Příčiny bolesti za hrudní kostí

Hlavní příčiny bolesti za hrudní kostí:

• onemocnění muskuloskeletálního systému: chondritida žeber, zlomenina žeber;
• kardiovaskulární onemocnění: ischemie srdce způsobená aterosklerózou srdečních cév; nestabilní / stabilní angina pectoris; srdeční ischémie způsobená koronárním vazospasmem (angina pectoris); syndrom prolapsu mitrální chlopně; srdeční arytmie; perikarditida.
• gastrointestinální onemocnění: gastroezofageální reflux, křeče jícnu, žaludeční a duodenální vřed, onemocnění žlučníku;
• stavy úzkosti: nedefinovaná úzkost nebo "stres", panická porucha;
• plicní onemocnění: pleurodie (pleuralgie), akutní bronchitida, pneumonie;
• neurologické choroby;
• nespecifická definice nebo atypická bolest za hrudní kostí.

Bolest na hrudi není omezena na určitou věkovou skupinu, ale je častější u dospělých než u dětí. Nejvyšší procento je pozorováno u dospělých nad 65 let a na druhém místě u mužů ve věku 45 až 65 let.

Četnost diagnózy podle věku a pohlaví

Sex	Věková skupina (roky)	Nejběžnější diagnózy
Muži	18-24	1. Gastroezofageální reflux
		2. Svalová bolest na hrudní stěně
	25-44	1. Gastroezofageální reflux
		2. Svalová bolest na hrudní stěně
		3. Rhenium chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilní angina, infarkt myokardu
		2. Svalová bolest na hrudní stěně
		3. "Atypická" bolest za hrudní kostí
	65 a více	1. Svalová bolest hrudní stěny
		2. "Atypická" bolest na hrudi nebo onemocnění koronární arterie
Ženy	18-24	1. Réniová chondritida
		2. Úzkost / stres
	25-44	1. Svalová bolest hrudní stěny
		2. Rheverní chondritida
		3. "Atypická" bolest za hrudní kostí
		4. Gastroezofageální reflux
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilní angina, infarkt myokardu
		2. "Atypická" bolest za hrudní kostí
		3. Svalová bolest hrudní stěny
	65 a více	1. Angina pectoris, nestabilní angina, infarkt myokardu
		2. Svalová bolest na hrudní stěně
		3. "Atypická" bolest za hrudní kostí nebo chondritidou

Stejně obtížná je pozice lékaře při počáteční léčbě bolesti, když se snaží spojit s patologií jednoho nebo jiného orgánu. Pozornost kliniků z minulého století jim pomohla formulovat předpoklady o patogenezi bolesti - pokud se bolest objeví bez příčiny a zastaví se sama, pak pravděpodobně bolest má funkční povahu. Práce věnované podrobné analýze bolesti na hrudi jsou málo; Skupiny bolesti nabízené v nich nejsou zdaleka dokonalé. Tyto nedostatky jsou důsledkem objektivních potíží při analýze pocitů pacienta.

Složitost výkladu bolest v hrudníku vzhledem k tomu, že detekovatelné patologie orgánu hrudníku nebo pohybového vzdělání neznamená, že se jedná o zdroj bolesti; jinými slovy, detekce onemocnění neznamená, že příčina bolesti je přesně definována.

Při posuzování pacientů s bolestí na hrudi by měl lékař zvážit všechny relevantní varianty možných příčin bolesti, určit, kdy je nutný zákrok, a vybrat si mezi téměř nekonečným množstvím diagnostických a terapeutických strategií. To vše musí být provedeno při reakci na strach, který trpí pacienti, kteří se obávají přítomnosti život ohrožující nemoci. Složitost diagnózy je dále komplikována skutečností, že bolest na hrudi často představuje komplexní interakci psychologických, patologických a psychosociálních faktorů. To z něj dělá nejběžnější problém v primární péči.

Při zvažování bolesti za hrudní krví musí být zváženo alespoň pět prvků: předisponující faktory; charakterizace útoku bolesti; trvání bolestivých epizod; charakteristické pro skutečnou bolest; faktory, které zmírňují bolesti.

Se všemi různými příčinami, které způsobují bolest v hrudi, mohou být syndromy bolesti seskupeny.

Přístupy k skupinám mohou být různé, ale většinou jsou založeny na nosologickém nebo orgánovém principu.

Podmíněně lze rozlišit 6 následujících skupin příčin bolesti za prsu:

1. Bolest způsobená onemocněním srdce (tzv. Bolesti srdce). Tyto bolestivé pocity mohou být výsledkem porážky nebo dysfunkce koronárních tepen - koronární bolesti. Ve vzniku nekoronárních bolestí se "koronární složka" neúčastní. V budoucnu budeme používat výrazy "syndrom bolesti srdce", "bolesti srdce", porozumět jejich vztahu ke konkrétní patologii srdce.
2. Bolest způsobená patologií velkých cév (aorty, plicní arterie a její větvení).
3. Bolest způsobená patologií bronchopulmonálního aparátu a pleury.
4. Bolest související s patologií páteře, přední hrudní stěnou a svaly ramene.
5. Bolest způsobená patologií mediastinu.
6. Bolest spojená s onemocněním břišní dutiny a patologií bránice.

