Papilomatóza

Různé kožní léze jsou způsobeny dermatologickými virovými onemocněními, včetně papilomatózy. Jeho charakteristickým znakem jsou exofytické, tj. benigní epiteliální útvary vyčnívající ven: ploché nebo ve tvaru papily (latinsky rarilla - bradavka, papila + řecky oma - nádor).

Příčiny papilomatóza

Přestože takové kožní léze popsal již Hippokrates, jejich virový původ – díky elektronové mikroskopii – byl nakonec potvrzen až v polovině 20. století. K dnešnímu dni existuje více než dvě stě plně sekvenovaných genotypů HPV (HPV) v čeledi Papillomaviridae, druhově specifických epiteliotropních (Human papilloma virus), z nichž nejméně jedna třetina typů způsobujepapilomavirová infekce genitálií. [1]

Virologové identifikovali pět rodů HPV a hlavní z nich jsou alfa, beta a gama papilomaviry, s 60-70% podobností mezi nimi. Každá polygonální virová kapsida má kruhovou dvouvláknovou DNA obsahující jejich genom, který se uvolňuje a replikuje v infikovaných epiteliálních buňkách kůže a sliznic.

Jaké je nebezpečí papilomatózy? Je nakažlivý, tj. infekční: asi 40 typů HPV se přenáší přímým pohlavním stykem nebo kontaktem kůže na kůži; je možné se nakazit i v domácnosti prostřednictvím předmětů kontaminovaných virem.

Ale ani to není to hlavní. DNA některých typů papilomavirů se může integrovat do buněčných chromozomů, což vede k maligní transformaci buněk a rozvoji rakoviny různé lokalizace. Do skupiny vysokého onkogenního rizika patří následující typy lidských papilomavirů: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. V některých evropských zemích je prevalence vysoko- riziko infekce HPV u žen přesahuje 15 % au mužů 12 %. Tyto typy HPV tvoří až 35–45 % vaginálních a orofaryngeálních karcinomů. A s tím souvisí velká část rakoviny děložního čípku, penisu a anogenitální rakovinyHPV typ 16 aHPV typ 18. [2]

Podíl papilomavirů na vzniku rakoviny děložního čípku, druhého nejčastějšího nádorového onemocnění u žen, prokázal německý virolog H. Hausen (1936-2023), který za to obdržel Nobelovu cenu. [3]

HPV typy 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 patří do kategorie HPV s tzv. pravděpodobnou karcinogenitou. A viry typů 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 obvykle nezpůsobují zhoubné bujení papilomatózních epiteliálních novotvarů.

Patogeneze

Viry této čeledi Papillomaviridae infikují převážně proliferující (dělící se) buňky sliznic a zrohovatělý epitel, jehož extracelulární matrix má kolagenní fibrily typu VII, zvláště četné ve vícevrstevných skvamózních kožních buňkách - keratinocytech. Vysoký obsah kolagenu zvyšuje signalizaci papilomavirem aktivovaného intraepidermálního makrofágového enzymu fosfoinositid-3-kinázy (PI3K). Tento enzym zajišťuje regulaci buněčného cyklu a podporuje buněčnou proliferaci a snižuje buněčnou apoptózu. Aktivace PI3K navíc pomáhá papilomaviru vyhnout se rozpoznání infekce imunokompetentními buňkami (a tím narušit přirozenou imunitu zprostředkovanou buňkami).

Při vstupu do cílových buněk přes plazmatickou membránu uvolňuje HPV svůj genom, kde zůstává ve formě extrachromozomální jaderné DNA, autonomního episomu (nebo plazmidu), tj. neproniká do chromozomů buněčných jader. V postižených buňkách je každá molekula virové DNA zdvojena obousměrnou replikací theta a genomy jsou zachovány a přenášeny do dceřiných buněk.

Mechanismus rozvoje papilomatózy úzce souvisí jak s fází jejího produktivního cyklu, tak s terminální diferenciací epidermálních buněk. Replikace viru se zintenzivňuje se zráním epiteliálních buněk, což vysvětluje jeho přilnavost k buňkám povrchových vrstev kůže, které mají významný regenerační potenciál.

Exprese virových genů (přenos jeho aminokyselinových kódů) vede k produkci virových proteinů ribozomy epiteliálních buněk, množení viru (skládání nových kapsid) a šíření infekce. Infikováním epitelu sliznic a keratinizovaného epitelu virus spouští proliferaci jejich buněk s tvorbou epiteliálních neoplazií, a ve skutečnosti se jedná o fokální epiteliální hyperplazii. Toto je patogeneze benigní papilomatózy.

