Další metody studia ledvin

Obecné klinické vyšetření pacienta je podporován speciální, včetně vybavení, výzkumných metod, které identifikují především skryté vyskytující (latentní) formy onemocnění ledvin, vyhodnotit stupeň aktivity procesu, anatomické vlastnosti (především ledvin velikost jako vědět, kdy dlouhodobé onemocnění, asymetrie velikost a tvar ledvin, což může být způsobeno přítomností cyst, nádorů), stejně jako stav cévního systému. Nejdůležitějším místem jsou metody výzkumu, které specifikují funkční stav ledvin.

Vyšetření moči. Zvláště důležité pro diagnózu onemocnění ledvin je studie moči. Čerstvě uvolněná moč je normálně čirá, slámově žlutá barva (především kvůli urochromům). Zředěná moč je světle žlutá, koncentrovaná - žluto-hnědá. Při chronickém selhání ledvin je moč velmi mírná (urochromy nejsou vylučovány). V podmínkách, které způsobují zvýšené poškození proteinů (horečka, hypertyreóza, těžké onemocnění - infekce, nádory) a také během těhotenství moč může mít tmavě hnědou barvu. Barva moči se může lišit podle obsahu krve, hemoglobinu, léků. Takže chlorchin, jako je akrichin, skvrnit moč v jasně žluté barvě; furadonin, furagin, rifampicin - v oranžové; fenylin - v růžové; Metronidazol (Trichopolum) - v tmavě hnědé. Mráz moči může být důsledkem vysokého obsahu solí, leukocytů, bakterií. U velkého množství urátu je usazenina moči oranžově červená, fosfát je hnědočervená.

Reakce moči je obvykle kyselá. Alkalický moč se pozoruje při stravě bohaté na ovoce a zeleninu, ale chudé v mase.

Protein vylučování v moči (albuminurie, správně - proteinurie) z doby R. Bright je považována za nejdůležitější známky poškození ledvin, i když někdy je proteinurie i bez onemocněním ledvin jako takového (horečka, prodloužené vzpřímené držení těla - ortostatickou proteinurii a pěší - Marching proteinurie). Kvalitativní reakce na protein jsou pozitivní při koncentraci proteinu 0,033 g / l. Dostatečně přesné výsledky v kvantitativní metodou stanovení proteinů dává kyselinu sulfosalicylovou (povinné předběžné filtrace moči) se stanovením optické hustoty při photoelectrocolorimeter (FEC). Způsob Roberts-Stolnikova (vrstvení s kyselinou dusitou v moči) je jednodušší, ale ne vždy spolehlivé. Nejpřesnější výsledky jsou získány metodou biuretu.

V poslední době je velká pozornost věnována detekci pomocí imunoeseje nebo radioimunoesejí metody mikroalbuminurie (vylučování albuminu mezi 25 až 200 ug / min) jako marker pro časných stádiích onemocnění ledvin, kdy ještě schopen detekovat žádné další klinické a laboratorní příznaky onemocnění. Detekce mikroalbuminurie může diagnostikovat počátku (předklinické podstatně) různých lézí ledvin, jako je diabetická nefropatie.

Zvláštní význam má definice denní proteinurie. Předpokládá se, že uvolňování bílkovin vyšší než 3,0-3,5 gramů denně vede zpravidla k narušení spektra bílkovin, což je zvláště charakteristické pro nefrotický syndrom.

Dynamické řízení hladiny proteinurie, především denní, je velmi důležité. Zvýšení to, zejména do té míry, nefrotických proteinurie (3,0 do 3,5 g / den nebo více), ve většině případů, je důležitým rysem aktivity exacerbace chronické renální procesu. Podobně snížení tohoto indexu je obecně pozitivním signálem, označující počátek spontánní remisi a účinnosti patogenetické léčby (kortikosteroidy, cytostatika apod. S.), s výjimkou situace, od zahájení chronické selhání ledvin (ve většině případů chronické onemocnění ledvin: výskyt chronického selhání ledvin je doprovázen poklesem proteinurie a souvisejícím edémovým syndromem).

Prostor pro diagnostická hodnota má kvalitativní popis proteinu vylučovaného močí. Protein může být reprezentována pouze albumin, ale také zvýrazněna další a krupnomolekulyarnyh globuliny, trubkové Tamm-Horsfall protein, další trubkové proteiny myoglobin a hemoglobin. Je důležité, aby ve monoklonální moči proteinu (paraprotein) zastoupeny především lehké řetězce imunoglobulinů jsou vylučovány ledvinami, jako jsou mnohočetný myelom, které mohou být detekovány pomocí reakce Bence-Jones, ale spolehlivější elektroforézou, což umožňuje zjistit přítomnost dalších složek v různých frakce přidělené globuliny (většinou v gama frakcí) (viz další proteinurie. Nefrologické syndromy v tomto dokumentu).