Bolest v oblasti hrudníku a jsou rozděleny na akutní a dlouho existující s jasnou příčinu a bez zjevného důvodu, „není nebezpečný“ a bolesti sloužit projevy život ohrožující stavy. Je samozřejmě nutno nejprve zjistit, zda je bolest nebezpečná nebo ne. Pod pojmem „nebezpečné“ bolest zahrnuje všechny druhy angíny (koronarogennyh), bolest plicní embolie (PE), rozebírá aorty, spontánní pneumotorax. By „non-nebezpečné“ - bolest v patologii mezižeberní svaly, nervy, osteochondrální útvary hrudníku. „Nebezpečný“ bolest provázena náhle vyvinula vážné srdeční onemocnění vážné podmínku nebo nebo respirační funkci, která vám umožní okamžitě zúžit možné onemocnění (akutní infarkt myokardu, plicní embolie, pitevní aorty, spontánní pneumotorax).

Hlavní příčiny akutní bolesti za hrudní kostí, představující nebezpečí pro život:

• srdeční: akutní nebo nestabilní angina, infarkt myokardu, exfoliační aneuryzma aorty;
• pulmonální: plicní embolie; intenzivní pneumotorax.

Je třeba poznamenat, že při obvyklém fyzickém vyšetření pacienta s použitím minimálního počtu instrumentálních metod (konvenční elektrokardiografické a röntgenologické vyšetření) je možná správná interpretace bolesti za hrudní kostí. Špatná počáteční prezentace zdroje bolesti, kromě zvýšení času vyšetření pacienta, často vede k vážným následkům.

Anamnéza a fyzikální vyšetření k určení příčiny bolesti na hrudi

Údaje o anamnéze	Diagnostická kategorie
	Srdeční	Gastrointestinální	Muskuloskeletální
Předisponující faktory	Mužské pohlaví. Kouření. Vysoký krevní tlak. Hyperlipidemie. Infarkt myokardu v rodinné anamnéze	Kouření. Pití alkoholu	Fyzická aktivita. Nový typ činnosti. Zneužívání. Duplicitní akce
Charakteristický útok bolestí	S vysokým stresem nebo emočním stresem	Po jídle a / nebo na prázdném žaludku	S aktivitou nebo po ní
Trvání bolesti	Minuty	Od min. Před hodinou	Od hodin do dnů
Charakteristika bolesti	Tlak nebo "hoření"	Tlak nebo vrtání »bolesti	Ostré, místní, způsobené pohyby
Faktory, Přijmout Bolesti	Odpočinek. Nitro drogy pod jazykem	Jíst. Antacida. Antihistaminika	Odpočinek. Analgetika. Nesteroidní protizánětlivé léky
Údaje o potvrzení	Při záchvatech stenokardie jsou možná nebo pravděpodobné poruchy rytmu nebo hluku	Bolest v epigastrické oblasti	Bolest při palpaci v paravertebrálních bodech, v bodech interkostálních nervů, morbidita periostu

Kardialgie (neangiogenní bolest). Kardialgie způsobená těmito nebo jinými srdečními chorobami je velmi častá. Podle jeho původu, významu a místa ve struktuře výskytu populace je tato skupina bolesti extrémně heterogenní. Příčiny této bolesti a patogeneze jsou velmi rozmanité. Nemoci nebo stavy, při nichž jsou pozorovány kardiální žíly, jsou následující:

1. Primární nebo sekundární kardiovaskulární funkční poruchy jsou tzv. Kardiovaskulární syndrom neurotického typu nebo neurocirkulační dystonie.
2. Nemoci perikardu.
3. Zánětlivé onemocnění myokardu.
4. Dystrofie srdečního svalstva (anémie, progresivní svalová dystrofie, alkoholismus, nedostatek vitamínů nebo hladovění, hypertyreóza, hypotyreóza, katecholaminové účinky).

Zpravidla jsou neangiogenní bolesti dobré kvality, protože nejsou doprovázeny koronární nedostatečností a nevedou k rozvoji ischémie nebo nekrózy myokardu. Nicméně u pacientů s funkčními poruchami, které vedou ke zvýšení (obvykle krátkodobé) hladiny biologicky aktivních látek (katecholaminů), stále existuje pravděpodobnost vzniku ischémie.

Bolest za hrudní kostí neurotického původu. Mluvíme o bolesti v srdci jako o projevu neurózy nebo neurocirkulační dystonie (vegetativní vaskulární dystonie). Obvykle se jedná o bolestivé bolesti s různou intenzitou, někdy prodloužené (hodiny, dny) nebo naopak velmi krátké, okamžité, piercing. Lokalizace těchto bolesti je velmi odlišná, ne vždy stálé, téměř nikdy přetížená. Bolest může být zhoršen námahou, ale obvykle pod psycho-emocionální stres, únava, žádný jednoznačný vliv na uplatnění nitroglycerinu, nesnižuje v klidovém stavu, a někdy naopak pacienti cítí lépe při pohybu. Diagnóza bere v úvahu jakékoliv známky neurotického stavu, autonomní dysfunkce (pocení, autographism, low-horečku, výkyvy v srdeční frekvenci a krevní tlak), stejně jako mladý nebo středního věku pacientů, převážně ženy. Tito pacienti mají zvýšenou únavu, sníženou tělesnou toleranci, úzkost, depresi, fóbie, kolísání srdeční frekvence, krevní tlak. Na rozdíl od závažnosti subjektivních poruch objektivní výzkum, včetně použití různých dalších metod, neodhaluje určitou patologii.

