Gallstoneova choroba: chirurgická léčba

V asymptomatickém průběhu cholelitiázy, stejně jako při jediné epizodě biliární kolika a neobvyklých bolestivých epizod, jsou nejpravděpodobnější čekat a vidět taktiku. Pokud v těchto případech existují důkazy, je možné perorální litotrypse.

Indikace pro chirurgickou léčbu cholecystolitiázy:

• přítomnost velkých a malých konkrementů v žlučníku, které zaujímají více než 1/3 objemu;
• průběh onemocnění s častými záchvaty biliární kolie, bez ohledu na velikost kamenů;
• odpojený žlučník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitidou a / nebo cholangitidou;
• kombinace s choledocholitiázou;
• onemocnění žlučníku, komplikované vývojem Mirizziho syndromu;
• cholelitiáza, komplikovaná poklesem, empyém žlučníku;
• cholelitiáza složitá perforací, penetrace, píštěl;
• onemocnění žlučníku, komplikované biliární pankreatitidou;
• choroba žlučníku, doprovázená porušením průchodnosti generála
• žlučovod.

Chirurgické terapie: laparoskopická nebo otevřené cholecystektomie, endoskopická sfinkterotomii (znázorněno choledocholitiázy), litotripse.

Cholecystektomie. Pokud je asymptomatická, není indikována, protože riziko chirurgického zákroku převyšuje riziko výskytu příznaků nebo komplikací. Nicméně v některých případech je chování laparoskopické cholecystektomie považováno za oprávněné i při absenci klinických projevů.

Při výskytu příznaků cholelitiázy, zvláště časté, je indikována cholecystektomie. Laparoskopická varianta by měla být upřednostňována v maximálním možném počtu případů (méně bolestivého syndromu, kratší hospitalizace, méně traumatizmu, kratší pooperační období, lepší kosmetický výsledek).

Otázka načasování cholecystektomie s akutní cholecystitidou zůstává dodnes kontroverzní. Tradiční odložená (po 6-8 týdnech) chirurgické léčbě po konzervativní terapii s povinným předepisováním antibiotik pro úlevu od akutního zánětu. Bylo však zjištěno, že laparoskopická cholecystektomie je doprovázena stejnou četností komplikací dříve (během několika dnů po nástupu onemocnění), ale umožňuje podstatně zkrátit dobu trvání léčby.

V důsledku chirurgického zákroku jsou odstraněny žlučové kameny a faktory přispívající k jejich tvorbě. Ve Spojených státech je roční produkce přibližně 500 000 cholecystektomií ekvivalentní milionům dolarů.

Většina pacientů provádí endoskopickou cholecystektomii zavedenou koncem 80. Let, která nahradila "otevřenou" operaci. Tradiční cholecystektomie je uchvácena, když endoskopická operace není možná, takže chirurg musí mít dovednosti tradiční cholecystektomie.

Při plánované tradiční cholecystektomii je mortalita u pacientů mladších 65 let 0,03%, u pacientů starších 65 let 0,5%. Tradiční cholecystektomie je spolehlivou a účinnou metodou léčby cholelitiázy. Revize společného žlučovodu, pokročilého věku (více než 75 let), nouzové operace, často prováděné s ohledem na perforaci žlučníku a žlučové peritonitidy, zvyšují riziko zásahu. Aby se snížilo riziko, byla navržena taktika raně plánované operace pro klinické projevy cholelitiázy, zejména u starších pacientů.

Úspěch cholecystektomie vyžaduje přítomnost zkušených asistentů, pohodlný přístup, dobré osvětlení a možnosti pro intraoperační cholangiografii. Ten se provádí pouze s klinickými, radiologickými a anatomickými příznaky kamenů ve společném žlučovodu (choledocholitiáza). Po otevření společného žlučovodu je vhodné provést choledochoskopii, která snižuje pravděpodobnost opouštění kamene.

Srovnávací charakteristiky různých intervencí na žlučníku při cholelitize.

