Léčba nociceptivní bolesti zad

Léčba syndromu nociceptivní bolesti zahrnuje tři aspekty:

• omezení nociceptivního toku v centrální nervové soustavě z léčebného zaměření,
• Potlačení syntézy a sekrece algogenů,
• aktivace antinocicepce.

Omezení nociceptivních impulzů

Z hlediska poškození se dosahuje lokální (místní) anestetika, z nichž nejoblíbenější je prokain (novokain), lidokain. Mechanismem jejich působení je blokáda sodíkových kanálů membrány neuronu a jeho procesů. Bez aktivace sodíkového systému není možné generovat aktivitní potenciál a následně nociceptivní impuls.

Pro přerušení nociceptivní aferentizace se používají metody blokování vedení podél periferních nervů a míchy. V této příručce se nejedná o podrobnou prezentaci odpovídajících technik, jsou podrobně popsány v odborné literatuře o metodách anestézie. Stručně oznamujeme použité metody blokády:

• Povrchová anestezie
• Infiltrační anestézie
• Regionální anestezie (blokáda periferních nervů)
• Centrální blokáda

Povrchová anestézie sleduje cíl zablokovat excitaci nociceptorů, kdy příčinou, která způsobila bolest, je povrchně lokalizována v kůži. Obecně terapeutická nebo neurologická praxe je možné použít infiltraci typu "citrónové slupky" 0,5-0,25% roztoku novokainu. Lze použít lokální anestetikum ve formě mastí a gelu.

Infiltrační anestezie se používá k injektování anestetika do hlubších vrstev kůže a kosterních svalů (např. Myogenní griggerové zóny). Nejvýhodnější je použití prokainu.

Regionální anestezie (periferní nervový blok), které mají být provedeny odborníky, kteří se specializují školení. Závažné komplikace periferních nervů zahrnují apnoe, oběhový deprese a záchvaty. Pro včasnou diagnózu a úspěšné léčbě závažných komplikací je nutné dodržovat stejné základní sledování standardů, které jsou přijaty k celkové anestezii. V současné době používané blokády brachiálního plexu (supraklavikulární a podklíčkové yustupom). Mezižeberní nerv blokáda, svalově-kožní nerv, radiální, medián a brňavka, nervy horní končetiny prstu, intravenózní regionální anestezie horní končetiny, ale Biru, blokáda femorální, uzávěru, selalishnogo nervy. Blokáda nervů v podkolenní jamky, noha regionální anestézie, intravenózní regionální anestezie dolní končetiny z Biru, blokády mezižeberních nervů, krční plexus, hrudní parevertebralnaya blokáda, blokády ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral nervu, infiltrace anestezie penisu.

Špinální, epidurální a kaudální anestézie naznačují zavedení lokálního anestetika v bezprostřední blízkosti míchy, takže jsou spojeny pod pojmem "centrální blokáda".

Spinální anestezie je injekce lokálního anestetického roztoku do subarachnoidálního prostoru míchy. Používá se na operace na dolních končetinách, kyčelním kloubu, perineu, dolní části břicha a bederní páteře. Spinální anestezie může být prováděna pouze v operačním sále, plně vybavena monitorovacím zařízením, celkovou anestezií a resuscitací.

Naproti tomu, spinální, což má za následek úplné blokády při epidurální analgezie varianty jsou možné slabou motoru blokády na hluboké narkóze s kompletním motoru blokády, což závisí na výběru anestetika koncentraci a dávce. Epidurální anestezie byla použita v různých chirurgických výkonech, v první době porodní, při léčbě pooperační bolesti. Epidurální anestézie může být provedena pouze tehdy, kompletní dodávka vybavení a léky potřebné k léčbě komplikací - mírné hypotenze před srdeční zástavou.

Kaudální anestezie zahrnuje podávání anestetika přes sakrální přestávce - poloviny kostního defektu se nachází v nejnižší části křížové kosti, na které se vztahuje hustou sacrococcygeal vazu. U 5-10% lidí není přítomna sakrální štěrbina, proto není možné provádět kaudální anestezii. Stejně jako epidurální prostor lumbální páteře, sakrální kanál je naplněn venózním plexem a volnou pojivovou tkání.