Když se však DNA typů HPV s vysokým onkogenním rizikem integruje s buněčnou DNA (zabudovanou v lidském genomu), dojde k maligní transformaci postižených buněk. V tomto případě speciální virové proteiny (nazývané onkoproteiny, které nemají všechny typy HPV) blokují protinádorové proteiny (p53 a pRb) a narušují buněčný cyklus, což vede k nekontrolované mitóze a množení atypických (geneticky změněných) epiteliálních buněk.

Formuláře

V závislosti na lokalizaci léze se rozlišují typy papilomatózy.

Především je to způsobeno HPV typu 1,HPV typ 2, dále papilomavirové genotypy 4, 7, 22, 27, 29 kožní papilomatóza popř.kožní papilom - tvorba verrucae vulgaris, tj. běžné (vulgární)bradavice. Mohou se také nazývatvirové bradavice. [4]

Infekce epiteliálních buněk HPV genotypy 3, 5, 10, 28 nebo 49 má za následekploché bradavice na obličeji, rukou a těle.

Papilomatóza krku často vypadá jako stopkavisící bradavice.

Ve dvou třetinách případů papilomatózy u dětí ve formě papilomu nebo fokální epiteliální hyperplazie je výsledkem lézí HPV 6 a HPV 11. Více se dočtete v publikaci -Bradavice u dětí

Když HPV typy 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 infikují kůži na rukou, předloktí, holeních a dalších částech těla, může dojít ke vzácnému stavu, jako je bradavice neboverruciformní epidermodysplazie Lewandowsky-Lutz. se může vyvinout. [5]

Karcinoidní papilomatóza kůže, známá jakokarcinoidní papilomatóza kůže Gottron (nebo Gottron-Eisenlohr), je verukózní (bradavicovitý) karcinom, varianta spinocelulárního karcinomu kůže a sliznic, která vzácně metastázuje. [6]

Genitální papilomatóza

HPV různých genotypů postihující genitální trakt a anogenitální oblast způsobují benigní hyperproliferativní masy -akutní kondylomy, které lze definovat jako papilomy, virové bradavice popřgenitální bradavice. [7]

Papilomatóza vulvy, pochvy a cervikální papilomatóza jsou způsobeny různými genotypy HPV a tvoříakutní kondylomy u žen.

Přečtěte si více:

• Cervikální papilom
• Cervikální kondylom

Tvorba malých papilomů (papilární slizniční výběžky) v poševním vestibulu (vestibulum vaginae) u žen je diagnostikována jako vestibulární papilomatóza.

U mužů je papilomatóza penisu postihující šachtu, žalud, uzdičku (frenulum) a močovou trubici způsobena mnoha genotypy viru, ale nejčastěji HPV typu 6 a 11. I když není neobvyklé, že je HPV postižen v různé míře rizika maligní transformace (typy 31, 35, 51, 56).

Změna epitelu vede k tvorběakutní kondylomy u mužů. Obvykle se jedná o mnohočetnou papilomatózu - s přítomností několika genitálních bradavic. Je možné, že přerostou do obřího kondylomu Buschke-Levenstein, při jehož nedostatečné léčbě se destruktivní procesy šíří do kostry a pánevních orgánů a vedou ke smrti. A ve více než polovině případů obříkondylom zhoubný.

Papilomatóza dělohy a prsu

O děložní papilomatóze nejsou prakticky žádné dostupné informace, ale gynekologové tvrdí, že pokud je virus přítomen v děložním čípku, je možné jeho rozšíření do děložní dutiny – do endometria. Podle některých studií je HPV detekován u endometriózy ve 24 % případů au maligních novotvarů dělohy - téměř v 70 %.

Papilom mléčné žlázy je lokalizován v jeho mlékovodech (ductus lactiferi) - ve formě benigní formace epiteliálních buněk s fibrovaskulárními jádry prorůstajícími do lumen duktu. Mamologové ji diagnostikují jako intraduktální nebo intraduktální papilomatózu prsu, která tvoří 5 % benigních neoplazií této lokalizace. [8]

Centrální intraduktální papilom (obvykle jako solitární retroareolární útvar) je lokalizován ve velkých mlékovodech; periferní (obvykle mnohočetný) postihuje terminální kanálky v prsních lalocích a je často objeven náhodně.

Papilomatóza dutiny ústní

Virem indukovaná papilomatóza úst je charakterizována výskytem tvorby

Spinocelulární papilomy, tj. bradavice, které se mohou nacházet na kořeni a zadní straně jazyka a jsou diagnostikovány jako papilomatóza jazyka. Stejné přemnožení HPV typů 6, 7, 11, 16 nebo 32 charakterizuje papilomatózu patra. [9]

Akutní ústní kondylomy, které jsou spojeny s HPV genotypy 6, 11, 16 a 18, se nejčastěji vyskytují u mladých a dospělých pacientů a - protože se často nacházejí současně na genitáliích - jsou považovány za formu sexuálně přenosného HPV. Je charakterizována přítomností několika lézí tohoto typu na měkkém patře, uzdičky jazyka a sliznici rtů.

