Echografie v porodnictví

V současné době je echografie hlavní metodou porodnictví. Využití moderních zařízení umožňuje založit těhotenství již v období 4,5 týdnů (počítáno od 1. Dne poslední menstruace). Během tohoto období, diagnóza těhotenství na základě tvorby detekce anehogennoe (vajíčka) o průměru asi 0,5 cm, je obklopen hyperechogenní kruhu choriových vilózních 0,1-0,15 cm tlusté. V 5-5,5 týdnů, ve většině případů je možné získat obraz embrya , kostrč-parietální, jehož velikost je v fázích těhotenství je 0,4 cm. Současně začne být stanovena plodu srdeční činnost.

Po 8 týdnech plodové vejce zabírá téměř polovinu objemu dělohy. Ve stejném období villous chorion, který předtím rovnoměrně pokrýval celý okraj plodového vajíčka, se ztuhne v relativně malém prostoru a vyvolává budoucí placentu. Současně zbytek chorionu ztrácí své villy, atrofie a změní se na hladký chorion.

Za 9 týdnů je hlava embrya vizualizována jako samostatná anatomická entita. Ve stejném období se poprvé objevují fetální pohyby a začnou se stanovovat 10 týdnů jeho končetinami. Srdcová aktivita plodu prochází změnami v počátečních stádiích těhotenství. Po 5 týdnech je srdeční frekvence 120-140 za minutu, 6 týdnů - 160-190 za minutu, na konci prvního trimestru těhotenství - 140-60 za minutu a následně se udržuje přibližně na stejné úrovni.

Termín těhotenství v prvním trimestru může být stanoven na základě měření průměrného průměru plodového vajíčka nebo velikosti plodu koktejl-parietální. Chcete-li to provést, použijte tabulky nebo speciální rovnice.

Průměrná chyba při určování období březosti pro měření plodového vajíčka je ± 5 dní a KTP ± 2,2 dne.

U vícečetných těhotenství v děložní dutině se vyskytují 2 vejce plodu a více (v budoucnosti ovoce). Je třeba poznamenat, že ne vždy vždy více těhotenství končí narozením několika dětí. To je způsobeno skutečností, že v řadě případů dochází buď k spontánnímu potratu nebo nitroděložní smrti jednoho z plodů.

Pro nedokončené těhotenství je charakteristický pokles velikosti plodového vejce ve srovnání s předpokládanou dobou trvání těhotenství, jeho deformace, ztenčení chorionu. Pozorujte také fragmentaci, dezintegraci plodového vajec a nezřetelnost jeho obrysů. V některých případech se nachází v dolních částech dělohy. Spolu s tím nelze zaznamenat srdeční činnost.

Ve významném počtu pozorování chybí embryo v děloze (anembrionia). Pokud je zjištěna anembrionie po 7 týdnech březosti, není vhodné udržovat těhotenství. Je třeba poznamenat, že na základě pouze jedné echografické studie není vždy možné diagnostikovat nevyvinuté těhotenství. Proto je často nutné znovu prověřovat. Absence nárůstu velikosti plodového vajíčka po 5-7 dnech potvrzuje diagnózu.

Ohrožující potraty se vyskytují častěji v důsledku zvýšené kontraktilní aktivity dělohy. Klinicky se projevuje bolestí v dolní části břicha a dolní části zad. Při udržování spojení mezi děložní sliznicí a plodovým vajíčkem se data echografie obvykle nelíší od údajů o normálním těhotenství. V těch případech, kdy se z lůžka odlupuje vejce plodu, pak mezi ním a stěnou dělohy jsou nalezeny echoesfree prostory, což naznačuje akumulaci krve. Při významném oddělení se pozoruje pokles prasknutí vajíčka plodu a úmrtí embrya. Klinicky se v těchto případech obvykle zaznamená intenzita odběru krve z pohlavních orgánů. Hrozící přerušení může být také indikováno zkrácením děložního čípku na 2,5 cm nebo méně, stejně jako rozšíření cervikálního kanálu.

Při neúplném potratu je velikost dělohy mnohem nižší než předpokládané trvání těhotenství. V děložní dutině jsou viditelné malé husté, zvýšené složky echogenicity nebo jednotlivé rozptýlené echostruktury (zbytky plodového vajíčka a krevní sraženiny). Současně není vejce plodu vizualizováno. Děložní dutina je obvykle poněkud zvětšená.

