Jak se léčí reaktivní artritida?

Principy léčby reaktivní artritidy:

• vývoj diferencované léčby s ohledem na zjištěné infekce, trvání průběhu a stupeň aktivity reaktivní artritidy;
• monoterapie antibiotiky (makrolidy, tetracykliny u dětí starších 10 let) s akutní reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí;
• jmenování kombinované léčby imunomodulátory a antibiotiky (makrolidy, tetracykliny u dětí starších 10 let) s chronickým průběhem reaktivní artritidy proti perzistující infekci chlamydií;
• podávání antibiotik (aminoglykosidů) pacientům s akutním a chronickým průběhem post-enterokolitidy variant reaktivní artritidy a sérologických markerů střevních infekcí;
• provádění antibiotické terapie před jmenováním imunosupresiv. Pokud dítě již dostává imunosupresivní terapii, během léčby antibiotiky se provádí dočasné zrušení základního léčení;
• léčba NSAID a intraartikulární injekce HA se používají u pacientů s reaktivní artritidou jako symptomatická terapie podle potřeby.

Tři typy léčby reaktivní artritidy.

• Etiotropní.
• Patogenetický.
• Symptomatická.

Etiotropní léčba reaktivní artritidy

Vzhledem k tomu, že Chlamydia je intracelulární parazit, volba antibakteriálních léčiv je omezena jejich schopností akumulovat intracelulárně. Použité léky: makrolidy, tetracykliny a fluorochinolony.

Nicméně tetracykliny a fluorochinolony jsou toxické, mají vedlejší účinky, které omezují jejich použití v dětské praxi. V tomto ohledu nejčastěji pro léčbu chlamýdií u dětí užívají makrolidy (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin). Dospívající mohou používat doxycyklin (děti starší 12 let).

Antibiotická léčba je účinnější v akutním stadiu Reiterova syndromu (chlamydia se aktivně množí a metabolicky aktivní retikulární tělo je citlivé na antibakteriální léky).

V chlamydiích nejsou antibiotika řady penicilinu předepsána kvůli možnosti přeměny chlamydií na formy podobné L a rozvoji chronické perzistující infekce chlamydií.

Etiotropní léčba reaktivní artritidy spojená s střevní infekcí

Pro reaktivní artritidu spojenou s střevní infekcí neexistují žádné jednoznačné doporučení pro léčbu antibiotiky. Předpokládá se, že na začátku projevu artritidy infekce dlaně a není nutné v léčbě antibakteriálních látek. Podle některých revmatology, prognóza reaktivní artritidy a možnosti jeho transformaci do chronické formy, juvenilní spondylitidy, psoriatické artritidy spojené s genetickou dispozicí pacienta a etiologii onemocnění, ale není závislá na prováděném antibiotické terapie. Všechny děti s reaktivní artritidy detekce protilátek proti střevních bakterií nebo pro diagnostické titry koliformních bakterií na bakteriologické vyšetření stolice je účelné antibiotickou terapii. Výběrem léků jsou aminoglykosidy (amikacin).

Antibakteriální terapie umožňuje dosáhnout sérokonverze, klinické remisie u většiny pacientů a v případě potřeby umožňuje předepisování imunosupresiv.

Patogenetická léčba

Monoterapie s antibiotiky není dostatečná v dlouhodobém a chronickém průběhu reaktivní artritidy související s perzistující chlamydiovou infekcí.

Během tohoto období se zpravidla objevuje pouze syndrom kloubu, nikoliv celá triada symptomů. S přihlédnutím k zvláštnostem interakce mikro- a makroorganismu je vhodné použít různé imunomodulační činidla pro léčbu chronické chlamydiové artritidy.

U pacientů s chronickou perzistující chlamydiovou infekcí nefunguje imunitní systém adekvátně a úplná imunitní odpověď se nevytváří nebo nevytváří příliš pomalu. Ochranné reakce dominují imunopatologické. Vzhledem k těmto vlastnostem je ukázáno použití různých imunomodulačních činidel ovlivňujících imunitní odpověď makroorganismu. Imunomodulátory aktivují imunitní odpověď a nepřímo indukují aktivitu mikroorganismu, což je činí přístupným pro antibiotika.

