Žlučové kameny: patogeneze

Složení žluče

V žluči je cholesterol přítomen ve volné, neesterifikované formě. Jeho koncentrace nezávisí na hladině cholesterolu v séru. V malém rozsahu je ovlivněna skupinou žlučových kyselin a rychlostí jejich sekrece.

Fosfolipidová žluč je nerozpustná ve vodě a obsahuje lecitin (90%) a malé množství lysolecithinu (3%) a fosfatidyletanolaminu (1%). Fosfolipidy hydrolyzují ve střevě a nejsou zapojeny do enterohepatální cirkulace. Žlučové kyseliny regulují jejich vylučování a stimulují syntézu. Žlučové kyseliny jsou trihydroxycholová a dihydroxychindeoxycholová kyselina. Vázá se na glycin a taurin a pod účinkem střevní mikroflóry se rozkládají na sekundární žlučové kyseliny - deoxycholické a litocholické. Cholátová, henocholová a desoxycholová kyselina jsou absorbovány a podrobeny enterohepatálním oběhům (až 6-10 krát denně). Kyselina lithocholová není absorbována špatně, proto je v žluči přítomna v malém množství. Zásoba žlučových kyselin je v normě 2,5 g a denní produkce cholických a chenodeoxycholových kyselin je přibližně 330 a 280 mg.

Regulace syntézy žlučových kyselin je složitá a možná se projevuje mechanismem negativní zpětné vazby s množstvím žlučových solí a cholesterolu, které vstupují do jater z čreva. Syntéza žlučových kyselin je inhibována příjmem jejich solí a je zesílena přerušením enterohepatální cirkulace.

Faktory ovlivňující tvorbu cholesterolu:

Na tvorbě cholesterolu kamenů je ovlivněna tři hlavní faktory: nasycení jater ukládání žlučových cholesterolu monohydrátu cholesterolu krystalů ve formě porušení a žlučníku funkce.

Změna složení žlučníkové žluče

Žluč je 85-95% vody. Cholesterol, který je nerozpustný ve vodě a normálně se nachází v žluči v rozpuštěném stavu, se vylučuje tubulární membránou ve formě jednovrstvých fosfolipidových vezikul. V jaterní žluči, která není nasycena cholesterolem a obsahuje dostatečné množství žlučových kyselin, se vezikuly rozpouštějí do lipidových micel se smíšeným složením. Ty mají hydrofilní vnější povrch a hydrofobní vnitřní povrch obsahující cholesterol. Se zahrnutím fosfolipidů do stěn micel dochází k jejich růstu. Tyto smíšené micely jsou schopny udržet cholesterol v termodynamicky stabilním stavu. Tento stav je charakterizován nízkým indexem nasycení cholesterolem, který se vypočítává z molárního poměru cholesterolu, žlučových kyselin a fosfolipidů.

S vysokým indexem saturace cholesterolu (s přebytečnou hladinou cholesterolu v žluči nebo snížením koncentrace žlučových kyselin), cholesterol nemůže být transportován jako smíšený micelles. Jeho přebytek je transportován ve fosfolipidových vezikulech, které jsou nestabilní a mohou být agregovány. V tomto případě se tvoří velké vícevrstvé vezikuly, z nichž se vysráží krystaly monohydrátu cholesterolu.

Postup agregace a fúze bublin a faktorů, které ji ovlivňují, a krystalizace cholesterolu zůstanou neurčené. Význam těchto procesů je zdůrazněn skutečností, že nezbytná podmínka pro výskyt žlučových kamenů - glut cholesterolu žluči - není jediným článkem v patogenezi. Žluč je často nadměrně nasýtený cholesterolem a při absenci cholesterolu.

Nicméně v západních zemích mají téměř všichni pacienti s cholelitiázou hladinu žlučového cholesterolu v důsledku zvýšení poměru cholesterolu / žlučových kyselin. U většiny pacientů je hlavním narušením snížení sekrece žlučových kyselin játry, což je způsobeno snížením jejich celkové koncentrace. Intenzivnější enterohepatální oběh žlučových kyselin potlačuje jejich syntézu.

Ursodeoxycholová kyselina, stejně jako snížení nasycení cholesterolu žluči, také zvyšuje dobu deponace, která může být použita k prevenci recidivy cholelitiázy.

Ve středu cholesterolu jsou bilirubin, což nám umožňuje přemýšlet o možnosti srážení krystalů cholesterolu v žlučníku na komplexy bílkovinných pigmentů.

Srážení cholesterolu

Srážení krystalů monohydrátu cholesterolu z vícevrstvých váčků je klíčovým článkem při tvorbě žlučových kamenů. V tomto případě hraje schopnost žluče aktivovat nebo potlačovat ukládání větší roli než její přesycení cholesterolem. Doba potřebná pro srážení (čas ukládání) u pacientů s žlučovými kameny je mnohem menší než doba, kdy se nevyskytují žlučové kameny, a pro více betonů je méně než u solitárních. Interakce faktorů vedoucích ke srážení cholesterolu je složitá. V lithogenní žluči se koncentrace bílkovin zvyšuje.

U proteinů, urychluje srážení (pronukleatoram) zahrnují žlučníku mucin, N-aminopeptidázy, ot1-kyselý glykoprotein, imunoglobulin a fosfolipáza C. Kyselina acetylsalicylová snižuje produkci hlenu zholchnym bubliny, tedy, stejně jako ostatní NSAID, inhibuje tvorbu žlučových kamenů.

Faktory, které pomalu srážejí (inhibitory), zahrnují apolipoproteiny AI a A2 a glykoprotein s molekulovou hmotností 120 kDa. Úloha interakce pH a koncentrace iontů vápníku v tvorbě kamenů in vivo se ještě neprojevila.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],