Řízení těhotenství a taktiku opětovného dodávání u pacienta s umělou srdeční chlopní

V posledních dvou desetiletích došlo ke zvýšení počtu těhotných žen s protetickými srdečními ventily. V porodníků, internists kardiologové mají problémy s udržováním těchto pacientů, vzhledem k fyziologické vlastnosti těhotenství (tendence k hyperkoagulability), možnost rozvoje děložního krvácení během porodu, korekce obtíže antikoagulace na pozadí císařským řezem. U pacientů s protetickými srdečními chlopněmi mají riziko tromboembolických komplikací, bakteriální endokarditida, protetické poruchy funkce vzhledem k tvorbě píštěle kolem implantátu v důsledku selhání sutury nebo trombózy protézou ventilu. Podle světových statistik je úmrtnost matek u žen s umělými srdečními ventily 2,9%.

Již dlouhou dobu neexistovaly jednotné standardy ani klinické doporučení pro léčbu těhotných žen s umělými srdečními ventily. V roce 2003 bylo doporučení American College of Cardiology a American Heart Association pro léčbu pacientů s získaných srdečních vad, revidovaná v roce 2006 a 2008, kde je zvláštní kapitolu o nakládání s těhotenstvím a doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění u těhotných žen. V roce 2010 se v naší zemi existovaly národní pokyny „Diagnostika a léčba kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství“, kterou vyvinula expertní komise Všeruské vědecké kardiologické společnosti. Tyto pokyny podrobně popisují protokoly pro těhotné ženy s umělé srdeční chlopně, v závislosti na typu ventilu, jeho postavení a dalšími rizikovými faktory, jako předchozí tromboembolie nebo poruch srdečního rytmu, výhodách a možných komplikací v aplikaci těžby.

V literatuře o otázce těhotenství umělých srdečních chlopní, ale zdůrazňuje, že je třeba pro plánování těhotenství, podrobným vysvětlením alternativ těhotenství žena a její partner, stejně jako jí poskytly informace o výhodách a rizicích každého z protokolů antikoagulační terapie pro matku i plod.

Riziko těhotenství s umělými srdečními chlopněmi, závisí na typu protézy a polohy, jakož i za přítomnosti komorbidit. Tak, těhotenství s aortální protézy ventilu je menší riziko trombogenní než protetické mitrální, trikuspidální a pulmonální chlopně nebo multivalve protézy. Počáteční trombogenita protézy závisí na typu. Protézy jako jsou Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude lékařské prohlídky mají nízký trombogenní, zatímco protézy Starr - Edwards vysokotrombogenny. Riziko komplikací během těhotenství se také zvyšuje s anamnézou tromboembolické nemoci, fibrilace síní, mitrální chlopně hyperkoagulovatelné. K dnešnímu dni zůstává mnoho otázek kontroverzní. Neexistuje shoda ohledně nejvýhodnějšího typu ventilu, pokud je nutné jej instalovat u žen, které plánují těhotenství. Bioprotézy mají nízké trombogenní riziko, ale rychle degenerují. Mechanické ventily jsou odolné, ale vyžaduje celoživotní léčbu antikoagulační a jsou vystaveni zvýšenému riziku obou trombotických a krvácivých komplikací. Otázka výběru ventilu by měla být rozhodnuta individuálně v každém jednotlivém případě.

V současné době je pro antikoagulační terapii v protetické srdeční chlopně se používají warfarin a další antagonisté vitaminu K, hepariny (nefrakcionovaný a nízkomolekulární hepariny). Používání poskytuje spolehlivé warfarin antikoagulační, ale často vede ke komplikacím z plodu (například embryopatie, spontánních potratů v časné fázi těhotenství a předčasného porodu). Celkové riziko kumarinu embriopaty přibližně 5-10% pacientů, kteří užívali warfarin ve 5-12 týdnu těhotenství. Je indikováno možné spojení mezi frekvencí embrya a dávkou léku. Takže dávka warfarinu více než 5 mg denně vede k rozvoji embrya v téměř 50% případů. Ovládání srážení krve s warfarinem vykonávat kontrolu nad INR (cíl z 2.0-3.5, v závislosti na poloze ventilu protézy).