Je třeba poznamenat, že přípravky s absolutní specifičností účinku neexistují. Nicméně pokud by existovaly, pak kvůli vícesložkové a propojenosti různých prvků imunitního systému by nějaká vysoce specifická droga nevyhnutelně způsobila v tomto systému komplex složitých postupných změn.

Skupiny léků v závislosti na účinku na systém imunobiologického sledování:

• přípravky, které zejména stimulují nespecifické ochranné faktory: (adaptogeny a přípravky rostlinného původu, vitamíny);
• přípravky, zejména stimulující monocyty / makrofágy: (přípravky mikrobiálního původu a jejich syntetické analogy);
• přípravky, zejména stimulující T-lymfocyty: (syntetické imunostimulanty, thymu a jejich syntetické analogy, IL-2, IL-1b);
• léky, které převážně stimulují B-lymfocyty.

Pro léčbu reaktivní artritidy chlamýdiové etiologie u dětí byly vyvinuty a testovány léčebné schémata s použitím extraktu thymusu, azoximu.

Schéma kombinované léčby thymusovým extraktem (tactivinem) a antibiotiky u pacientů s chronickým průběhem reaktivní artritidy spojené s chlamydiovou infekcí

Thymusový extrakt subkutánně do 1,0 ml každý druhý den, celkový počet injekcí - 10.

Antibiotikum předepisuje pátý den léčby, tj. Po druhé injekci thymusového extraktu. Je možné použít antibiotikum, které má anti-chlamydiovou aktivitu: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin) ve věkových dávkách. Děti do 12 let mohou užívat doxycyklin. Průběh léčby antibiotiky je 7-10 dní pro blokádu 2-3 životních cyklů chlamydií.

Thymusový extrakt (až 10 injekcí) po ukončení běhu antibakteriální léčby.

Celková délka trvání kombinované léčby antichlamydie je 20 dní.

Kontrola celkového krevního testu je účelné provést jednou za 7 dní, biochemickými indikátory, které je třeba sledovat před a po zahájení léčby.

Schéma kombinované léčby glukosaminylmuramyl dipeptidu a antibiotik u pacientů s chronickým průběhem reaktivní artritidy spojené s chlamydiovou infekcí

Glukosaminyl muramyl dipeptid ve formě sublingválních tablet. Děti do 5 let by měly být předepsány 1 mg třikrát denně, děti starší než 5 let - 2 mg třikrát denně. Průběh léčby je 24 dní.

Antibiotikum na 7. Den užívání glukosaminylmuramyl dipeptidu. Je možné použít antibiotikum, které má anti-chlamydiovou aktivitu: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin) ve věkových dávkách. U dětí starších 8 let je možné užívat doxycyklin. Průběh léčby antibiotiky 7-10 dní na pokrytí 2-3 životních cyklů chlamýdií.

Glukosaminylmuramyl dipeptidu až do 24. Dne po ukončení běhu antibakteriální léčby.

Kontrola celkového krevního testu jednou za 7 dní, kontrola biochemických parametrů před a po léčbě.

Schéma kombinované léčby azoximem (polyoxidonium) a antibiotiky u pacientů s chronickým průběhem reaktivní artritidy spojené s chlamydiovou infekcí

Azoxymer intramuskulárně v dávce 0,03 mg na podání. Lék se podává každý druhý den, celkový počet injekcí je 10.

Antibiotikum po druhé injekci azoximu, tj. 4. Den léčby. Je možné použít antibiotikum s anti-chlamydiovou aktivitou: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin atd.) V dávkách (uvedené výše). U dětí starších 8 let je možné užívat doxycyklin. Průběh léčby antibiotiky po dobu nejméně 7-10 dní, aby se pokryli 2-3 životní cykly chlamydií.

Azoximer (až 10 injekcí) po ukončení antibiotické léčby.

Kontrola celkového krevního testu jednou za 7 dní, kontrola biochemických parametrů před a po léčbě.

5 až 7 dnů od začátku léčení imunomodulačně u pacientů s chronickým reaktivní artritidy může zvýšit syndrom kloubní, projevuje růstem exsudace v kloubu, zvýšení bolesti a zhoršenou funkci kloubů. Mnoho pacientů může také zaznamenat zvýšení teploty.