Při úplném potratu není děloha zvětšena. Děložní dutina buď není vizualizovaná, nebo má malé rozměry. Nepřítomnost dodatečných ekostruktur v něm znamená úplný potrat. V těchto případech není nutná chirurgická intervence.

Bublinové skování je vzácná komplikace, její prevalence je 1 případ pro 2000-3000 těhotenství. Vyskytuje se jako důsledek poškození plodového vajíčka a přeměny chorionu na formace podobně jako v růženci. Jsou to průhledné bubliny o velikosti jablečných zrn na lískové ořechy a další. Tyto vezikuly jsou naplněny kapalinou obsahujícím albumin a mucin.

Diagnóza skluzu močového měchýře je založena na detekci více anechogenních echostruktur kruhového nebo oválného tvaru v děložní dutině. Ve významném počtu pozorování v rámci této formace je zaznamenán výskyt echogenních zón různých velikostí a forem, což naznačuje přítomnost krve. Okolo 2/3 případů se vyskytují jednostranné nebo oboustranné multikomorové tekuté formace (teka-luteální cysty). Jejich průměr se pohybuje od 4,5 do 8 cm. Po odstranění driftu močového měchýře se tyto cysty postupně snižují a zmizí. V pochybných případech by měla být doporučena definice chorionického gonadotropinu v krvi, jejíž koncentrace se významně zvyšuje za přítomnosti této patologie.

Pokud ektopické těhotenství v děloze oblasti ukázat anehogennoe vzdělávání zaoblený tvar (oplodněné vajíčko), který je obklopen okrajem choriových klků. Jeho velikost přibližně odpovídá očekávané délce těhotenství. Někdy uvnitř této formace lze vidět embryo a vytvořit jeho srdeční činnost.

Při rozpadu tubální těhotenství na straně dělohy může být zjištěna tvorba kapaliny různých velikostí a tvarů, která obsahuje mnoho amorfních echostruktur a jemně dispergovatelnou suspenzi (krev). V případě prasknutí plodu je v předním prostoru detekována volná tekutina, někdy s hromadným krvácením a v břišní dutině ženy. Obsahuje přemísťovatelnou jemně dispergovanou suspenzi a amorfní ehostruktury. Při absenci krvácení v mimomaternicovém těhotenství je zjištěno zesílené hyperechoické endometrium a za přítomnosti krvácení se obvykle nezjistí, zatímco děložní dutina je zvětšena.

Septum v děloze je viditelná jako poměrně silná forma, která se nachází v anteroposteriorním směru. Oddíl může být buď úplný nebo neúplný. Při neúplném přepážce se děložní dutina obvykle skládá ze dvou polovin různých velikostí. A ve velkém počtu případů můžete vidět, že v jedné polovině je ovoce a v druhé - placenta. Ultrazvuková diagnostika kompletního přepážky představuje velké potíže. Na skaních této patologie, v jedné polovině dělohy, je určeno plodové vejce a v druhé - zesílený endometrium.

Kombinace těhotenství a nitroděložní antikoncepce není neobvyklá. Vzhledem k tomu, že při vývoji těhotenství je nylonová nit natažena do děložní dutiny, může být chybná myšlenka na ztrátu antikoncepce. Během prvního trimestru těhotenství není detekce intrauterinních antikoncepčních přípravků obtížná. Obvykle je antikoncepce extraamniální. U skenů jsou intrauterinní antikoncepce definovány jako hyperechoické formace různých forem, které se nacházejí hlavně v dolních částech dělohy. Ve druhé polovině těhotenství není intrauterinní antikoncepce vždy viditelná. To je způsobeno na jedné straně malou velikostí a na druhé straně skutečností, že je často "uzavřena" velkými částmi plodového těla.

U objemových útvarů během těhotenství je cysta žlutého těla nejčastěji splněna. Obvykle se jedná o formu o průměru 3-8 cm s tlustými stěnami (0,2-0,5 cm). Vnitřní struktura cysty je velmi různorodá. Může mít síť, vnitřní pavučinovou strukturu, obsahuje nepravidelně tvarovanou přepážku, různé formy těsných inkluzí a také úplně naplněná hyperechoickým obsahem (krev). Charakteristickým znakem této cysty je, že postupně snižuje velikost a zmizí během 1-3 měsíců.