Potlačení syntézy a sekrece algogenů

Jeden mechanismus periferní senzibilizace a primární hyperalgezie je syntéza a sekrece do poškození krb algogenov. Při poškození tkáně fosfolipáza A2 metabolizuje buňka membránových fosfolipidů do kyseliny arachidonové, která je zase oxidována enzymu cyklooxygenázy (COX), cyklické endoperoxidy, konvertujícího enzymu izomerázy prostaglandinů, tromboxany a prostatsiklinsintetazoy respektive prostaglandinů, thromboxanu A2 a prostacyklinu. Prostaglandiny (PG) může buď přímo stimulují periferní nociceptory (PGE2, PGI2) a citlivost je (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). V důsledku amplifikace nociceptivní aferentní průtoku do mozku a míchy struktur nastává zvýšení NMDA shvisimoe intracelulární koncentrace vápníku, aktivaci fosfolipázy A2 nyzyvayushee, který stimuluje produkci volné kyseliny arachidonové a syntézy prostaglandinů v neuronech, což zase zvyšuje dráždivost míchy neurony schitseptivnyh. Inhibují cyklooxygenázu přípravky nositeli 01 do skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID).

Přes širokou škálu NSAID, všechna „standardní“ léky této skupiny léčiv mají společné pozitivní i negativní vlastnosti. To je způsobeno univerzálním molekulárním mechanismem jejich farmakologické aktivity, totiž inhibicí COX. Existují dvě isoformy COX, „konstrukční“ COX-1, enzymu, který reguluje skleníkových plynů produkty, které poskytují fyziologickou aktivitu buněk a indukovatelné izoenzymu COX-2, které se účastní syntézy PG zánětu. Je ukázáno, že analgetické účinky NSAIDS jsou určena inhibice COX-2, a vedlejší účinky (ztráta gastrointestinálního traktu, ledvin a agregace destiček) - inhibice COX-1. Existují údaje o mechanismech analgetické aktivity NSAID. Patří mezi ně: centrální antinociceptivní účinek opioidu blokády NMDA-receptoru (zvýšená syntéza kinureninovoy kyseliny), se mění konformace G-proteinové podjednotky, potlačení bolesti aferentních signálů (neurokininů, glutamát), zvýšení dostupnosti serotoninu, antikonvulzivní aktivitu.

V současné době klinicky používají n selektivními inhibitory COX, která blokují obě izoformy enzymu, a „selektivní“ inhibitory COX-2. Podle doporučení FDA, COX-2 selektivní NSAID koxiby (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAID jsou diklofenak, diflunisal, etodolak Fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, Ketorolac, mefenamová kyselina, meloxikam, nabumeton, naproxen, oxaprozin, lornoxikamu, piroxikam, salsalát, sulindak, tolmetin.

Podle doporučení na použití nesteroidních protizánětlivých léčiv (2009). A selektivní inhibitory COX-2 zahrnují Koxiby a některé jiné NSAID (meloxicam, nimesulid, nabumeton, etololak).

Sodná sůl diklofenaku zůstává mezi tradičními NSAID "zlatým standardem" a má všechny potřebné dávkovací formy - injekční, tablety a svíčky. Podle poměru "poměr rizika a přínosu" zaujímá diklofenak meziprodukt mezi koxibem a jinými tradičními NSAID.

Přes rozdíly v selektivitě léčiv, FDA vypracoval obecné pokyny pro použití inhibitorů COX:

• Zvýšení kardiovaskulárních komplikací je možné s použitím celé třídy NSAID (s výjimkou nízkých dávek aspirinu)
• Doporučuje se doplňovat varování o možnosti vzniku kardiovaskulárních a gastrointestinálních komplikací v pokynech všech NSAID. Jak selektivní, tak tradiční, včetně formulářů bez předpisu
• Pokud jsou předepsány všechny NSAID, doporučuje se používat minimální účinnou dávku jako krátkou dobu
• Všichni výrobci tradičních nesteroidních protizánětlivých léků by měli poskytnout přehled a výsledky klinických studií pro následnou analýzu a hodnocení kardiovaskulárních rizik při užívání NSAID
• Tato rozhodnutí se vztahují na formy NSAID bez OTC

V roce 2002, DLSimmons et al. Ohlásil objev třetího izoformy COX - COX-3, který je exprimován převážně v neuronech a není přímo zapojen do tkáňového zánětu hraje roli v modulaci bolesti a horečky genezi a specifický inhibitor COX-3 je acetaminofen.

Acetaminofen má analgetický účinek bez významné lokální protizánětlivé složky, patří mezi neopioidní analgetika doporučená WHO pro léčbu chronické bolesti včetně rakoviny. Jako analgetikum je poněkud horší než NSAID a mstamisol, ale může být použit v kombinaci s jedním z nich s nejlepšími rc.