Exacerbace syndromu kloubů může být považována za přechod neaktivní fáze životního cyklu chlamýdií na aktivitu fáze stimulace imunitní odpovědi na pozadí léčby imunomodulátorem. Aktivace intracelulárně lokalizovaných chlamydií vede k jejich intenzivnímu rozdělení, destrukci makrofágů s následným exacerbací syndromu kloubů. Tento jev je pozitivním účinkem léčby imunomodulátorem, protože v tomto období se mikroorganismus stává citlivým na účinky antibakteriálních léčiv.

Pro úlevu od akutních zánětlivých změn v kloubech, při intraartikulárním podání rjhnbrjcnthjbljd, je žádoucí aplikace NSAID v dávkách souvisejících s věkem.

Kontrola účinnosti patogenní a etiotropní léčby se provádí nejdříve o 1 měsíc později, optimálně 3 měsíce po léčbě.

Pokud je průběh kombinované léčby neúčinný, doporučují se opakované léčebné postupy s náhradou imunomodulátorů a antibiotik.

V některých případech je po úspěšné léčbě možná reinfekce, která vyžaduje opětovné jmenování terapie antichlamydiem.

Důležitým faktorem úspěšné léčby dítěte s reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí je diagnóza a léčba rodinných příslušníků pacienta.

Symptomatická léčba

Pro léčbu kloubního syndromu s reaktivní artritidou se používají NSAID.

V rámci léčby se zvolí nejúčinnější lék s nejlepší snášenlivostí. Při použití NSAID v revmatologii je třeba vzít na vědomí, že vývoj protizánětlivého účinku zaostává za analgetikem. Anestézie se vyskytuje v prvních hodinách po podání, zatímco protizánětlivý účinek se objevuje teprve v 10 až 14 dnech pravidelného pravidelného příjmu NSAID.

Léčba začíná minimální dávkou, zvyšuje se po 2-3 dnech s dobrou snášenlivostí. V uplynulých letech došlo k trendu ke zvýšení jednorázových a denních dávek léčiv charakterizovaných dobrou snášenlivostí, při zachování omezení maximální dávky kyseliny acetylsalicylové, indomethacinu, piroxikamu.

Při dlouhodobé léčbě léčby přípravkem NSAID se užívají po jídle (v revmatologii). K dosažení rychlého analgetického a antipyretického účinku jsou NSAID předepisovány 30 minut před jídlem nebo 2 hodiny po jídle a vypít 0,5-1 sklenici vody. Po užívání NSAID po dobu 15 minut se doporučuje neležet, aby se zabránilo vzniku jícnu. Doba užívání léku je stanovena v době nejsilnějších symptomatologií s přihlédnutím k chronofarmakologii léků, což umožňuje dosáhnout většího účinku při nižší denní dávce. Při ranní tuhosti je vhodný nejdříve příjem rychle užívaných nesteroidních protizánětlivých léků nebo jmenování dlouhodobě působících léků na noc.

Nesteroidní protizánětlivé léky používané v pediatrické praxi a doporučené dávky

Lék	Dávka, mg / kg / den	Maximální dávka	Počet recepcí
Diklofenak-sodík	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15. Místo	1
Výzkum	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoidy

Kortikosteroidy jsou nejmocnější protizánětlivé léky používané při léčbě reaktivní artritidy v akutním období a období exacerbace syndromu kloubů. Nicméně jejich použití je omezeno primárně na intraartikulární cestu podání.

Intra-artikulární podávání kortikosteroidů s prodlouženým uvolňováním je důležitou složkou komplexní léčby reaktivní artritidy. Methylprednisolon a betamethason mají výrazný lokální protizánětlivý účinek.

V současné době jsou pro intraartikulární podávání syntetizovány kortikosteroidy; jejich použití významně zvýšilo účinnost a bezpečnost místní terapie. Formulace s prodlouženým uvolňováním: methylprednisolon-acetát - průměrná doba trvání působení léčiva, betamethason acetát + betamethason fosfát sodný a betamethason propionátu + fosforečnanu sodného betamethason - dlouhodobě působící prostředky.