HPV typy 13 a 32 mohou způsobit asymptomatický benigní neoplastický stav dutiny ústní charakterizovaný četnými bílými až narůžovělými papuly, které bez léčby spontánně ustupují.

Gingivální papilomatóza ve formě spinocelulárního papilomu gingivy je benigní, asymptomatická, exofytická formace na sliznici; může postihnout několik oblastí dutiny ústní. Patologický útvar může vzniknout i na epitelu tvořícím stěnu gingivální kapsy: jeho epiteliocyty se rychle množí, tkáň se vyznačuje drobivostí a četnými mezibuněčnými prostory, což usnadňuje průnik viru přes bazální membránu. Jak ukazuje klinická praxe, gingiva je nejčastějším místem HPV infekce s hrozbou spinocelulárního karcinomu orofaryngu (s HPV typu 16). [10]

Papilloma virus infikuje tkáně orofaryngeální oblasti - tonzilární krypty (vyhloubení sliznice palatinových mandlí), stejně jako lingvální tonzilu, což způsobuje papilomatózu mandlí.

Respirační papilomatóza

Laryngeální papilomatóza, také definována jako laryngeální papilomatóza, [11]recidivující respirační papilomatóza neboli vokální rozštěpová papilomatóza je nejčastěji způsobena HPV typu 6 a typu 6 a HPV typu 11 (ačkoli mohou být asociovány viry genotypu 16, 18, 31 a 33). Jde o vzácné onemocnění, při kterém se papilomy tvoří podél dýchacího traktu (orofaryngu, hrtanu a hltanu), plicního traktu (průdušnice, průdušky a plíce) a horního trávicího traktu (jícen). V závislosti na věku propuknutí existují dvě varianty onemocnění: juvenilní papilomatóza, která se vyskytuje v dětství, a dospělá papilomatóza hrtanu.

Recidivující nebo recidivující papilomatóza hrtanu a hrtanu u dětí je vzácný a závažný stav: papilomy mohou vést k zúžení dýchacích cest se změnami hlasu nebo obstrukcí dýchacích cest. Většina pacientů s tímto stavem bude vyžadovat opakované chirurgické zákroky k udržení průchodnosti dýchacích cest.

HPV genotypy 6 a 11 způsobují tvorbu plicních dlaždicobuněčných papilomů (s fibrovaskulárním jádrem pokrytým epitelem) benigní povahy – plicní papilomatózu. Specialisté poznamenávají, že se vyskytuje hlavně u dětí, které jsou infikovány od infikované matky během vaginálního porodu.

Maligní transformace v lézích papilomavirů typu 16, 18 a 31 je pozorována zřídka.

Papilomatóza jiných lokalizací

Papilomatóza močového měchýře – invertovaný uroteliální papilom (spojený s HPV typu 6 a 11) nebo Ringerův tumor – je vzácný neinvazivní nádor urotelu vystýlajícího močový měchýř, jehož prevalence je mezi novotvary této lokalizace méně než 1 %. Papilom se nazývá invertovaný, protože hyperplastické epiteliální buňky vyrůstají směrem dolů do podkladové podpůrné tkáně. [12]

Spinocelulární papilom jícnu ve formě jediné bradavice podobné masy - jícnová papilomatóza - vzniká při postižení ve střední nebo distální částipodle HPV typu 58. V této oblasti jde o extrémně vzácný epiteliální novotvar. [13]

Při poškození epiteliálních buněk kůže v oblasti zevního otvoru rekta (řitního otvoru) HPV 6, 11, 21, 42, 44 atd. s výskytem anogenitálních bradavic je diagnostikována papilomatóza konečníku. [14]

Papilomatóza očních víček jepapilom spojivky, tedy vnitřní sliznice očních víček. Může také býtpapilomatóza nosních cest.

Více informací v článku -Příznaky a nemoci způsobené lidským papilomavirem

Diagnostika papilomatóza

Diagnostiku (začíná vyšetřením pacientů a odběrem anamnézy) provádějí specialisté – dermatologové a dermatovenerologové, gynekologové, lékaři ORL – v závislosti na místě papilomatózy.