Mikroskopické zkoumání močového sedimentu může detekovat erytrocytů, leukocyty, válce, epitelové buňky, erytrocytů a leukocytů v moči může pocházet z jakékoliv části močových cest.

Pokud v ranním moči najdeme více než 2 erytrocyty v zorném poli mikroskopu, mluví o erytrocytrii. Změněné a nezměněné erytrocyty jsou lépe určovány metodou mikroskopie fázového kontrastu. Často převládá erythrocyturia (hematurie) nad leukocyturií a někdy nad proteinurií.

V moči zdravých lidí může být v zorném poli mikroskopu umístěno až 5 leukocytů, zvýšení počtu leukocytů v moči se nazývá leucocyturia. Při výrazné leukocyturií mohou buňky tvořit klastry. Piuria je makroskopicky detekovatelná přítomnost hnisu v moči.

Morfologické vyšetření leukocytů v moči produkované mikroskopií tenké sedimentu moči šmouhy obarveného metoda Romanowského-Giemsa umožňuje určit charakter leukocyturia, diferencované neutrofily (podepsat infekčního zánětu) lymfocytů (imunitní marker zánětu).

Cilindarium je spojeno se srážením bílkovin v lumenu tubulů. Základem proteinů v lahvích je uroprotein Tamm-Horsfall, produkovaný epitelem spletených renálních tubulů, a také agregované sérové proteiny. Válce mohou být čisté bílkoviny (hyalinové a voskové) a buněčné (erytrocytové, leukocytární a epiteliální lahve). V granulovaných válcích je proteinová báze pokryta fragmenty rozkládajících se buněk.

Nejčastěji se vyskytují hyalinní válce, které se skládají z průhledného homogenního materiálu bez buněčných komponent. Hyalinové válce se také objevují u zdravých lidí po cvičení. Nemají velkou diagnostickou hodnotu. Vzhled granulovaných a voskovitých válců signalizuje vážné poškození renálního parenchymu.

Kvantitativní metody na rozdíl od obecně analýzu standardizovaná moči: počet bílých krvinek je stanovena v určitém množství (v 1 ml moči - nechyporenko o) nebo po určitou dobu (jeden den - Způsob Kakovskogo-Addis, za minutu - Hamburgerův metoda). U zdravých osob je v 1 ml moči, obsahuje až do 1000 až 2000, erytrocytů a leukocytů (nechyporenko metoda); za den jsou až 1 milion erytrocyty, leukocyty - 2 mil (Kakovskogo Addis-metoda).

V moči mohou být detekovány ploché epiteliální buňky (polygonální) a renální epitel (kulaté), které se ne vždy vyznačují jejich morfologickými vlastnostmi. U sedimentu moči lze rovněž detekovat atypické epiteliální buňky, které jsou charakteristické pro nádory močového traktu.

Mikroskopické zkoumání močového sedimentu - orientační zkouška, která má předem určenou hodnotu pouze pro detekci hub, ale i pro diagnostiku tuberkulózy močových cest (smear mikroskopie kalu s barvení Ziehl-Neelsen).

Nejdůležitější je kultivace moči kvantifikovat stupeň bakteriurie (metoda Gould). Přítomnost detekci bakteriurie říci, v 1 ml moči nad 100.000 bakterií. Moč kultura umožňuje identifikovat typ patogenu a jeho citlivost na antibiotika. Ve screeningu různých kontingentů (klinické vyšetření, epidemiologické studie), mohou být použity speciální papír plechu. Tyto metody umožňují zhodnotit anatomické a morfologické a funkční stav ledvin (velikosti, tvaru cest močových, přítomnost cyst nebo tvorby nádorů, cévní architektonikou, tenké mikroskopické struktury, řada funkčních indikátorů) jsou X-ray, radiologie, ultrazvuk, biopsie ledvin.

Rentgenové a radiologické metody výzkumu. Přehled ledvin může odhalit velikost ledvin, jejich umístění a kontury, stejně jako stíny kamení.