Někdy se mezi těmito symptomy neurotického původu objevuje tzv. Hyperventilační syndrom. Tento syndrom se projevuje dobrovolným nebo nedobrovolným zvětšením a prohloubením respiračních pohybů, tachykardií, které vznikají v souvislosti s nepříznivými psycho-emocionálními účinky. V tomto případě se může objevit bolest za hrudní kostí, stejně jako parestézie a záškuby svalů v končetinách v důsledku vznikající respirační alkalózy. Existují pozorování (neúplně potvrzená), což naznačuje, že hyperventilace může vést ke snížení spotřeby kyslíku v myokardu a provokovat koronarospasmus s bolestmi a změnami EKG. Je možné, že hyperventilace může být příčinou vzniku bolestí v oblasti srdce při provádění vzorku s fyzickou námahou u lidí s vegetativně-vaskulární dystonií.

K diagnostice tohoto syndromu se provádí provokativní test s indukovanou hyperventilací. Pacient je požádán, aby dýchat hlouběji - 30-40 krát za minutu po dobu 3-5 minut, nebo dokud obvyklých symptomů pacienta (bolest na hrudi, bolesti hlavy, závratě, dušnost, někdy i mdloby a závratě). Výskyt těchto příznaků během výkonu vzorku nebo 3-8 minut po jeho ukončení, s výjimkou jiných příčin bolesti, má velmi jasnou diagnostickou hodnotu.

Hyperventilace u některých pacientů může být doprovázena aerofagií s výskytem bolesti nebo pocitu těžkosti v horní části epigastrické oblasti v důsledku protahování žaludku. Tyto bolesti se mohou šířit nahoru, za prsní kost, do krku a do oblasti levého ramena, což simuluje anginu pectoris. Taková bolesti se zvyšují s tlakem na epigastrickou oblast, v poloze nahoře, s hlubokým dýcháním, snižují se vzduchem. S perkusí se objevuje rozšíření oblasti Traube, včetně tympanitidy v oblasti absolutní hlouposti srdce, s fluoroskopií - rozšířeným žaludečním močovým měchýřem. Podobná bolest může nastat při protahování levým rohovým plynem ve střevě. V tomto případě jsou bolesti často spojeny se zácpou a po útlumu jsou uvolněny. Pečlivá anamnéza obvykle umožňuje určit pravou povahu bolesti.

Patogeneze srdeční bolesti u neurocirkulační dystonie je nejasná kvůli nemožnosti jejich experimentální reprodukce a potvrzení v klinice a experimentu, na rozdíl od anginalní bolesti. Snad v souvislosti s touto okolností řada výzkumníků obecně zpochybňuje přítomnost bolesti v srdci s neurocirkulační dystonií. Tyto trendy jsou nejčastější mezi představiteli psychosomatické oblasti v medicíně. Podle jejich názoru je otázkou přeměny psychoemotických poruch na bolestivé pocity.

Původ bolest v srdci při neurotické stavy lze vysvětlit z pozice kortiko-viscerální teorie, že se stimulací autonomních srdečních zařízení vzniká patologické převahu v centrálním nervovém systému, za vzniku bludného kruhu. Tam je důvod věřit, že bolest v mém srdci, když neuro dystonie vzniká jako důsledek porušení infarktu metabolismu na pozadí nadměrného nadledvin stimulace. V tomto případě je pozorováno snížení obsahu intracelulárního draslíku, aktivace dehydrogenačních procesů, zvýšení hladiny kyseliny mléčné a zvýšení poptávky po myokardu v kyslíku. Hyperlaktatemie je osvědčený fakt v neurocirkulační dystonii.

Klinická pozorování, což ukazuje úzký vztah mezi bolestí v srdci a emocionální dopad, podporují roli katecholaminy jako spouštěč bolesti. Ve prospěch této situace je ukázána tím, že když jsou podávány intravenózně pacientům, kteří izadrina neuro dystonie mají bolesti v oblasti typu cardialgia srdce. Je zřejmé, že stimulace katecholamin lze přičíst také provokovat členění cardialgia hyperventilaci, stejně jako výskyt ve vzdálenosti respiračních poruch u neuro dystonie. Potvrzení tohoto mechanismu může také sloužit jako pozitivní výsledky léčby cardialgia dechová cvičení zaměřená na odstranění hyperventilace. Roli v tvorbě a udržování syndromu srdeční bolesti v neurocirculatory dystonie hraje toku patologických impulzů, přicházejícího z oblastí hyperalgezie ve svalech přední hrudní stěny do odpovídajících segmentů míchy, kde se podle dochází k „portál“ teorie shrnutí jev. Je třeba poznamenat, zpětný tok impulsů způsobuje podráždění hrudní ganglií sympatiku. Samozřejmě, že má hodnotu a nízký práh citlivosti k bolesti v vegetativního-cévní dystonie.

Při výskytu bolesti, mohou hrát roli, jsou stále špatně chápány faktory, jako je poškození mikrocirkulace, změny v krvi reologie, zvýšenou aktivitou kininkallikreinovoy systému. Je možné, že dlouhodobá existence závažné vegetativního-cévní dystonie jej posunout do ICHS s nezměněnými koronárních tepen, kde je bolest způsobená křečí věnčitých tepen. V soustředěné studii skupiny pacientů s prokázanou koronární artritidou s nezměněnými koronárními tepnami bylo zjištěno, že všichni měli v minulosti těžkou neurocirkulační dystonii.