Význam II a III trimestru těhotenství má provozovnu, hmotnost plodu, jeho růst a podvýživa. Za tímto účelem v centimetrech měří biparietal a frontotemporální okcipitální rozměry plodu hlavy (T), průměrný obvod břicha (F), přičemž délka femuru (B), tibie, humeru (II), kosti nohy, interhemisférické velikosti malého mozku, středním příčným průměrem srdce [ (C) jedním z rozměrů určí z perikardu na perikardu, druhý - na protější stěně perikardu do konce interventrikulárních septa]. Chcete-li určit tyto parametry, použijte speciální tabulku, Nomogramy, matematických rovnic a počítačových programů.

V naší zemi nejrozšířenější tabulky, rovnice a programy vyvinuté společností VN. Demidov a spolupracovníci. Chyba při určování trvání těhotenství při používání počítačových programů vyvinutých těmito autory se tedy ukázala být podstatně méně než při použití rovnic a programů navržených jinými výzkumníky. Průměrná chyba při určování gestačního věku při použití počítačového programu byla ± 3,3 dne ve druhém trimestru, ± 4,3 ve třetím trimestru a ± 4,4 dne v případě hypotrofie.

K určení hmotnosti (M) plodu v III. Trimestru těhotenství, VN. Demidov a kol. Navrhl následující rovnici:

M = 33,44 × G ^{2 -} 377,5 × G + 15,54 × F ^{2 -} 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

Tato rovnice poskytuje poměrně uspokojivé výsledky, ale nejspolehlivější informace lze získat pomocí počítačového programu. To je také vyvíjeno těmito autory. Průměrná chyba při stanovení hmotnosti plodu při použití tohoto programu byla v druhém trimestru těhotenství +27,6 g, v druhém trimestru ± 145,5 g a ve své hypotrofii ± 89,0 g

K určení hypotrofie lze použít také následující rovnici (navržená VN Demidovem a spoluautory):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kde GAcer je gestační doba pro interhemispheric velikost cerebellum; GAfoot - období těhotenství na nohou; GAhead - gestační období pro průměrný průměr hlavy; Gábd - gestační období podle průměrného průměru břicha.

V tomto případě je stupeň hypotrofie (K) stanoven následujícím způsobem: stupeň hypotrofie 0 (bez hypotrofie) - K <1; stupeň I - 1 ≤ K <2; stupeň II - 2 ≤ K <3; stupeň III - 3 ≤ K. Přesnost definice hypotrofie při použití této rovnice je 92% a její stupeň je 60%.

K detekci markerů chromozomální patologie je důležitá echografie. Nejintenzivněji se zvyšuje objem obličeje plodu během 11-14 týdnů. Bylo zjištěno, že tloušťka objímkového prostoru by neměla být větší než 2,5 mm. Jeho nárůst (tloušťka 3 mm nebo více) naznačuje přítomnost chromozomální patologie v 1/3 případů. Nejčastěji splněny: Downův syndrom (přibližně 50% případů), Edwards syndrom (24%), Turner syndrom (10%), Patauův syndrom (5%), druhý chromozomální abnormality (11%). Mezi tloušťkou prostoru límce a frekvencí chromozomální patologie je zřejmé poměrně jasný vztah. Pokud je tloušťka šíjového poruchy 3mm genotypu s 7% ovoce, 4 mm - 27%, 5 mm - 53% 6 mm - 49%, 7 mm - 83%, 8 mm - 70% a 9 mm - v 78%.

Některé informace o přítomnosti chromozomální patologie lze měřit měřením délky nosních kostí plodu. Za normálních okolností by měl být ve věku 12 až 13 týdnů menší než 4 mm, ve 13-14 týdnech - méně než 4,5 mm, za 14-15 týdnů - méně než 5 mm. Délka nosních kostí pod těmito hodnotami může naznačovat chromozomální patologii, nejčastěji Downův syndrom.

Přítomnost Downovho syndromu ve druhém trimestru těhotenství může také naznačovat zkrácení délky femuru plodu. Na základě četných studií bylo zjištěno, že snížení délky stehenní kosti po dobu 2 týdnů nebo více v porovnání s předpokládanou délkou trvání těhotenství s Downovou nemocí je přibližně 3,5krát častější než v případě jeho fyziologického průběhu.