Po intravenózní (vylučování) u správy urotrasta urografie, verografin selhání ledviny kontrastní stíny pyelocaliceal a močového ústrojí, jakož i ohodnotí na funkčním stavu ledvin, a jejich velikost a obrysy. Normální odstín uspořádány v dospělé ledvině na úrovni hrudní XI - III bederních obratlů, pánve - na úrovni II bederního obratle. Pravá ledvina je pohyblivější a nachází se poněkud dolů vlevo. Typicky, renální obrysy hladký, tloušťka parenchym (vzdálenost od vnějšího obrysu na papil pyramid) na střední části ledvin (2,5 cm) je o něco menší, než póly (3-4 cm). Změna obrylu ledvin (tuberosity) může být způsobena jizvy, nádorovými formacemi.

Hodsonův symptom (nerovnoměrná tloušťka parenchymu: tenčí na pólech ve srovnání se střední částí) je charakteristická pro chronickou pyelonefritidu. U zdravých jedinců jsou všechny poháry stejně kontrastní.

Pozoruhodné změny v kalichovém a pánevním systému jsou nejvýraznější v chronické pyelonefritidě, papilární nekróze, obstrukční nefropatii, tuberkulóze ledvin.

Způsob radioizotopové renografie je založen na vlastnostech tubulárního epitelu ledvin, který selektivně extrahuje ¹³¹ I-hippuran z krevního oběhu, po němž následuje vylučování močí. Akumulace a výběr hippuran detekovány pomocí scintilačních detektorů instalovaných na ledviny a zobrazí (sečteny) ve formě dvou křivek - renogrammy pravé a levé ledviny. Důležitými výhodami metody jsou samostatné hodnocení funkce pravé a levé ledviny, srovnání křivek a charakteristika jejich symetrie. S progresí nefropatie stále narušené hippuran vylučování, snižuje amplituda křivky, které jsou natažené a zploštělé.

Angiografie - získání RTG kontrastní obraz cévního systému ledvin po podání kontrastu (látek do abdominální aorty pomocí katétru umístěného ve stehenní tepně (Seldingerova) nebo méně translyumbalno selektivní renální angiografie, nepropustného pro záření barvivo se vstřikuje přímo do renální arterie, která umožňuje nabíjení čistší obraz. Ledvinové cévy. Přes sérii snímků rozpoznán obraz ledvinné tepny a jejich poboček (arteriogram), pak stínové ledvin (renogram) a nakonec otto kontrastní tekutiny v žilách (venograms).

Ultrazvukové vyšetření. Ultrazvukovou - neinvazivní metoda, která umožňuje stanovit velikost a umístění ledvin: je znázorněno na podezření na ohniskové-pato logických procesu v ledvinách (nádor, cysty, polycystických absces, tuberkulóza, ledvinové kameny).

Biopsie ledvin. Většina Perkutánní jehlová biopsie provádí speciální jehlou, alespoň - napůl otevřené biopsii (přes operační část) se skalpelem nebo jehlou. Biopsie ledvin se používá v praxi nefrologii zpřesnit diagnózu glomerulonefritidy, amyloidózy (druhý méně často může být prokázána biopsií submukóznl konečníku a dásní).

Podle nejběžnější morfologické klasifikace v naší zemi, V. V. Serov et al. (1978) rozlišují následující varianty glomerulonefritidy:

1. proliferativní (exudativ-proliferativní);
2. Nefróza lipoidů (minimální změny);
3. membránové;
4. Mesangial, který zahrnuje:
   • mesangiomembranózní,
   • mesangioproliferativní,
   • mesangiokapilární,
   • lobulární;
5. extracapilární proliferativní;
6. fibroplastika (jako opce - fokální segmentální hyalinóza).

Biopsie ledvin umožňuje stanovit jeden z těchto typů glomerulonefritidy v průběhu života a také pomáhá při řešení problémů léčby, prognózy.

Kontraindikace k biopsii ledvin jsou porušení krevního srážení (tendence k krvácení, trombocytopenie, léčba antikoagulancií); neschopnost pacienta přijít do kontaktu (kóma, psychóza); těžká hypertenze, která není léčitelná; přítomnost jediné funkční ledviny, vrásčité ledviny.

Posouzení funkčního stavu ledvin. Stanovení funkčního stavu ledvin je nejdůležitějším stupněm vyšetření pacienta.

V běžné klinické praxi s použitím jednoduché metody kvantifikace funkce ledvin - azotovydelitelnoy funkce vyhodnocení (obsah kreatininu v séru a močoviny, glomerulární filtrace), a funkce osmo- ionoregulyatsii. Je třeba poznamenat dva nejdůležitější ukazatele - stanovení hladiny kreatininu v krvi a relativní hustoty moči v jediné analýze a v Zimnickém hodnocení.