Vedle vegetativní vaskulární dystonie se kardialgii také vyskytuje u jiných onemocnění, ale bolest je méně výrazná a obvykle se v klinickém obrazu onemocnění obvykle neobjevuje.

Původ bolesti s perikardiálním poškozením je zcela srozumitelný, protože v perikardu jsou citlivé nervové zakončení. Navíc bylo prokázáno, že podráždění těchto nebo jiných perikardiálních zón způsobuje odlišnou lokalizaci bolesti. Například, perikard podráždění způsobuje bolest vpravo z pravé poloviny-klavikulární linie a stimulace perikardu v levé komoře doprovázené bolestí, rozmnožovací podél vnitřního povrchu levého ramene.

Bolest v myokarditidě různého původu je velmi častým příznakem. Jejich intenzita je obvykle malá, ale v 20% případů se musí lišit od bolesti způsobené onemocněním koronární arterie. Bolest v myokarditidě pravděpodobně souvisí s podrážděním nervových zakončení umístěných v epikardi, stejně jako se zánětlivým edémem myokardu (v akutní fázi onemocnění).

Ještě nejistý je původ bolesti u myokardiodystrofií různých původů. Pravděpodobně je syndrom bolesti způsoben narušením metabolismu myokardu, koncepce lokálních tkáňových hormonů, přesvědčivě prezentovaná N.R. Paleev et al. (1982), může osvětlit příčiny bolesti. Při některých myokardiálních dystrofiích (v důsledku anémie nebo chronické otravy oxidem uhelnatým) může být bolest smíšeného původu, zejména ischemická (koronární) složka má význam.

Měla by se zaměřit na analýzu příčin bolesti u pacientů s hypertrofii myokardu (v důsledku plicní nebo systémové hypertenze, valvulární srdeční nemoc), stejně jako primární kardiomyopatie (hypertrofické a rozšířených). Formálně jsou tato onemocnění zmíněna ve druhé kategorii anginální bolesti v důsledku zvýšené poptávky po myokardu v kyslíku s nezměněnými koronárními tepnami (tzv. Nekoronogenní formy). Při těchto patologických stavech však v řadě případů vznikají nepříznivé hemodynamické faktory, které způsobují relativní ischemii myokardu. Předpokládá se, že bolest anginy typu, pozorováno v aortální insuficienci, závisí především na nízkou diastolický tlak, a tím i (je realizován koronární průtok krve v průběhu diastoly) nízký koronární perfúze.

Když aortální stenóza, nebo hypertrofie myokardu vzhled idiopatickou bolest spojená s poruchou koronárního řečiště v subendokardiálních oddělení v důsledku značného zvýšení intramyocardial tlaku. Všechny pocity bolesti v těchto onemocněních mohou být označeny jako metabolické nebo hemodynamicky způsobené anginální bolesti. Navzdory skutečnosti, že nejsou formálně spjaty s IHD, je třeba mít na paměti možnost vzniku maloblitové nekrózy. Charakterizace těchto bolestí však často neodpovídá klasické angine pectoris, i když typické záchvaty jsou také možné. Ve druhém případě je diferenciální diagnostika s ischemickou chorobou srdce obzvláště komplikovaná.

Ve všech případech, příčiny detekční původ bolesti noncoronary za hrudní kostí počítat se skutečností, že jejich přítomnost není v rozporu se současnou existenci onemocnění koronárních tepen a tím vyžaduje vyšetření pacienta s cílem vyloučit nebo potvrdit.

Bolest za prsní kosti, způsobená patologií bronchopulmonálního aparátu a pleury. Bolest často doprovází různou plicní patologii, která se vyskytuje jak v akutních, tak chronických onemocněních. Obvykle to však není přední klinický syndrom a je snadno diferencované.

Zdrojem bolesti je pohrudnice. Receptorů bolesti nacházejících se v pohrudnice, aferentní vlákna jsou složena z mezižeberní nervy, takže bolest je zřetelně lokalizována na postižené straně hrudi. Dalším zdrojem bolesti - sliznice velkých průdušek (které dobře osvědčily při bronchoskopie) - aferentních vláken z velké průdušek a průdušnice se skládají z nervu vagus. Sliznice malých dýchacích cest a plicního parenchymu, patrně neobsahuje receptory bolesti, tak pocit bolesti v primární léze těchto struktur se objeví jen tehdy, když je proces onemocnění (zápal plic nebo nádor) dosáhne pohrudnice nebo pokrýt velkou průdušky. Nejvíce silné bolesti pozorováno destrukci plicní tkáně, někdy dosažení vysoké intenzity.

Povaha pocitů bolesti závisí do jisté míry na jejich původu. Bolest s lézemi parietální pleury obvykle sešívá, jasně spojená s kašlem a hlubokým dýcháním. Jemná bolest je spojena s protažením mediastinálního pleury. Silná konstantní bolest, která se zvyšuje s dýcháním, pohybem ramen a ramínkem, může znamenat klíčení nádoru v hrudi.

Mezi nejčastější příčiny bolesti plicního pleury patří pneumonie, plicní absces, bronchiální a pleurální nádory, pleurisy. Pro bolest spojenou s pneumonií, suchou nebo exsudovanou pleuristickou tekutinou, pískem v plicích a hlukem tření pleury lze zjistit během auskultace.