Jiné markery chromozomálních aberací patří cyst chorioideálního plexu mozkových komor, hyperechogenní střev, hyperechogenní vzdělávání v papilárních svalů srdce, mírné hydronefrózy, zkrácení dlouhých kostí, pupeční šňůru cysty, stálý odklon palce, intrauterinní růstová retardace.

Za přítomnosti pouze jednoho z těchto markerů zůstává riziko chromozomální patologie téměř stejné jako u fyziologického průběhu těhotenství. Nicméně pokud jsou detekovány dva nebo více markerů, riziko výskytu se podstatně zvyšuje. V těchto případech by měla být doporučena amniocentéza nebo cordocentéza pro následné karyotypizace.

U vícečetného těhotenství v II. A III. Trimestru jsou nalezeny dva nebo více plodů. Doučování může být monozygotické (monochorionické) a bizhygotické (bichorické). Diagnostika bizygotních dvojčat je založena na detekci dvou samostatně umístěných placent, zesílení dělící septum až na 2 mm nebo více, jednostranných plodů. U 10-15% se rozvíjí monochorionální dvojitý fetofetální transfuzní syndrom. Perinatální úmrtnost je v tomto případě 15-17%. Vývoj tohoto syndromu je způsoben přítomností vaskulárních anastomóz, které vedou k posunu krve z jednoho plodu na jiný. V důsledku toho se jeden plod stane dárcem, druhý příjemcem. U prvního je pozorována anémie, vývojové zpoždění, nedostatek vody, druhá se projevuje erytremií, kardiomegalie, neimunní kapky, polyhydramnios.

Echogram hraje důležitou roli při určování objemu plodové vody. V raných fázích těhotenství v tvorbě plodové vodě amniotické membrány účasti na II a III trimestr jejich přítomnosti plodu močení. Množství plodové vody se považuje za normální, jestliže je průměr hluboké kapsy je 3-8 cm Snížení plodové vody často pozorováno u plodu hypotrofie a ledvin abnormality močového systému, a jejich nepřítomnost. - Při renální agenezí. Polyhydramnios může být způsoben určitými abnormalitami gastrointestinálního traktu a infekcí plodu.

Použití echografie ve většině případů umožňuje vytvořit prezentaci (hlavu, pánev) a polohu plodu (podélný, příčný, šikmý).

Pro stanovení stavu děložního čípku se používá technika naplněného měchýře nebo se používá transvaginální echografie. Může být podezření na ischemicko-cervikální nedostatečnost, jestliže délka děložního čípku je menší než 25 mm nebo její proximální proximální část. Délka cervikálního kanálu 20 až 20 týdnů těhotenství může sloužit jako indikace šití krčku.

Pohlaví plodu ve významném počtu pozorování lze zjistit již v 12-13 týdnech. V počátečních stádiích těhotenství je penis definován jako malá forma podobná šipce. U samice plodu je charakteristické, že na skaních jsou nalezeny tři hyperechoické rovnoběžné lineární proužky. Po 20 týdnech je pohlaví plodu určeno téměř ve všech pozorováních.

Echogram je důležitý při identifikaci vývojových vad plodu. Optimální časování echografického screeningu pro stanovení abnormalit vývoje plodu: 11-13, 22-24, 32-34 týdnů těhotenství.

Nesoucí echografickém screening v I. Trimestru mohou detekovat jen asi 2-3% z vrozených vad. V této skupině je obvykle zahrnuje hrubé vady: anencefalie acrania, ektopická srdce omfalokéla (umbilikální hernie), gastroschíza (defekt břišní stěny s výtěžkem břišní dutiny vnějšího) neoddělitelných dvojčata, kompletní atrioventrikulární blok, cystická lymfangiom krku a kol.

Vzhledem k tomu, že vady, které jsou obvykle diagnostikovány během tohoto období, jsou neslučitelné s extrauterinním životem, ve většině případů je těhotenství přerušeno.

V II. A III. Trimestru je možné určit většinu malformací jako porušení anatomické struktury jednotlivých orgánů a fetálních systémů. Ve specializovaných institucích přesnost jejich diagnózy dosahuje 90%.

Mezi hlavní příčiny chybných výsledků malformací patří nedostatečná lékařská kvalifikace, nedokonalá ultrazvuková zařízení, nepříznivé pro studium fetální polohy, značený nízký krevní tlak, zvýšený rozvoj podkožního tuku.