Metamizol má dobrou analgetický účinek srovnatelný s účinkem NSAID, ale liší se od druhé slabě výrazným protizánětlivým účinkem. V mnoha cizích zemích, metamizol zakázáno pro klinické použití vzhledem k možným fatálním hematologická reakce v průběhu dlouhodobé terapie (agranulocytóza). Nicméně, závažné komplikace, včetně fatální, není při použití NSAID (indukované krvácení NSAID, selhání ledvin, šok inafilaktichesky) a paracetamolu (selhání jater, anafylaxe). Odmítnutí klinické aplikace metamizolu na (annom kroku by měla být považována za předčasnou, protože se zvětšuje neopioidní léčba akutní a chronické bolesti, a to zejména s kontraindikací cílového NSAID a paracetamolu. Nežádoucí účinky metamizol se může projevit shlergicheskimi reakce různé závažnosti, myelosuprese (agranulocytóza) poškození ledvin (zejména u dehydratovaných pacientů). Nemělo by se podávat současně metamizol a NSAID vzhledem k riziku kombinované nefrotok nické akce prezentuje.

V současné době je klasifikace narkotických analgetik s ohledem na izoformy COX následující

Skupiny léků	Příklad:
Neselektivní COX-ish ibitory	NSAID, kyselina acetylsalicylová ve vysokých dávkách
Selektivní inhibitory COX-2	Cobox, meloxicam, nimesulid, nabumetone, etodolaku
Selektivní inhibitory NOOG-3	Acetaminofen, metamizol
Selektivní inhibitory COX-1	Nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (blokuje agregaci závislou na COX-1 Trombocyty, ale nemá protizánětlivou a analgetickou aktivitu)

Aktivace antinocicepce

Posun rovnováhy mezi aktivitou nociceptivních a antinociceptivní systémy ve prospěch může tato farmacii, které patří do různých tříd, nebo inhibicí sekrece excitačních aminokyselin (glutamátu. Aspartát), nebo sekrece aktivaci inhibiční (GABA).

Široce používán v léčbě bolesti somatogenetic nalezeno agonistů a ₂ -adrenoceptor. Jedním z nejúčinnějších a nejbezpečnějších léků této série je tizanidin. Jeho analgetický účinek je spojen s aktivací presynaptických spinální a ₂ -adrenoceptorem, což omezuje sekreci excitačních aminokyselin z hlavního terminálu nociceptory. Nepochybně tizanidin pozitivním rysem je přítomnost sedaci, což je důležité pro normalizaci spánku u pacientů s akutní a chronické bolesti. Dále lék má gastroprotektivní účinek, kvůli inhibici sekrece žaludku. V poslední době, Rusko listinné podobě tizanidinu pomalé (modifikované uvolňování. - Sirdalud MR (Sirdalud MP) Tobolka obsahovala 6 mg tizanidin, který se pomalu uvolňuje po dobu 24 hodin farmakokinetika příznivější než konvenční sirdalud, protože umožňuje udržet optimální koncentraci. Léku v krvi po delší dobu bez vysokých vrcholových koncentrací, což způsobuje ospalost.

Tak, k současnému potlačení periferní a centrální senzibilizace účelné současném podávání NSAID a tizanidinu, která současně eliminuje gastrotoxicity, sedativní a relaxační účinky na svalstvo účinky.

Aktivace antinocicepce je také možná potencací přenosu GABA-ergiky benzodiazepinem. Přítomnost dvou typů benzodiazepinových receptorů, receptor typu 1 převládajících v mozečku, globus pallidus a mozkové kůry, jako receptory typu 2 - v nucleus caudatus a putamen. Při provádění anxiolytické aktivity jsou zahrnuty receptory typu 1 a typ 2 zprostředkovává antikonvulzivní účinek benzodiazepinů. Benzodiazepinové receptory jsou lokalizovány na postsynaptických membránách systémů GABAergic CNS. Aktivace receptoru GABA, vysráží neurotransmiter, vede k otevření kanálu, zvýšená propustnost membrány pro chlor a v důsledku toho k hyperpolarizaci postsynaptické membrány, což vede ke zvýšené odolnosti buněk na excitační vstupy. Benzodiazepiny prodlužují možnost existence otevřených iontových kanálů v reakci na účinek GABA. Bez ovlivnění počtu kanálů a pohybu chloridových iontů.

Nedávno byla věnována velká pozornost nedostatku hořčíku při vzniku neurologických poruch. Horečnatý ion je fyziologický blokátor vápníkových kanálů spojených s NMDA receptory. Nedostatek hořčíku se projevuje senzibilizaci receptoru a včetně nociceptory, které se mohou projevovat parestezie, senzibilizaci neuronů CNS (syndrom neklidných nohou, „“, zvýšení kontraktility svalové křeče, muskuloskeletální nula). Účinným korektem nedostatku hořčíku jsou přípravky obsahující organické hořečnaté soli, například laktát hořečnatý (Magnelis B6). Organické soli hořčíku mají vysokou biologickou dostupnost za nepřítomnosti vedlejších účinků. Klinické zkušenosti naznačují potřebu opravit nedostatek hořčíku při chronické bolesti.