Metoda	Popis	Výhody	Nevýhody
Cholecystektomie	Odstranění žlučníku a kamenů	To vede k úplnému vyléčení nemoci, předchází relapsům, možnost vzniku rakoviny žlučníku. Metoda je optimální pro léčbu akutní cholecystitidy
Endoskopická papillosfetonectomie	Přístup do žlučového traktu skrze endoskop zavedený ústy; s pomocí speciálních nástrojů provádí sphincteromyom a extrahuje kámen ze společného žlučovodu	Diagnostický standard pro choledocholitiázu; zkrácení délky pobytu v nemocnici; kratší období zotavení: lze také použít pro akutní cholangitidu
Litotrypse šokových vln	Místní shrnutí vysokoenergetických vln vede k rozdrcení kamení	Neinvazivní léčba	Komplikace: biliární kolika, akutní cholecystitida, pankreatitida, choledocholýza s vývojem mechanické žloutenky, mikro- a makrohematurie. Hematom jater, žlučníku

Neexistují prakticky žádné absolutní kontraindikace laparoskopické manipulace. Pro relativní kontraindikace patří akutní cholecystitida s délkou onemocnění více než 48 hodin, zánět pobřišnice, akutní cholangitidy, obstrukcí, vnitřní a vnější biliární píštěle, jaterní cirhóza, koagulopatie, nerozpustný akutní pankreatitida, těhotenství, morbidní obezity, těžké plicní se srdečním selháním.

Laparoskopická cholecystektomie

Při celkové anestezii se po injekci do břišní dutiny oxidu uhličitého injektuje laparoskop a instrumentální trokary.

Potrubí močového měchýře a cévy žlučníku jsou pečlivě izolovány a ořezány. Pro hemostázu se používá elektrokoagulace nebo laser. Žlučník je izolován od lůžka a zcela odstraněn. V přítomnosti velkých konkrementů, které ztěžují extrakci léku přes přední břišní stěnu, jsou rozdrceny uvnitř žlučníku.

Účinnost

Laparoskopická cholecystektomie je účinná u 95% pacientů. V ostatních případech je operace ukončena tradičním způsobem. Tato metoda je častěji užívána pro akutní cholecystitidu (34%), zvláště pokud byla komplikována empyémem žlučníku (83%). U takových pacientů je doporučeno nejprve provést laparoskopii a pak v případě potřeby jít přímo na laparotomii. Při akutní cholecystitidě je nutná vysoká kvalifikace endoskopu.

Výsledky

Většina studií, které ve srovnání laparoskopické a „mini“ -holetsistektomiya ukázaly významné zkrácení doby pobytu v nemocnici, trvání obnovení, a načasování obnovení normální činnosti po laparoskopické cholecystektomie. První dva parametry pro laparoskopickou cholecystektomii byly v tradičním provozu 2 - 3 dny a 2 týdny - 7-14 dní a až 2 měsíce. V jiných studiích však byly tyto ukazatele laparoskopické a "mini" -choleskystektomie přibližně stejné. Náklady na laparoskopickou techniku jsou vyšší, ale díky výše uvedeným výhodám se stává metodou volby. Klinické výsledky při aplikaci obou metod jsou stejné.

Komplikace

Komplikace jsou pozorovány u 1,6-8% případů laparoskopické cholecystektomie a zahrnují infekci rány, poškození žlučovodů (0,1-0,9%, průměrně 0,5%) a opuštění kamene. Četnost poškození žlučovodů klesá s dovednostmi chirurga, ačkoli tato komplikace může nastat u zkušeného chirurga. Mortalita s laparoskopickou cholecystektomií je menší než 0,1%, což se přirozeně liší od tradiční metody.

Litotrypse šokových vln se používá velmi úzce, protože má poměrně úzké spektrum indikací, množství kontraindikací a komplikací.

Žlučové kameny mohou být fragmentovány elektrohydraulickými, elektromagnetickými nebo piezoelektrickými mimotělními generátory rázových vln podobnými těm, které se používají v urologii. V různých ohledech jsou vlny šoků zaměřeny na jeden bod. Optimální poloha pacienta a zařízení, tak aby maximální energie byla na kameni, je vybrána pomocí ultrazvuku. Vlny procházejí měkkými tkaninami s minimálními ztrátami energie, ale kámen na základě své hustoty absorbuje energii a je rozdrcen. Díky zdokonalení konstrukce litotriptorů není celková anestezie nezbytná pro úspěšný postup. Malé fragmenty jsou schopné procházet cystickým a běžným žlučovým kanálem do střeva, zbytek může být rozpuštěn perorálními žlučovými kyselinami. Šokové vlny způsobují krvácení a edém stěny žlučníku, který nakonec prochází zpětným vývojem.

