Portální hypertenze: diagnostika

Vizualizace systému portální žíly

Neinvazivní metody

Neinvazivní metody vyšetření umožňují stanovit průměr portální žíly, přítomnost a závažnost kolaterálního oběhu. Měli byste věnovat pozornost přítomnosti jakýchkoliv obrovských formací. Výzkum začíná nejjednoduššími metodami - ultrazvukem a CT. V případě potřeby použijte složitější metody vizualizace plavidel.

1. Ultrazvukové vyšetření

Je nutné vyšetřit játra v podélném směru, v průběhu oblouku žebra a v příčném, v epigastrické oblasti. Obvykle můžete vždy vidět portál a horní mezenterické žíly. Je těžší vidět slezinnou žílu.

Při zvýšení velikosti portální žíly lze předpokládat portální hypertenzi, ale tento příznak není diagnostický. Detekce kolaterálů potvrzuje diagnostiku portální hypertenze. Ultrazvuk může spolehlivě diagnostikovat trombózu portální žíly, ve svém lumenu je někdy možné identifikovat oblasti zvýšené echogenity v důsledku přítomnosti trombů.

Výhodou ultrazvuku před CT je schopnost získat jakýkoliv průřez orgánu.

Dopplerovský ultrazvuk

Dopplerovský ultrazvuk může odhalit strukturu portální žíly a jaterní tepny. Výsledky studie závisejí na důkladné analýze detailů obrazu, technických dovedností a zkušeností. Problémy vznikají při studiu cirreticky změněných jater malé velikosti, stejně jako u obézních osob. Kvalita vizualizace se zvyšuje s barevným Dopplerovým mapováním. Správně provedený Dopplerovský ultrazvuk může diagnostikovat obstrukci portální žíly stejně spolehlivě jako angiografie.

Klinický význam dopplerovského ultrazvuku

Brána žíly

• Penetrace
• Hepatofugální průtok krve
• Anatomické abnormality
• Propustnost portosystémových shuntů
• Akutní poruchy průtoku krve

Hepatální tepna

• Prohodimost (po transplantaci)
• Anatomické abnormality

Jaterní žíly

• Identifikace Buddha-Chiariho syndromu

U 8,3% případů cirhózy jater s Dopplerovým ultrazvukem bylo zjištěno hepatofugální průtok krve přes portál, slezinu a horní mezenterické žíly. Odpovídá závažnosti průběhu cirhózy jater a přítomnosti příznaků encefalopatie. Krvácení z křečových žil je častější v hepatopetálním krevním toku.

Dopplerovský ultrazvuk může detekovat abnormality intrahepatálních větví portální žíly, což je důležité při plánování chirurgických zákroků.

S pomocí barevného zobrazení Doppler je užitečný pro identifikaci portosystémový zkratů, a to i po transyugulyarnogo intrahepatálních portosystémových spojek s použitím stentů (TVPSH) a směr krve na ně. Navíc je možné identifikovat přírodní intra-hepatické portosystémové shunty.

Barevné dopplerovské mapování je účinné při diagnostice Buddha-Chiariho syndromu.

Jaterní tepna je obtížněji detekovatelná než jaterní žíla, vzhledem k jejímu menšímu průměru a délce. Přesto je duplexní ultrazvuk hlavní metodou pro posouzení průchodnosti jaterní tepny po transplantaci jater.

Duplexní ultrazvuk se používá k určení portálního průtoku krve. Průměrná lineární rychlost průtoku krve portálovou žilou se vynásobí plochou průřezu. Hodnoty průtoku krve získané různými operátory se mohou lišit. Tato metoda je pravděpodobnější, že bude použita k detekci akutních, významných změn průtoku krve, než ke sledování chronických změn v portální hemodynamice.

Rychlost průtoku krve portální žílou koreluje s přítomností varikózně dilatovaných jícných žil a jejich velikosti. Při cirhóze obvykle klesá rychlost průtoku krve portální žilou; při hodnotě pod 16 cm / s se významně zvyšuje pravděpodobnost vzniku portální hypertenze. Průměr portální žíly obvykle roste; V tomto případě index stagnace, tj. Poměr plochy průřezu portální žíly k průměrné rychlosti průtoku krve podél ní. Tento index se zvyšuje u křečových žil a koreluje s jaterními funkcemi.