Závažná pneumonie u dospělých má následující klinické příznaky:

• mírné nebo těžké potlačování respiračních funkcí;
• teplota 39,5 ° C nebo vyšší;
• zmatenost vědomí;
• frekvence dýchání - 30 za minutu nebo více;
• puls 120 úderů za minutu nebo více;
• systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg. Str.
• diastolický krevní tlak je nižší než 60 mm Hg. Str.
• kyanosu;
• více než 60 let - charakteristika: drenážní pneumonie, probíhá silněji s doprovodnými závažnými onemocněními (diabetes, srdeční selhání, epilepsie).

Pozor! Všichni pacienti se známkami těžké pneumonie by měli být okamžitě odkázáni na hospitalizaci! Doporučení do nemocnice:

• těžká pneumonie;
• pacientů s pneumonií ze sociálně a ekonomicky znevýhodněných segmentů obyvatel nebo kteří pravděpodobně nebudou splňovat předepsání lékaře doma; kteří žijí velmi daleko od zdravotnického zařízení;
• pneumonie v kombinaci s jinými nemocemi;
• podezření na atypickou pneumonii;
• pacientů, kteří nemají pozitivní reakci na léčbu.

Pneumonie u dětí je popsána následovně:

• zatažení mezižeberní prostory hrudníku, cyanóza a neschopnost pít u malých dětí (od 2 měsíců do 5 let) je také příznakem závažné formě zápalu plic, který vyžaduje urgentní převoz do nemocnice;
• je třeba rozlišovat pneumonii od bronchitidy: nejcennějším znakem v případě pneumonie je tachypnea.

Bolestné pocity v pleurálních lézích se téměř neliší od bolesti v akutní interkostální myositidě nebo interkostálním svalovým poškozením. U spontánního pneumotoraxu je za hrudní kostí akutní nesnesitelná bolest spojená s porážkou bronchopulmonálního aparátu.

Bolest za hrudní kostí, obtížné interpretovat kvůli své nejistotě a izolaci, je pozorována v počátečních stádiích bronchogenního karcinomu plic. Nejbolestivější bolest je charakteristická pro apikální lokalizaci rakoviny plic, kdy porážka společného kloubu CVII a ThI nervů a brachiálního plexu je téměř nevyhnutelná a rychlá. Bolest je lokalizována hlavně v brachiálním plexu a ozařuje podél vnějšího povrchu ramena. Na straně porážky se často objevuje Gornerův syndrom (zúžení žíly, ptóza, enophthalmus).

Bolestivé syndromy se vyskytují také s mediastinální lokalizací rakoviny, kdy komprese nervových kmenů a plexusů způsobuje akutní neuralgickou bolest v přední noze, horní končetině, hrudníku. Tato bolest vede k nesprávné diagnóze anginy pectoris, infarktu myokardu, neuralgie, plexitidy.

Potřeba diferenciální diagnostice bolesti v důsledku pleurální zapojení a bronchopulmonární přístroje, s ischemickou chorobou srdeční dochází, když je obraz rozmazaný a základní onemocnění k bolesti popředí. Kromě toho takové diferenciace (zvláště u akutní nesnesitelné bolesti) by mělo být provedeno, a choroby způsobené patologickými procesy u velkých nádob - plicní embolie, disekující aneurysma aorty různých oddělení. Obtížnost detekce pneumotoraxu jako příčiny akutní bolesti je způsobena skutečností, že v mnoha případech je klinický obraz této akutní situace vymazán.

Bolest na hrudi spojené s patologie mediastina orgánů vzhledem k jícnu onemocnění (spasmus, refluxní ezofagitidy, divertikulitidy), nádory mediastinu a mediastinitidy.

Bolesti v nemocech jícnu obvykle mají horlivou povahu, lokalizují se za fudinou, vznikají po jídle, intenzifikují se v horizontální poloze. Takové konvenční příznaky, pálení žáhy, regurgitace, poruchy polykání, může být nepřítomen nebo mírný výrazné a přední bolest za hrudní kostí, často se vyskytující s fyzickou aktivitou a nižší nitroglycerinu akce. Podobnost těchto bolestí s angínou je doplněna skutečností, že mohou ožarovat do levé poloviny hrudníku, ramen, rukou. Na bližší dotazování se ukázalo se však, že bolest stále často spojován s potravinami, a to zejména bohaté, ale ne s fyzickou aktivitou, se obvykle vyskytují v poloze na zádech a testovány nebo usnadnil přechod do polohy sezení či stání, chůzi, po užití antacida, jako je soda, která není charakteristická pro IHD. Často palpace epigastrické oblasti zesiluje tyto bolesti.

Vaginální bolesti jsou také podezřelé z refluxu žaludku a z ezofagitidy. Pro potvrzení přítomnosti jsou důležité 3 typy testů: endoskopie a biopsie; intrasofageální infúze 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkové; sledování intraepiteliálního pH. Endoskopie je důležitá pro detekci refluxu, ezofagitidy a pro vyloučení jiné patologie. Rentgenové vyšetření jícnu s barytem odhaluje anatomické změny, ale jeho diagnostická hodnota je považována za poměrně nízkou vzhledem k vysokému výskytu falešně pozitivních příznaků refluxu. Při perfuzi kyseliny chlorovodíkové (120 kapek za minutu pomocí sondy) je důležitý výskyt obvyklé bolesti u pacienta. Zkouška se považuje za vysoce citlivou (80%), ale není dostatečně specifická, což s nevyřešenými výsledky vyžaduje opakované studium.