Heparin nepředstavuje riziko pro plod, ale není tak účinný, pokud jde o antikoagulaci. Výskyt tromboembolických komplikací s heparinem během celého těhotenství je 33% (ve srovnání s 3,9% při užívání warfarinu). Ale existují vážné komplikace použití heparinu od matky - krvácení, osteoporóza, heparinem indukovanou trombocytopenii, tromboembolických komplikací, což omezuje jeho použití v porodnické praxi. Vedení těhotné ženy na nefrakcionovaném heparinu je problematické, protože je obtížné neustále monitorovat APTTV a udržovat její konstantní úroveň. Použití nízkomolekulárních heparinů zůstává v takových případech kontroverzním problémem - jejich použití během těhotenství s náhradními srdečními ventily je stále nedostatečně studováno.

Existuje několik zpráv o těhotenství od umělých srdečních chlopní: alternativní těhotenství na warfarinu je zrušení warfarin před početím s náhradou za nefrakcionovaným nebo nízkomolekulární heparin na 13 týdnů, aby se snížilo embriopaty rizik. Potom je warfarin předepsán až do 34 týdnů těhotenství s následným přenosem pacienta na nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin před podáním. Rovněž je možné nahradit warfarin nefrakcionovaným heparinem v období od 5 do 12 týdnů, po kterém následuje obnovení warfarinu do 35 týdnů. Od 36 týdnů do narození se warfarin nahradí heparinem. K dispozici je protokol provádět terapeutickou LMWH dávky během těhotenství pod kontrolou anti-Xa (doporučené maximální hodnotu doporučenou výrobcem anti Xa 4 hodiny po subkutánní injekci). Konečně je možné udržet celé těhotenství na nefrakcionovaném heparinu, přičemž úroveň APTTV se udržuje na úrovni 1,5-2krát vyšší než jeho normální hodnoty (normálně 24-34 sekund). 8 hodin před operací císařského řezu se heparin zruší s obnovením po narození v den spolu s warfarinem až do dosažení hladiny INR 2,0. Pak se heparin zruší.

V případě porodnické situace, která vyžaduje naléhavé podání při užívání warfarinu, je zapotřebí čerstvé zmrazené plazmy, aby se snížila ztráta krve, protože účinek vitaminu K se dosáhne pouze během 24 hodin. Rozhodnout o způsobu antikoagulační terapie během těhotenství by měla zahrnovat posouzení rizika tromboembolické nemoci, včetně typu a polohy ventilu, tromboembolické poruchy v historii, protože výběr léčby by měla také vliv na preference pacienta.

V literatuře jsou popisy práce u pacientů s protetickými srdečními ventily. Ve společnosti GAZU RKB MZ RT se od roku 1981 provádí dodávka u 13 pacientů s protetickými srdečními ventily. Nicméně v literatuře, kterou máme k dispozici, jsme se nesetkali s popisem opakovaného podání u pacienta s umělou srdeční chlopní. Vzhledem k závažnosti a špatné znalosti tohoto problému poskytujeme vlastní klinické pozorování.

V říjnu 2007, těhotná A. 24 roků se zapsal do oddělení patologie těhotná Gause RCH RT ministerstvo zdravotnictví s diagnózou těhotenství je 37-38 týdnů, stav po náhrady aortální chlopně na výraznou aortální insuficience aortální chlopně s dvoukřídlé v roce 1996, poruchy srdečního rytmu Historie (komorové tachykardie), rozšíření vzestupné aortě, HSN0, FK1.