Ultrazvukové známky portální hypertenze:

• zvýšení průměru portálu, splenické žíly a nedostatečné rozšíření portální žíly při inspiraci. Průměr portální žíly po vypršení je obvykle menší než 10 mm, při inspiraci - 12 mm. Pokud je průměr portální žíly více než 12 mm během výdechu a téměř nereaguje s nárůstem průměru při inspiraci, je to nesporný znak portální hypertenze. Průměr slezinné žíly při výdechu je normální na 5-8 mm, při inhalaci - až do 10 mm. Rozšíření průměru splenové žíly o více než 10 mm je spolehlivým znakem portální hypertenze;
• zvýšení průměru horní mezenterické žíly; v normě je jeho průměr při vdechování až 10 mm, při výdechu - až do 2-6 mm. Zvýšení vynikající průměr mezenterické žíly a nedošlo ke zvýšení své inspirační - více spolehlivou indikaci portální hypertenze, zvýšení průměru než sleziny žíly a portálem;
• rekanalizaci pupeční žíly;
• port-caval, jsou stanoveny gastrorenální anastomózy.

2. Splenomanometrie se provádí po punkci sleziny jehlou o průměru 0,8 mm, která je pak připojena k vodoměru.

Obvykle tlak nepřesahuje 120-150 mm. Aq. Art. (8,5 - 10,7 mm Hg).

Tlak 200-300 mm.vod.st. Indikuje mírnou portální hypertenzi, 300-500 mm. Aq. Art. A výše označuje významnou hypertenzi.

3. Hepatomanometrie se provádí po punkci jater, bez ohledu na polohu jehly v játrech, tlak v blízkosti sinusoidů odráží tlak v portálovém systému. Intrahepatální tlak je obvykle 80-130 mm vody. V případě CP se zvyšuje o faktor 3-4.
4. Portomanometrie - přímé měření tlaku v portálovém systému (portální žíla) může být provedeno během laparotomie, stejně jako při transumbilní portografii. V tomto případě, přes bougie umbilical žíla, je vložen katétr do portální žíly. Podmíněně je portální hypertenze mírně vyjádřena (portální tlak je 150-300 mm vody) a ostře se vyskytuje (tlak v portálu je vyšší než 300 mmHg).
5. Portomanometrie končí portogepometografiya - pomocí katétru v portální žíle se zavede kontrastní látka, zatímco můžete posoudit stav cévní lůžka v játrech a přítomnost intrahepatálního bloku.
6. Splenoportografie se provádí po splanometonii, kontrastní látka se vstřikuje katétrem do sleziny. Splenoportography dává představu o stavu portálu lože splenitis-: její průchodnosti, větvící plavidla portální žíly systému a jater, přítomnost anastomózy mezi sleziny žíly a duhovky. Při intrahepatálním bloku na splenoportogramu jsou viditelné pouze hlavní kmeny větvení portální žíly. Díky extrahepatálnímu bloku umožňuje splenoportografie určit jeho polohu.
7. Hepatovenografie a kavografiya jsou rozhodující pro rozpoznání syndromu Badka-Chiari.
8. Esofagoskopie a gastroskopie - umožňují identifikovat křečové žíly jícnu a žaludku (u 69% pacientů), což je spolehlivý znak portální hypertenze.
9. Ezofagografie - detekce křečových žil jícnu pomocí fluoroskopie a rentgenografie. V tomto případě jsou varikózně dilatační žilní žíly definovány jako kruhové osvícení ve formě řetězových nebo rozvětvovacích proužků. Současně lze pozorovat rozšíření žil v srdeční části žaludku. Výzkum by měl být prováděn s hustou suspenzí barya v pozici pacienta na zadní straně.
10. Rektoromanoskopie odhaluje křečové žíly ve vývoji kolaterálů podél mezenterické hemoroidní dráhy. Pod sliznicí rektu a sigmoidního tračníku jsou vidět křečové žíly o průměru až 6 mm.
11. Selektivní arteriografie (celiakografie, apod.) Je zřídka používána, obvykle před operací. Metoda umožňuje vyvodit závěr o stavu průtoku krve v jaterní tepně.
12. Počítačová tomografie

Po zavedení kontrastního činidla je možno stanovit žíly lumen portálu a identifikovat křečové žíly umístěné v retroperitoneu a perivisceral a paraezofageální hernie. Křečové žíly v jícnu vybuhayut lumen, a to vyboulení po podání kontrastního prostředku je patrný. Můžete identifikovat pupeční žílu. Křečové žíly žaludku vizualizováno ve formě prstencových struktur, nerozeznatelné od žaludeční stěny.