Při nejednoznačné výsledky perfuze endoskopie a kyseliny chlorovodíkové se může provádět intraesophageal sledování pH pomocí radiotelemetry kapsle, uložené v dolní části jícnu, za 24-72 hodin. Shoda době vzniku bolesti a snížení pH je dobrý diagnostické funkce ezofagitidy, tj. Opravdu měření jícnového původu bolestí.

Bolest na hrudi, stenokardicheskie podobně, může být také důsledkem zvýšení motorické funkce v jícnu achalázii (křeč) nebo kardie difuzní spasmu. Klinicky se v takových případech vyskytují obvykle známky dysfagie (zejména při užívání pevných potravin, studené tekutiny), které mají na rozdíl od organické stenózy trvalý charakter. Někdy se na popředí objevují bolesti na hrudi různého trvání. Obtíže v diferenciální diagnostice jsou také způsobeny tím, že tato kategorie pacientů někdy pomáhá nitroglycerinu, který zmírňuje křeče a bolest.

Radiograficky, s achalasií jícnu, je zjištěno rozšíření jeho spodní části a zpoždění její hmoty barya. Nicméně rentgenové vyšetření jícnu za přítomnosti bolesti je málo informativní nebo spíše není přesvědčivé: v 75% případů byly zaznamenány falešně pozitivní výsledky. Efektivnější je manometrie jícnu pomocí sondy se třemi lumeny. Koincidence v době výskytu bolesti a zvýšení intra-esofageálního tlaku má vysokou diagnostickou hodnotu. V takových případech se může objevit pozitivní účinek nitroglycerinu a antagonistů vápníku, což snižuje tón hladkého svalstva a intra-esofageálního tlaku. Proto se tyto léky mohou používat při léčbě takových pacientů, zejména v kombinaci s anticholinergikami.

Klinické zkušenosti ukazují, že v patologii jícnu je často chybně diagnostikována ischemická choroba srdeční. Pro správnou diagnózu by měl lékař hledat další příznaky porušení jícnu u pacienta a porovnat klinické projevy a výsledky různých diagnostických testů.

Pokusy vytvořit soubor instrumentálních studií, které by pomohly rozlišit anginu pectoris a jícnu bolest, se nepodařilo, protože často dochází ke kombinaci tohoto onemocnění s anginou pectoris, což je potvrzeno pomocí kola ergometrie. Takže i přes použití různých instrumentálních metod, rozlišování pocitů bolesti představuje v současné době velké obtíže.

Mediastinitida a mediastinální nádory jsou častými příčinami bolesti na hrudi. Obvykle je potřeba diferenciální diagnostiky s IHD vyskytovat v pronikavých stádiích vývoje nádoru, kdy však stále neexistují významné příznaky komprese. Výskyt dalších příznaků onemocnění velmi usnadňuje diagnostiku.

Bolest za páteří s chorobami páteře. Pocení bolesti v hrudníku může být také spojeno s degenerativními změnami v páteři. Nejběžnější onemocnění páteře je bolest dolní části zad (spondylóza) v oblasti krční a hrudní, ve kterém je bolest, někdy podobný anginou pectoris. Tato patologie je rozšířená, protože po 40 letech dochází k častým změnám v páteři. Pokud to má vliv na krční a (nebo) hrudní páteře je často pozorován vývoj syndromu sekundární kořenového s šířením bolest na hrudi. Tyto bolesti jsou spojeny s zavlažováním citlivých nervů osteophyty a zahuštěnými intervertebrálními kotouči. Obvykle, když se to jeví bilaterální bolest v příslušném mezižebří, ale pacienti se často zaměřují svou pozornost na retrosternální nebo perikardiální jejich umístění, jejich předávání srdce. Taková bolest může být podobná angíny následujícími rysy: jsou vnímány jako pocit tlaku, tíže, někdy vyzařující do levého ramene a paže, krku, mohou být vyvolané fyzickou aktivitou, doprovázené pocitem dušnosti v důsledku nemožnosti hluboké dýchání. Vzhledem k starším pacientům v těchto případech, často s diagnózou CHD, se všemi následnými následky.

U pacientů s nepochybnou chorobou koronárních arterií lze pozorovat degenerativní změny v páteři a bolest způsobenou těmito chorobami, což také vyžaduje jasné vymezení syndromu bolesti. V řadě případů se také objevují reflexivně záchvaty angíny na pozadí aterosklerózy koronární arterie u pacientů s poraněním míchy. Bezpodmínečné rozpoznání této možnosti naopak přenáší "těžiště" na patologii páteře, což snižuje význam nezávislého poškození koronárních tepen.

Jak se vyhnout diagnostické chybě a správné diagnostice? Samozřejmě je důležité provést rentgenografii páteře, ale změny zjištěné v tomto případě nestačí k diagnostice, protože tyto změny mohou doprovázet CHD a / nebo se klinicky neprojevovat. Proto je velmi důležité zjistit všechny rysy bolesti. Bolest zpravidla nezáleží jen na fyzické aktivitě, ale na změně polohy těla. Bolest často vzrůstá s kašláním, hlubokým dýcháním, může se snížit v některé vhodné poloze pacienta po podání analgetik. Tyto bolesti se liší od anginy pectoris postupnějším nástupem, delším trvání, nezůstávají v klidu po aplikaci nitroglycerinu. Ozařování bolesti v levém ramene nastává na hřbetním povrchu, v prstech I a II, zatímco u anginy pectoris - v prstech IV a V levé paže. Zvláštní význam má detekce lokální bolestivosti spinózních procesů příslušných obratlů (spouštěcí zóna) s paravertebrálním tlakem nebo výtokem a podél interkostálního prostoru. Bolest může být také způsobena některými metodami: silným tlakem na hlavu směrem k zadní části krku nebo taháním jedné ruky při současném otočení hlavy na druhou stranu. Při veloergometrii může dojít ke vzniku bolesti v oblasti srdce, ale bez charakteristických změn v EKG.