Z historie: V roce 1996, on byl operován pro aortální chlopně s dvoukřídlé aortální chlopně (aortální chlopně protézou Carbomedicss). V pooperačním období jsem užíval fenylin 1,5 tablety denně, přičemž udržoval hladinu PTI 63-65%. Během těhotenství (2007) užívala fenilin až 14-15 týdnů, poté převedla na warfarin 2,5 mg. (úprava dávky pod kontrolou INR na úrovni 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Průběh těhotenství: první a třetí trimestr bez vlastností. Ve druhém trimestru pro ultrazvuk došlo k porušení fetoplacentálního krevního průtoku stupně IA. Léčba byla prováděna za účelem zlepšení fetoplacentálního průtoku krve v denní nemocnici. Na Echoch: AK protéza funguje normálně. Rozměry srdečních dutin jsou v normálních mezích. Rozšíření vzestupné aorty. Střední mitrální a trikuspidální regurgitace. Plicní arteriální ventil bez známky nedostatečnosti.

Vzhledem k mimogenní patologii bylo rozhodnuto, že těhotenství bude ukončeno operací císařského řezu plánovaným způsobem.

Warfarin je předepsán 2,5 mg. 1 den za den, s úpravou dávky pro udržení cílové úrovně INR v rozmezí 2,0-3,0 a PTI v rozmezí 50-70% (norma 80-100%). 9 dnů před podáním warfarinu byl heparin podáván subkutánně podávanou dávkou 5000 ED 3krát denně pod kontrolou APTTV (cílová hladina 45 sekund). V období 38-39 týdnů těhotenství podstoupila pacientka plánovanou operaci císařským řezem, byla odebrána dívka o hmotnosti 2890, o 8-9 bodů na stupnici Apgar. Doba trvání operace je 51 min. Ztráta krve byla 700 ml. Operace probíhala bez komplikací. Antibakteriální terapie byla zahájena intraoperačně (po upnutí pupeční šňůry) a pokračovalo v pooperačním období. Po 10 hodinách po operaci bylo 5 000 heparinů injikováno subkutánně 3krát denně pod kontrolou APTT pro dosažení cílové hladiny APTT. Třetí den po porodu byl warfarin podáván vždy 2,5 mg. 1 den za den. Současně byla dávka heparinu snížena na 2500 jednotek třikrát denně. V den 5 po podání bylo podávání heparinu přerušeno. Dva dny byla dávka warfarinu upravena denním sledováním MNO a PTI. Podezřelé období prošlo bez komplikací. 12. Den po operaci na pozadí užívání warfarinu v dávce 5 mg. Za den stabilizovaného koagulogramu.

Pacient je vyhozen 13. Den po porodu ve vyhovujícím stavu pod dohledem kardiologa. Doporučená kontrola PTI a INR v prvním týdnu třikrát, ve druhém týdnu dvakrát, ve třetím týdnu 1, v následujících týdnech 1 až 2 týdny. V pozdějším období po porodu nebyly pozorovány komplikace od matky a dítěte. V současné době je dívka 4 roky, normálně se rozvíjí a rozvíjí. Od vrstevníků ve vývoji nezůstává zaostávat.

V únoru 2011 na pozadí užívání vysoké dávky warfarinu (5 mg denně) došlo k druhému neplánovanému těhotenství, které vedlo k úplnému spontánnímu potratu po 11 týdnech. V srpnu téhož roku, ve věku 29 let, došlo k třetímu těhotenství, také neplánovanému, které se pacient rozhodl udržet.

V květnu 2012 nastoupila do klinického oddělení pro graviditu GASU RKB MH RT s diagnózou: těhotenství 36 týdnů, jizva na děloze; stav po náhradě aortální chlopně v roce 1996 kvůli výraznému selhání aortální chlopně s bicuspidovou aortální chlopní, mírné expanzi vzestupné aorty. CHF 0. FC 1. Chromozomální abnormalita plodu (podle ultrazvuku). Asymetrická forma intrauterinního růstového zpomalení. Zvažte rodinnou anamnézu.