CT s arteriální portografií umožňuje identifikovat způsoby přídavného prokrvení a arteriovenózních shuntů.

13. Zobrazování magnetickou rezonancí

Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) umožňuje jasně vizualizovat nádoby, protože se nezapojují do vytváření signálu a studovat je. Používá se k určení průměru shuntů a k posouzení portálního průtoku krve. Data magnetické rezonanční angiografie jsou spolehlivější než data ultrazvuku Doppler.

14. Radiografie břišní usnadňuje identifikaci ascites, jater a splenomegaly a usazování vodního kamene, funkce jater a sleziny tepny, zejména kalcifikace kmen nebo větve portální žíly.

Rentgenové vyšetření umožňuje zjistit velikost jater a sleziny. Občas je možné odhalit kalcifikovanou portální žílu; Počítačová tomografie (CT) je citlivější.

Když střevní infarkty u dospělých nebo enterokolitidy u kojenců občas podaří odhalit lineární stíny způsobené nahromadění plynu v portální žíle oborech, zejména v okrajových oblastech jater; vzniká plyn jako výsledek životně důležité činnosti patogenních mikroorganismů. Vzhled plynu v portální žíle může být spojen s diseminovanou intravaskulární koagulací. CT a ultrasonografie (US) detekci plynu v portální žíle často, jako je cholangitis, přičemž purulentní příznivou prognózu.

Tomografie nespárované žíly může odhalit její nárůst, jelikož do ní vstoupí značná část zákroků.

Je možné rozšířit stín levé paravertebrální oblasti v důsledku bočního posunu zvětšené polořadovky nepárového žláza pleury mezi aortou a páteří.

S významným rozšířením žilních žláz z žaludku se na rentgenovém hrudníku objevují jako volumetrická forma v mediastinu, který se nachází za srdcem.

Studie s báriem

Studie s báriem je po zavedení endoskopických metod značně zastaralá.

Pro studium jícnu je zapotřebí malého množství bária.

Obvykle má sliznice jícnu tvar dlouhých, tenkých, rovnoměrně rozložených linií. Křečové dilatované žíly na pozadí rovnoměrného obrysu jícnu vypadají jako vady naplnění. Nejčastěji se nacházejí ve spodní třetině, ale mohou se rozšířit a vypadat po celé délce jícnu. Jejich odhalení usnadňuje skutečnost, že jsou zvětšeny a jak nemoc postupuje, toto rozšíření může být významné.

Křečové žíly jícnu jsou téměř vždy doprovázeny rozšířením žil žaludku, který prochází srdečními klouby a obložením jeho dna; mají tvar červů, takže je obtížné je odlišit od záhybů sliznice. Někdy křečové dilatované žilní žíly vypadají jako laločnatá forma na dně žaludku, připomínající nádorový nádor. Diferenciální diagnostika může pomoci kontrastní portografii.

15. Vinifikace

Pokud je při cirhóze jater nějakou metodou zjištěna propustnost portální žíly, není nutné provést potvrzení pomocí venografie; je indikován při plánování transplantace jater nebo operace na portální žíle. Pokud se podle scintigrafie předpokládá portální žilní trombóza, ověření diagnózy vyžaduje venografii.

Propustnost portální žíly má velký význam při diagnostice splenomegalie u dětí a při vyloučení invaze portální žíly hepatocelulárního karcinomu, který se vyvinul proti cirhóze.

Anatomická struktura systému portální žíly by měla být studována před operacemi, jako je portosystémová posun, resekce nebo transplantace jater. Pro potvrzení průchodnosti překrývajícího portosystémového zkratu může být zapotřebí použití venografie.