Racionální taktika řízení těhotenství, volba způsobu porodu a další taktiky léčení plodu a novorozence jsou mimořádně důležité s přihlédnutím k povaze odhalené patologie. Za tímto účelem bylo zjištěno několik skupin plodů a novorozenců.

• Skupina 1. Patologie, ve kterém je možné operační korekce v průběhu těhotenství: brániční kýla, hydrothorax, sacrococcygeal teratom, obstrukce močových cest, zúžení aorty a plicní tepny, transfuzní syndrom u vícečetných těhotenství, amniotické kapel.
• Skupina 2. Patologie vyžadující urgentní chirurgický zákrok: omfalokéla, gastroschíza, jícnu atrézii, duodenální vřed, tenkého a tlustého střeva, konečníku Imperforate, brániční kýla, cystická adenomatózní plíce, což vede k selhání dýchání, závažným srdečním onemocněním, intrapartum masivní krvácení do mozku.
• Skupina 3. Patologie, vyžadující hospitalizaci na chirurgickém oddělení v novorozeneckém období: trojrozměrné vytvoření dutiny břišní, plic sekvestrace, multikistoz ledvin megaureter, hydronefróza, exstrophy močového měchýře, teratom sakrální oblasti, lymfangiom hrdla, srdeční onemocnění s příznaky poruch prokrvení, rozštěpu rtu a rozštěp patra, hydrocefalus, meningocele míšní a mozkové nádory a mozkové cysty.
• Skupina 4. Patologie vyžadující podání císařským řezem. Obrovský teratom, omphalocele, gastroschisis, lymfangiom krku velkých rozměrů, nedělená dvojčata.
• 5. Patologie skupiny, které vedou ke vzniku diskusi o potratu: dospělých polycystických typu ledvin, achondroplazii, zadní uretry ventil ve spojení s oboustranným megaureter, hydronefróza a megatsistisom, cystická renální dysplazii, těžká hypoplazie obou ledvin, hrubý invalidizi-al anomáliemi končetin, štěrbiny na obličeji, mikroftalmie, anftalmie.
• Skupina 6. Patologie vyžadující potrat: anencephalie, goloprozentsefaliya, hydrocefalus v důsledku syndromu Arnolda Chiari, exencefalii, lebky a páteře kýly velkých velikostí, rozdělením tvář, Ageneze bulvy, hrubé vady srdce, ektopie srdce, kosterní deformace nekompatibilní s životem , arteriovenózní anomálie centrálního nervového systému, kavernózní hemangiom a některé jiné vady ve vývoji mozku.
• Skupina 7. Patologie vyžaduje lékařský dohled: ageneze corpus callosum, mozkové cysty malé velikosti, tvrditelných srdeční vady, cysty dutiny břišní a retroperitoneální prostor, solitární plicní cysty, cystické adenomatóza plíce bez příznaků respiračního selhání, deformace kloubů, ingvinální-skrotální kýly , hydrokéla, cysty na vaječnících, srdeční vady bez poruch krevního oběhu, kardiomyopatie.

Je třeba poznamenat, že ve většině případů není předentální chirurgická korekce radikální metodou. Vytváří v zásadě pouze podmínky pro příznivější vývoj plodu nebo uchování postiženého orgánu před termínem práce a následnou léčbou v období novorozence. 40-50% vrozených malformací plodu podléhá úspěšné korekci v případě včasného vedení.

Jedním z důležitých aspektů aplikace ultrazvuku je studie placenty. Aplikace této metody vám umožňuje vytvořit prezentaci, předčasné oddělení, najít další podíl, zjistit tloušťku a diagnostikovat různé volumetrické formace placenty.

Bylo zjištěno, že pokles tloušťky placenty je pozorován častěji při fetoplacentální insuficienci a polyhydramnios a jeho zvýšení v těhotenství imunokonfliktu a diabetes.

Kromě toho, použití ultrazvuku umožňuje detekovat intervillous krevních sraženin, infarkty, subamnioticheskie horionangiomy cystu a placentu, což je důležité při určování další taktiku vedení těhotenství.

Předložená data tak naznačují, že echografie je cenná metoda, která umožňuje získat důležité informace. Jeho použití může přispět k významnému snížení nežádoucích výsledků pro matku i plod.

[1], [2]