Hladiny kreatininu v séru jasně odráží funkční stav ledvin. Význam stanovení obsahu je v sérového kreatininu a bez močoviny nebo tzv zbytkového (non-vázaný protein) dusíku, z nichž úroveň lze zdvihat a zachovanou funkcí ledvin (Enhanced katabolismus infekcí, odbourávání tkání, léčba steroidy, zatížení protein). Kromě toho stoupající snížení funkce ledvin zlepšení sérového kreatininu (normální 88 až 132 mikromol / L) se může výrazně zvýšit před obsahu močoviny.

Nejdůležitějším funkčním testem je stanovení relativní hustoty moči, jejíž velký klinický význam je již dlouho oceňován. Pokud je hustota moči vyšší než 1 020 (a podle některých autorů dokonce vyšší než 1 018) nelze v praxi použít jiné ukazatele funkce ledvin. Pokud relativní hustota ranních částí moči nepřesahuje 1,018, je třeba provést další výzkum.

Nejběžnějším test, navrhl SS Zimnitsky, který ji popsal jako fyziologický základ, „Only koncentrace je ve skutečnosti čistě ledvin práce je v plném smyslu funkce ledvin ... Koncentrace nám definuje způsob a způsob ledvin práce.“

Zimnitsky vzorek obsahuje osm sběrných částmi 3 hodin moči při močení a vodný libovolný režim není větší než 1500 ml za den k určení relativní hustotu moči v každé z nich. V případě, že vzorek Zimnitsky maximální hodnota relativní hustoty moči je 1012 nebo méně, nebo existuje omezení relativních kolísání hustoty v 1,008-1,010, to svědčí o vyjádřenou porušení koncentrace funkce ledvin. Tento stav funkce ledvin byl nazýván izostenurii, který znamená ztrátu schopnosti ledvin vylučovat moči jiný osmolaritu, ale aby (z řeckého isos -. Rovné) osmolarita plazmy filtrátu bez proteinů, tedy ke ztrátě schopnosti ledvinou, aby osmotický koncentraci moči (staré termín“.. Astenurie ").

Tento stav poklesu funkce ledvin obvykle odpovídá jejich nezvratnému zvrásnění, u kterého bylo vždy považováno za charakteristické, že trvale vylučuje vodnatý, bezbarvý (bledý) a bez zápachu moč.

Malá amplituda extrémních hodnot relativní hustoty moči v Zimnickém klinickém pokusu s oscilací od 1,009 do 1,016 také naznačuje narušení funkce ledvin. Vedle kolísání relativní hustoty moče je poměr denní a noční diurézy stanoven v Zimnickém pokusu. U zdravého člověka je denní diuréza výrazně vyšší než diuréza v noci a je 2/3 -3/4 celkové denní moči.

Podrobnější metody hodnocení funkce ledvin jsou založeny na použití principu clearance. Clearance (čištění, depilace) je podmíněná koncepce charakterizovaná rychlostí čištění krve, je určena objemem plazmy, která je kompletně purifikována ledvinami z této nebo té látky v průběhu 1 min vzorce:

Sh = Uh * V / Ph

Kde Cx je clearance; Ux a Px jsou koncentrace testované látky (x-substance) v moči a plazmě; V - hodnota minutového výstupu moči.

Stanovení clearance v moderní nefrologii je hlavní metodou pro získání kvantitativní charakteristiky činnosti ledvin - hodnoty glomerulární filtrace (CF). Na klinice, různé látky (inulin a kol.) Se používají pro charakterizaci velikosti KF, ale nejvíce používanou metodou pro určení clearance endogenního kreatininu (Rehberg vzorku), který nevyžaduje dodatečné podávání markeru látky. Metodika pro stanovení clearance endogenního kreatininu je uvedena v moderních pokynech pro nefrologii.

V uplynulých letech, velká pozornost je věnována stavu hyperfiltrace - extrémně vysoké hodnoty rychlosti KF pro daného jedince, který je obvykle spojena s filtrační spojení rezervy ledvin. Má se za to, že dlouhodobé hyperfiltrace (CF> 150 ml / min), může vybíjet vyhrazuje filtrace ledvin (funkční rezerva) zvláštní „opotřebení“ z orgánu, m. E. Zlepšení selhání ledvin GFR rychlost v odezvě na různé podněty. V centru hyperfiltrace jsou hemodynamické mechanismy - aferentní arteriální dilatace s nezměněným nebo zvýšeným tónem vývodných arteriol, která vytváří vysoký hydrostatický tlak gradientu intraglomerular. Trvalé intraglomerular hypertenze poškozuje bazální membrána glomerulů (GCB), který ztrácí svůj negativní náboj, a stává se tak povyshenno propustná pro proteiny (včetně albuminu), které jsou uloženy v mesangiu, která vede k jeho expanzi, proliferaci, nakonec - fokální a segmentální hyalinóza a sklerosa. Včasné klinické příznaky tohoto stavu ledvin jsou glomerulární hyperfiltrace a vyčerpání funkční rezervy ledvin. Vzhled mikroalbuminurie, předcházející proteinurie, se obvykle shoduje s poklesem funkce ledvinových funkcí.

