl 34% (ve skupině dětí, které dostaly pouze konsolidační chemoterapii, - pouze 18%). Stejná studie ukázala výhodu použití isotretinoinu (13-cis-retinové kyseliny) po dobu 6 měsíců po ukončení chemoterapie. Přežití bez příhody po dobu 3 let s diferenciační léčbou tímto lékem bylo významně vyšší.

V současnosti jsou zkoumány nové terapeutické přístupy k léčbě vysoce rizikového neuroblastomu. Určité úspěchy byly dosaženy s použitím monoklonálních protilátek proti antigenům buněk neuroblastomu. Zkušenosti s použitím chimérních imunoglobulinů na gangliosid 2, vyjádřené na buňkách neuroblastomu, se shromáždí. Po navázání protilátky na nádorovou buňku v důsledku aktivace komplementu nebo protilátky závislé cytotoxicity dochází k jejímu rozpadu. Tato metoda se používá u pacientů s rizikovou skupinou jako adjuvantní terapie v přítomnosti nádoru s minimálním objemem. Referenční radioterapie s dewengungem (I ¹³¹ ) byla úspěšná u řady pacientů s reziduálním nádorem. Ve stádiu klinických studií jsou nové metody transplantace hematopoetických kmenových buněk (myeloablativní režimy s dengue-1 ¹³¹, tandemová transplantace atd.).

Radiační terapie

Výsledky provedených studií neprokázaly žádné výhody s ohledem na přežití pacientů s neuroblastomem, kteří dostávají radioterapii. V současné době se ozáření používá v přítomnosti reziduálního nádoru po chemoterapii nebo s paliativním účinkem. Dávka ozařování je 36-40 Gy. Malé děti by měly pečlivě vypočítat maximální povolené zatížení záření na různých orgánech a tkáních a možné negativní účinky na rostoucí organismus.

Neuroblastom je jeden z nejvíce jedinečných lidských nádorů, schopný regrese i rychlého růstu. Prognóza této choroby závisí na věku pacienta a na množství biologických příznaků. Následující problémy jsou pro neuroblastom nejdůležitější:

• účelnost hromadného screeningu;
• definice skupiny dětí, které nepotřebují terapii (skupina pozorování);
• léčba relapsů a refrakterních forem nádoru;
• hledání cílených léků pro neuroblastomové buňky;
• možnost protinádorové vakcinace.

Řešení těchto otázek může radikálně změnit prognózu jedné z nejčastějších maligních onemocnění u dětí.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]