Abyste si byli jisti přítomností viru (a určením jeho genotypu), laboratorní testy jsou povinné, přečtěte si více:

• Testy na lidský papilomavirus
• Papilomavirová infekce: detekce lidského papilomaviru (PCR genotypizace)

Provádí se kožní biopsie s histologickým vyšetřením biopsie, analýza cervikálního stěru Papanicolaou (PAP-test), cervikální cytologie atd.

Přístrojová diagnostika v dermatologii zahrnuje dermatoskopii a ultrazvukové vyšetření kůže; v gynekologii - kolposkopie, ultrazvuk pánevních orgánů a dělohy, mamografie; v otolaryngologii - laryngoskopie atd.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit: Molluscum contagiosum, verukózní névus (bradavicová konvexní znaménka), seboroická keratóza (seboroická a senilní bradavice, keratom), verukózní forma Darier-Whiteovy choroby, lentikulární hyperkeratózaPhlegelova choroba, verukózní tvorba porokeratóza kožní hydróza, papilární formace potních žláz), povrchový ohraničený lymfangiom, bazaliom, genitální široké kondylomy (podobné bradavicím) v sekundární fázi syfilis, hirsutoidní papilomy - perlové papuly penisu.

Je třeba mít na paměti, že termín „papilomatóza“ se objevuje v názvech nosologických forem, etiologicky nesouvisejících s HPV, to znamená, že se nejedná o virovou papilomatózu, ale o označení malého hustého vyvýšení kůže přepisem latinského slovo rapilla (bradavka). V dermatologii se uzliny na kůži husté konzistence nazývají papuly: z latiny papula - boule.

Papilomatóza u psoriázy se tedy týká epidermálního syndromu se zvýšením délky a šířky papil papilární nebo papilární vrstvy kůže (papillaris iacuit pellis), která je bezprostředně pod epidermis a je složena z volné pojivové tkáně.

Existuje takové onemocnění neznámé etiologie jako lymfostatická papilomatóza - s výskytem četných papulí na zadní straně nohou, prstů a holení, které dávají epidermis bradavičnatý vzhled; dochází také k celkovému ztluštění kůže (pachydermie). Tyto kožní změny jsou považovány za důsledek dlouhodobé lymfostázy – poruchy odtoku lymfy na dolních končetinách. Odborníci nazývají patologii elefantiáza nostras verrucosa – bradavičnatáelefantiáza nohou, což je vzácná forma chronickélymfedém s kožní hypertrofií.

Ale švestková retikulární nebo švestková retikulární papilomatóza - Gugero-Cartův syndrom (onemocnění) nebo švestková retikulární erytrokeratoderma Gugero-Carto - je způsobena porušením keratinizace (keratinizace) kůže. Mezi verzemi příčin jeho vývoje patří: infekce houbami rodu Malassezia; infekce kůže bakteriemi rodu Dietzia - Gram-pozitivní aerobní aktinomycety Dietzia papillomatosis; vystavení UV záření atd.

Léčba papilomatóza

Podrobný popis metod léčby papilomatózy, léků používaných v medikamentózní terapii (názvy, formy uvolňování a způsoby jejich použití) je uveden v následujících publikacích:

• Léčba lidským papilomavirem
• Masti na papilomy
• Masť na kondylomy
• HPV - čípky s lidským papilomavirem
• Přehled účinných způsobů léčby akutních kondylomů
• Léčba bradavic
• Masti na bradavice

Lékaři mohou předepsat kurzy různých fyzioterapeutických procedur, například ozonoterapie se používá při papilomatóze hrtanu, dutiny ústní, pochvy dělohy (při insuflacích) nebo při papilomatóze na exponované kůži (ve formě aplikací).

Použité alidové léky na lidský papilomavirus. Například se doporučuje aplikovat na papilomy a kondylomy šťávu z vlaštovičníku nebo česneku, pastu z jedlé sody apod. Extrakt z aloe můžete použít i při papilomatóze, protože biologicky aktivní látky obsažené v aloe vera mají antioxidační, protizánětlivé a hojivé účinky efekty.

Chirurgická léčba se provádí, aby se radikálně zbavila papilomů, kondylomů a bradavic. Kromě excize chirurgie (za použití tradičních nástrojů),odstranění akutních kondylomůse provádí elektrokoagulací, operací rádiových vln, destrukcí laserem nebo tekutým dusíkem.

K ochraně proti HPV genotypům 16 a 18 existuje vakcína proti papilomatóze Cervarix. Vakcína Gardasil-4 chrání proti HPV typů 16, 18, 6 a 11 a Gardasil-9 může chránit proti papilomavirům typu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Pro dívky a ženy,očkování proti lidskému papilomaviru lze podávat od 9 do 45 let a chlapcům a mužům od 9 do 26 let.