Při diagnóze chronické jaterní encefalopatie je důležitá závažnost kolaterální cirkulace v systému portální žíly. Absence kolaterálního oběhu vylučuje tuto diagnózu.

Flebografie může rovněž detekovat defekt plnění portální žíly nebo jejích větví, což naznačuje kompresi objemovou formací.

Portální žíla na žilách

Není-li průtok krve portálovou žilou narušen, kontrastují pouze slezina a portální žíla. Na křižovatce sleziny a horních mezenterických žilů je možné zjistit poruchu plnění vlivem míchání kontrastní a normální krve. Velikost a průběh slezinných a portálních žil jsou vystaveny značným výkyvům. V játrech se portální žíla postupně rozvíjí a průměr větví se zmenšuje. Po určité době se průhlednost jaterní tkáně snižuje kvůli plnění sinusoidů. U pozdějších rentgenografií nejsou obvykle vidět jaterní žíly.

Při cirhóze jater je venózní obraz poměrně variabilní. Může zůstat normální, nebo na něm lze vidět řadu vedlejších nádob a významné narušení struktury intrahepatálních cév (obrázek "strom v zimě".

Když extrahepatální obstrukce, portál nebo sleziny žíly obstrukce krve začíná proudit pryč z mnoha zásuvek a připojení sleziny sleziny žíly s membránou, hrudního koše a břišní stěny.

Intrahepatální větve obvykle nevycházejí na světle, přestože s nepřerušovaným portálovým portálem zablokuje, krev může proudit kolem zablokované oblasti podél obtokových cév tekoucích do distálních částí portální žíly; V tomto případě jsou intrahepatální žíly zřetelně viditelné, i když s určitým zpožděním.

16. Posouzení průtoku krve jater

Způsob nepřetržitého zavádění barviva

Průtok krve jater lze měřit injekcí konstantní rychlosti inokyaninové zeleně a instalací katétru do jaterní žíly. Průtok krve se vypočítá metodou Fick.

K určení průtoku krve je vyžadováno barvivo, které se odstraňuje pouze játry a konstantní rychlostí (což dokazuje stabilní krevní tlak) a neúčastní se enterohepatálního oběhu. Pomocí této metody bylo pozorováno snížení průtoku jater krve v pozici vyšetřeného ležení, mdloby, selhání srdce, cirhóza a fyzická námaha. Jaterní průtok krve se zvyšuje s horečkou, ale nemění se se zvýšením srdečního výdeje, pozorovaným například při tyreotoxikóze a těhotenství.

Metoda založená na stanovení extrakce z plazmy

Průtok krve jater lze měřit po intravenózním podání indokyaninové zeleně, přičemž se analyzuje koncentrační křivka barviva v periferní arterie a jaterní žíle.

Je-li látka se extrahuje v játrech jsou téměř 100%, která je pozorována, například, při použití komplexní koloidní albumin denaturovány zahříváním s ¹³¹ I, může být odhadnuta průtoku krve játry v clearance látek z periferních cév; v tomto případě není nutné katetrizovat jaterní žílu.

Při cirhóze může být až 20% krve procházejících játry nasměrováno k obtoku normální cesty průtoku krve a vylučování látek játry se snižuje. V těchto případech je nutná katetrizace jaterní žíly k měření jaterní extrakce a tím k posuzování jaterního průtoku krve.

Elektromagnetické průtokoměry

Elektromagnetické průtokoměry s obdélníkovým pulsním tvarem umožňují samostatné měření prokrvení portální žíly a jaterní tepny.

Průtok krve přes nepružnou žílu

Hlavní část krve protékající křečovými dilatačními žilami jícnu a žaludku vstupuje do nepružné žíly. Průtok krve přes nepružnou žílu lze měřit pomocí termodiluce za použití dvojitého katétru umístěného v nepárové žíly pod fluoroskopickou kontrolou. Při alkoholické cirhóze, komplikované krvácením z varikózně dilatovaných žil, je průtok krve kolem 596 ml / min. Průtok krve přes nepružnou žílu je po jmenování propranololu významně snížen.

[1], [2], [3]