Kortikosteroidy injikované do kloubní dutiny mají rychlý lokální a systémový protizánětlivý účinek. To je indikováno statisticky významným snížením zánětlivých změn v punkovaných a nepárových kloubech, počtu a závažnosti extraartikulárních projevů u všech pacientů již během prvních 12-24 hodin po podání léku. Celkový protizánětlivý účinek lokální léčby glukokortikosteroidy je důsledkem systémové absorpce hormonů zavedených do kloubu, což je 30-90%. Rychlý terapeutický účinek topického podávání prodloužených glukokortikosteroidů umožňuje akutní zánětlivé změny být kontrolovány při reaktivní artritidě.

Glukokortikosteroidy se injikují do kloubní dutiny nebo kolem ní pouze při známkách exsudace. Upřednostňuje se methylprednisolon. Když je nedostatečná účinnost nebo krátké trvání účinku, za účelem dosažení výraznější a trvalý účinek optimální použití betamethason, obsahující rychlost a pomalu absorbovaná frakce betamethason (okamžitý dopad na růst a jeho prodloužení v tomto pořadí).

Při vysoké terapeutické účinnosti nemá místní léčba kortikosteroidy významné vedlejší účinky.

Nežádoucí účinky způsobené porušením pravidel pro aplikaci lokální terapie glukokortikosteroidů:

• atrofie kůže, podkožní tkáně, svalů při subkutánní injekci;
• Cushingův syndrom;
• hormonální závislost, hormonální rezistence;
• infekční komplikace v rozporu s pravidly asepse a antiseptiky v průběhu arthrocentesis;
• proliferačních reakcí.

Nežádoucí účinky, které jsou tradiční u všech glukokortikosteroidů, se objevují s častou, nekontrolovanou intraartikulární injekcí léků. Nejvíce se vyskytují při použití betamethasonu, který se týká silného dlouhodobě působícího glukokortikosteroidu.

Frekvence podávání glukokortikosteroidů určuje aktivitu kloubního syndromu, ale ne častěji než 1 krát za měsíc.

Imunosupresivní terapie

Imunosupresivní terapie se používá při chronické artritidy příznaky spondylitidy, zejména HLA-B27 pozitivních pacientů s vysokým ESR laboratorních parametrů, sérové koncentrace C-reaktivního proteinu, IgG. Lék volby je sulfasalazin, méně často methotrexát.

Sulfasalazine se používá u pacientů s akutní a chronickou průběhu reaktivní artritidy, ohrožen rozvojem spondyloartritidy, HLA-B27 pozitivních pacientů s klinickými příznaky zájmu v sakroiliakální kloubů a páteře. Hlavní farmakologické účinky léku jsou protizánětlivé a antibakteriální (bakteriostatické). Děti s juvenilní spondylartritidy rizikem sulfasalazin použitý jako léčba onemocnění modifikující (základní terapie). Sulfasalazine - lék volby pro spondyloartropatie spojené s chronickým zánětem střev (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba). Doporučuje se pro použití v provedeních oligoarticular a polyartikulárními společných forem juvenilní revmatoidní artritidy.

Pokud není uvedeno jinak, a k prevenci vedlejších účinků by se mělo začít léčbu s nízkou dávkou, - 250 mg denně (125 mg, 2 x denně). Dávka se postupně zvyšuje za kontrolu klinických laboratorních parametrů (počet leukocytů, erytrocytů, krevní destičky, urey, kreatininu, hladiny transamináz, sérového bilirubinu), 125 mg 5-7 dny až do terapeutické dávky. Doporučené dávky 30-40 mg / kg 1 krát za den do 60 mg / kg, 2 krát denně během jídla nebo po jídle, konzumní mléko. Klinický efekt přichází do 4. - 8. Týdne léčby.

Aktuální a předpověď

U většiny dětí má reaktivní artritida za následek úplné zotavení. Tento výsledek je typický v případě vývoje reaktivní artritidy spojené s iersiniózou a infekcí kampylobakterem. U některých pacientů dochází k opakování epizod reaktivní artritidy, existují známky spondyloartritidy, zejména u pacientů s pozitivitou HLA-B27. V literatuře existují údaje, že u 3 z 5 pacientů pozitivních na HLA-B27 poté, co trpí reaktivní artritidou způsobenou salmonelózou, se rozvíjí psoriáza. Podle našich údajů se u některých pacientů s reaktivní artritidou objevuje v průběhu pozorování transformace na typickou juvenilní revmatoidní artritidu se všemi relevantními klinickými a radiologickými změnami.

[1], [2], [3]