Výsledky

V současné době existuje spousta připomínek a žlučových rázová vlna litotripse, jejichž výsledky se budou lišit v závislosti na modelu litotriptorem kliniky a výzkumné organizace. Údajně, jen 20 až 25% pacientů s kritéria pro výběr, které zahrnují přítomnost ne více než tři roentgen žlučníkové kameny celkový průměr 30 mm, fungující žlučník (cholecystography podle) charakteristické příznaky, a žádné průvodní onemocnění. Litotriptor je veden kameny pomocí ultrazvukového skeneru. Na cestě rázových vln by neměly být plicní tkáňové a kostní struktury.

Ve většině případů šokové vlny úspěšně zničí kameny, ačkoli s použitím určitých zařízení, zejména piezoelektrických, mohou vyžadovat několik zasedání. Lithotripsie s použitím piezoelektrického přístroje však pacientům snáze toleruje a může být použita v ambulantním prostředí. Při dalším perorálním příjmu žlučových kyselin (kyselina ursodeoxycholová v dávce 10-12 mg / kg při klepání) byla účinnost léčby po 6 měsících zvýšena z 9 na 21%. V jiných studiích začala adjuvantní terapie kyselinou ursodeoxycholovou nebo kombinací dvou kyselin několik týdnů před zahájením léčby a skončila 3 měsíce po evakuaci všech fragmentů.

Po 6 a 12 měsících po zákroku bylo dosaženo zničení a úplné evakuace kamenů v 40-60 a 70-90% případů. Tato hodnota byla dokonce vyšší u jediných kamenů o průměru až 20 mm, vysoké energie litotripsie a další farmakoterapie. Normální kontrakce žlučníku po jídle (ejekční frakce více než 60%) byla doprovázena lepšími výsledky léčby. Stejně jako u cholecystektomie, litotrypsie biliárních nárazových vln nevylučuje dyspeptické poruchy (plynatost, nauzea). Během 5 let po ukončení léčby žlučovými kyselinami se v 30% případů znovu objevily kameny a v 70% případů se relapsy projevily klinicky. Opakování cholelitiázy je spojeno s neúplnou evakuací žlučníku a neúměrně vysokým podílem kyseliny deoxycholové v žlučové žlučové kyselině.

V některých klinikách se okraj kalcifikace na rentgenových snímcích nepovažuje za kontraindikaci pro litotripsii, avšak v takových případech je účinnost postupu nižší.

Komplikace

Komplikace biliární rázové vlny litotrypsi zahrnují jaterní koliky (30 - 60%), petechie na kůži, hematurie, a zánět slinivky břišní (2%), který je spojen s uzávěrem společného žlučovodu kamenných fragmentů.

Extrakorporální litotripsie šokových vln se používá v následujících případech:

• Přítomnost ve žlučníku nejvýše tří kamenů o celkovém průměru menším než 30 mm.
• Přítomnost konkrementů, "pop up" při orální cholecystografii (charakteristický znak cholesterolu).
• Funkční žlučník podle perorální cholecystografie.
• Snížení žlučníku o 50% podle scintigrafie.

Je třeba vzít v úvahu, že bez další léčby kyselinou ursodeoxycholovou dosáhne frekvence recidiv kamenné tvorby 50%. Kromě toho metoda nezabraňuje v budoucnu rozvoji rakoviny žlučníku.

Perkutánní cholecystolytomie

Metoda byla vyvinuta analogicky s perkutánní nefroliototomií. Bezprostředně před manipulací se provádí orální cholecystografie. V celkové anestezii a za fluoroskopie a ultrazvuku transperitoneální kanylována žlučníku, po expanzní zdvih je zaveden cystoskop a pevný provozní kameny odstraněny tím, že ničí prostřednictvím kontaktu nebo elektrohydraulické litotrypse laseru v případě potřeby. Metoda umožňuje odstranění kamenů z dysfunkčního žlučníku po jeho katetrizaci pod dohledem ultrazvuku. Po odstranění kamenů v žlučníku nechte katétr s plechovkou, která je nahuštěná. To poskytuje odvodnění s minimálním rizikem úniku žluče do břišní dutiny. Po 10 dnech se katétr odstraní.

Výsledky

U 90% 113 pacientů byla metoda účinná. Komplikace se vyskytly u 13%, neexistovaly žádné smrtelné následky. Při průměrném sledování po 26 měsících se objevily u 31% pacientů.

Endoskopická papillosphincterotomie je indikována především u choledocholithiázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]