Proto diagnóza radikulární bolesti vyžaduje kombinaci radiologických příznaků osteochondrózy a charakteristických rysů bolesti na hrudníku, které nesouvisí s onemocněním koronárních tepen.

Frekvence na pohybový fastsiapnyh (svalová-dystonické. Svalová dystrofické) syndrom u dospělých je 7-35%, a v některých skupinách povolání dosahuje 40-90%. U některých z nich je srdeční onemocnění často chybně diagnostikováno, neboť syndrom bolesti v této patologii má určitou podobnost s bolestí v srdeční patologii.

Existují dva stadia onemocnění svalově-fasciálních syndromů (Zaslavsky ES, 1976): funkční (reverzibilní) a organické (svalově dystrofické). Ve vývoji svalově-fasciálních syndromů existuje několik etiopatogenetických faktorů:

1. Zranění měkkých tkání s tvorbou krvácení a šedo-fibrinózních extravazátů. Výsledkem je zhutnění a zkrácení svalů nebo jednotlivých svalových svazků, vazů, což vede ke snížení elasticity fascie. Jako projev aseptického zánětlivého procesu se spojovací tkáň často vytváří v přebytku.
2. Mikrotrakratizace měkkých tkání v určitých typech odborné činnosti. Mikrotrauma narušuje cirkulaci krve v krvi, způsobuje svalovou tonickou dysfunkci s následnými morfologickými a funkčními změnami. Tento etiologický faktor se obvykle kombinuje s ostatními.
3. Patologická impulsace v viscerálních lézích. Tento impuls, k němuž dochází při poškození vnitřních orgánů, je příčinou vzniku různých senzorických, motorických a trofických jevů v tkáních skrývajících se vnitřně s pozměněným vnitřním orgánem. Patologické intercepční impulsy, které procházejí páteřními segmenty, přicházejí do odpovídajících postižených spojivových tkání vnitřních orgánů a segmentů svalů. Vývoj svalově-fasciálních syndromů doprovázejících kardiovaskulární patologii může změnit syndrom bolesti tak, že vzniknou diagnostické obtíže.
4. Vertebrogenní faktory. Během stimulace receptorů postiženého segmentu motoru (receptory meziobratlové ploténky prstence fibrosus, zadního podélného vazy, kloubní pouzdra, autochtonní svaly páteře) jsou nejen lokální bolesti a svalové a tonikum poruchy, ale také různé reflexních reakcí ve vzdálenosti - v oblasti nátěrových látek, inervace související s postižených obratlů segmentů. Ale ne ve všech případech existuje paralela mezi závažností rentgenových změn páteře a klinických symptomů. Z tohoto důvodu, radiologické příznaky osteoartrózy ještě nemůže vysvětlit příčiny myofasciálních syndromů výhradně vertebrogenními faktorů.

V důsledku několika etiologických faktorů se svalové tonické reakce objevují ve formě hypertonicity postiženého svalu nebo skupiny svalů, což je potvrzeno elektromyografickým vyšetřením. Svalové křeče jsou jedním ze zdrojů bolesti. Navíc porušení mikrocirkulace ve svalu vede k lokální ischemii tkáňového edému, akumulaci kininů, histaminu, heparinu. Všechny tyto faktory také způsobují bolest. Pokud se syndromy svalově-fasciálního typu objevují po dlouhou dobu, dochází k fibrózní degeneraci svalové tkáně.

Největší problém v diferenciální diagnostice pohybového vazivového bolestivých syndromů a srdečního původu, jsou uvedeny v následujících provedeních syndromy: periarthritis z ramene, lopatky-žeberní syndrom, přední hrudní stěny interskapulární syndrom bolesti, syndrom pectoralis menší syndrom přední scalene svalu. Přední syndrom hrudní stěny pozorováno u pacientů po infarktu myokardu, jakož i noncoronary srdeční vady. Znamená, že po infarktu myokardu patologické impulsy proudění od srdce se týká segmentů autonomní řetězce a vede k dystrofických změn v jednotlivých subjektů. Tento syndrom u jedinců se známou zdravé srdce může být způsobeno traumatickým myozitid.

Vzácnější syndromy spojené s bolestí v přední stěně hrudníku jsou: Titžův syndrom, xifoidie, manubriosterální syndrom, scalenův syndrom.

Tietzův syndrom je charakterizován ostrou bolestí v místě hrudního spojení s chrupavky II-IV žeber, otoku kloubních a chrupavkových kloubů. Pozoruje se zejména u lidí středního věku. Etiologie a patogeneze jsou nejasné. Existuje předpoklad o aseptickém zánětu pobřežní chrupavky.

Xifoidia se projevuje ostrými bolestmi pro hrudní kůži, která je posílena tlakem na xiphoidní proces, někdy doprovázena nevolností. Příčina bolesti je nejasná, může být spojeno s patologií žlučníku, duodena, žaludku.