Průběh těhotenství: těhotenství se objevilo neplánovaně v dávce 5 mg warfarinu. Za den. Po odhalení skutečnosti o těhotenství byla dávka warfarinu snížena na 3,125 mg. (cíl INR 2,5-3,5), aby se snížil teratogenní účinek léčiva na plod. Ve druhém trimestru pro ultrazvuk bylo zjištěno narušení fetoplacentárního krevního toku IA st., Léčba byla provedena za účelem zlepšení fetoplacentálního krevního toku. V období 33 týdnů těhotenství s ultrazvukem byly nalezeny markery chromozomální abnormality - ventrikulomegalie, zkrácení tubulárních kostí (asymetrická ZVUR). Rodinná anamnéza je zatížena - druhý manžel pacienta má hypochondroplasii, autozomálně dominantní typ dědičnosti s rizikem 50% potomků. Těhotná žena odmítla cordocentézu, která jí byla nabídnuta.

Den před dodání provedeno plodu ultrazvukem ukázalo: fetální velikosti hlavy ve 37-38 týdnů, 35-36 týdnů, žaludku, trubkové kost 31 -32 týdnů postranní komory - 7 mm. Hmotnost ovoce 2620 g. Jediný kabel kolem krku plodu. Myometrium v projekci jizev je 3,4-3,8 mm.

Během Echo CS nebyla žádná funkce abnormality ve funkci protézy aortální chlopně. Byla zaznamenána mírná expanze vzestupné aorty.

Léčba: dávka warfarinu se sníží na 2,5 mg. Za den. 9 dní před porodem těhotná přeložen heparinem 5000 jednotek třikrát denně, potom heparinu byla dávka zvýšena na 5000 IU 4 krát denně v rámci kontrolního aPTT po každé injekci. 8 hodin před podáním je heparin zrušen.

V gestačním věku 38 týdnů byla provedena plánovaná císařská sekce, živá žena vážící 2450 gramů, 47 cm vysoká, byla na stupnici Apgar zvednuto o 8-9 bodů. Doba trvání operace je 40 minut. Ztráta krve 500 ml. Komplikace nebyly. K prevenci bakteriální endokarditidy v intraoperačním a pooperačním období je předepsána antibakteriální terapie. Dítě bylo vyšetřeno neonatologem, byla diagnostikována: intrauterinní hypotrofie 1. Stupně. Žádná jiná patologie nebyla identifikována.

Podávání heparinu bylo obnoveno 12 hodin po podání v 5 000 jednotkách 3krát denně. Jeden den po císařském řezu byl heparin zrušen a bylo podáno 0,6 mg fractiparinu. 2krát denně, subkutánně (pod kontrolou D-dimerů), ve stejný den pokračovalo užívání warfarinu v dávce 2,5 mg. S následnou korekcí dávky na 5 mg a dále na 6,5 mg (k dosažení cílové hodnoty INR). 5. Den po operaci INR 2.3; PTI 50%. Poporodní období bez komplikací.

Pacient byl vypuštěn 9. Den po operaci s dítětem ve vyhovujícím stavu pod dohledem kardiológa za účelem korekce dávky antikoagulační léčby pod kontrolou parametrů koagulačního systému krve.

Podle literatury se nedoporučuje nástup a prodloužení těhotenství u žen s umělou srdeční chlopní. Zájem klinického pozorování spočívá ve skutečnosti, že pacient s náhradou srdeční chlopně je znovu podáván s příznivým výsledkem s adekvátně zvolenou antikoagulační léčbou.

Kandidát na lékařské vědy, asistentka katedry gynekologie a porodnictví Nigmatullina Nigina Amonovna. Řízení těhotenství a taktiky opakovaného podání u pacienta s umělou srdeční chlopní / Praktická medicína. 8 (64) Prosinec 2012 / svazek 1

[1], [2], [3], [4], [5]