Řada účinků (podávání dopaminu, zatížení potravinářskými bílkovinami) může vést k vzniku hyperfiltrace, která se používá k posouzení funkční schopnosti ledvin. Za stejným účelem je použit se vzorkem xerophagy (zvýšení relativní hustotu moči 1,022-1,040 po 36 hodinách deprivace - vyloučení spotřeby kapaliny) a ředění (snížení relativní hustoty moči 1,001-1,002 v rámci prvních 4 hodin po podání 1,5 litru vody) .

Snížení rychlosti CF v patologických podmínkách může být způsobeno dvěma důvody:

1. s hemodynamickými poruchami (hypovolemie, šok, dehydratace, srdeční selhání);
2. s organickými změnami ledvin (zánět, skleróza, jiné strukturální změny v nefronech).

To znamená, že množství clearance kreatininu (ES) jasně odpovídá určitému hladina kreatininu v séru, který graficky odráží také charakteristické křivky. Proto se v praxi vzorek Reberga může být nahrazen stanovení kreatininu v krvi. Nicméně, pro dynamické sledování, a to zejména v období exacerbace onemocnění ledvin, důležitým ukazatelem CF - úspěšná léčba zvyšuje clearance kreatininu. V posledních letech to přitahovalo pozornost dynamiky změn v jednotlivých pacientů metriky, což je převrácená hodnota sérového kreatininu. Obvykle se při pomalých progresivní renální lézí takových dynamiky grafický obraz odpovídající šikmou linii. Pokud je směr (strmost) této řady se stane strmější, měl by předpokládat potřebu dialýzy (nebo transplantace ledvin) v blízké budoucnosti nebo vyloučit interkurentních příčin rostoucí poškozením ledvin (infekce močových cest, zvýšená extracelulární objem, obstrukce močových cest, nárazové nephrotoxins, nekontrolovanou hypertenzí ), který může zrychlit tempo rozvoje chronického selhání ledvin. Snížení sklonu křivky Tak ukazuje rychlost zpomalování progrese onemocnění a úspěchu léčby.

Výzkum některých biochemických a imunologických parametrů. V některých případech se provádí studie acidobazické stavu, pro udržení stability přímo spojeného ledvin (stanovení moč pH, obsah titrovatelných kyselin moči, vylučování bikarbonátu sekrece amoniaku).

Biochemické stanovení dalších parametrů homeostázy má velký klinický význam. Tak hypoproteinemie (především hypoalbuminemie) indikuje přítomnost nefrotického syndromu, významné snížení těchto parametrů (krevní hladiny albuminu menší než 1 g / l), je údaj o stavu těžkou pacienta k ohrožení hypovolemického šoku (náhlý pokles objemu cirkulující krve, následující následovaná nekontrolovanou akutní vaskulární nedostatečností a arteriální hypotenzí, oligurií). Biochemickým potvrzením nefrotického syndromu je také hyperlipidémie (hypercholesterolemie).

Hyper-a2-globulinemiya jako zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, potvrdit přítomnost zánětu u onemocnění ledvin, jak o tom svědčí některé imunologické parametry. Ty mohou mít význam v rafinaci etiologie onemocnění ledvin (např., Detekce vysokých titrů antinukleárních faktoru a „lupus“ buňky je častější u lupus nephritis: protilátky proti bazální membrány ledvin glomerulů - s plicní-renální syndrom, Goodpastureův; protilátky proti cytoplazmatické neutrofilů (ANCA ANCA ) - nefritida spojené s granulomatóza, hepatitidy markerů B viru Wegenerova - s poškozením ledvin v důsledku virové hepatitidy nebo cirhózy). Důležitá je studium elektrolytu složení krve. Tak, v kombinaci s hyperfosfatemie hypokalcemie je detekován v raném stadiu chronického selhání ledvin; hyperkalémie - klíčový indikátor selhání ledvin, často při této rychlosti jsou vedeny při rozhodování o hemodialýze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]