Když manubriosterální syndrom zaznamenal akutní bolest nad horní částí hrudní kosti nebo poněkud postranní. Syndrom je pozorován u revmatoidní artritidy, ale je izolován a pak je nutné jej odlišit od anginy pectoris.

Scaleniov syndrom - komprese neurovaskulárního svazku horní končetiny mezi sousedními a středními schody, stejně jako normální I nebo přídavné žebro. Bolest v přední části hrudníku je kombinována s bolestí v krku, ramenními popruhy, ramenními klouby, někdy je zaznamenána široká ozařovací zóna. Současně jsou pozorovány vegetativní poruchy ve formě zimnic, bledosti pokožky. Obtížnost dýchání je známá Raynaudovým syndromem.

Souhrnem výše uvedeného je třeba poznamenat, že skutečná incidence bolesti tohoto původu není známa, takže není možné stanovit jejich specifickou hmotnost v diferenciální diagnóze anginy pectoris.

Diferenciace je nutné v počátečním stadiu onemocnění (kdy první přemýšlet o tom, anginy pectoris), nebo v případě, že bolest způsobená uvedených syndromů, nelze kombinovat s dalšími funkcemi, které jim umožní identifikovat původ doprava. Bolest tohoto původu však může být kombinována s pravým IHD a pak by měl lékař také pochopit strukturu tohoto syndromu složité bolesti. Potřeba tohoto je zřejmá, neboť správná interpretace ovlivní jak léčbu, tak prognózu.

Bolest za hrudní kost, způsobená onemocněními břišní dutiny a patologií bránice. Nemoci břišních orgánů jsou často doprovázeny bolestí v oblasti srdce ve formě syndromu typické anginy pectoris nebo kardialgie. Bolest v žaludeční a duodenální vřed, chronický zánět žlučníku může někdy vyzařovat do levé části hrudi, což vede k diagnostické obtíže, zvláště pokud ještě není nainstalován diagnóza onemocnění. Takové ozařování bolesti je poměrně vzácné, mělo by se však brát v úvahu při interpretaci bolesti v srdci a za hrudní kostí. Výskyt těchto bolestí se vysvětluje reflexními účinky na srdce s lézemi vnitřních orgánů, které se vyskytují následovně. Ve vnitřních orgánech byly objeveny interorganické vazby, kterými jsou prováděny axonové reflexy a nakonec se objevují polyvalentní receptory v cévách a hladké svaly. Dále je známo, že společně s hlavním hranici sympatické kmeny jsou také paravertebrální plexus spojující dva hraniční trup a soucitné kolaterály, umístěný paralelně a po stranách hlavního sympatického kmene. Za takových okolností, aferentních čísla z jakéhokoli orgánu reflexní oblouk stimulace, může přejít na dostředivé, odstředivé cestě a tak může být přenášen na různých orgánech a systémech. Zároveň viscero-viscerální reflexy jsou realizovány nejen reflexními oblouky, které se uzavírají na různých úrovních centrálního nervového systému, ale také prostřednictvím vegetativních nervových uzlin na periferii.

Pokud jde o příčiny reflexní bolest v srdci, se předpokládá, že dlouho existující bolestivé pařeniště porušuje jejich primární aferentní pulsace orgánů v důsledku změn reaktivity nacházejících se v těchto receptorů a stává se zdrojem abnormální aferentu. Patologicky modifikované impulsy výsledky v tvorbě dominantních stimulace ložisek v mozkové kůře a subkortikálních oblastech, zejména na hypotalamus části a retikulární formace. Ozařování těchto podnětů se tak provádí pomocí centrálních mechanismů. Z tohoto důvodu, abnormální impulsy jsou vysílány prostřednictvím eferentních dráhy podkladové části centrálního nervového systému a dále sympatickými vazomotorických vlákny dosáhnout receptory srdce.

Příčinou bolesti na hrudníku může být také bránicová kýla. Diafragma je bohatě inervovaný orgán hlavně kvůli bránickému nervu. Prochází podél předního vnitřního okraje m. Scalenus anticus. V mediastinu to jde společně s nadřazenou vena cava, poté, obejít mediastinální pleura, dosáhne membrány, kde se rozvětví. Kýly z jícnového otvoru bránice jsou častější. Symptomy membránových kýly jsou různé: obvykle je to dysfagie a bolest v dolní části hrudníku, erukace a pocit výbuchu v epigastriu. Když kýla dočasně pronikne do hrudní dutiny, může dojít k ostrým bolestům, které mohou být promítnuty do dolní levé poloviny hrudníku, která zasahuje do interlobulární oblasti. Přiložený spasmus bránice může způsobit odrážející bolest způsobenou podrážděním bránicového nervu v levé scapulární oblasti av levém rameni, což naznačuje "srdeční" bolest. Vzhledem k paroxysmální povaze bolesti, jejímu vzhledu u středního věku a starších osob (zejména u mužů) je nutné provést diferenciální diagnostiku s příznakem anginy pectoris.

Pocit bolestí může být také způsoben membránovou pleurisou a mnohem méně často - sub-diafragmatickým abscesem.

Kromě toho, při vyšetření hrudníku lze nalézt šindle, s palpací lze zjistit zlomeninu žebra (místní bolesti, krepitus).

K určení příčiny bolesti za hrudní kostí a k správné diagnostice praktického lékaře je třeba provést důkladné vyšetření a výslech pacienta a je třeba vzít v úvahu možnost existence všech výše uvedených podmínek.

[1], [2], [3]