Zlomenina kotníku s dislokací

Zlomenina kotníku s posunutím je definována, když dojde k posunutí fragmentů zlomené kosti. [1]

Epidemiologie

Zlomeniny kotníku jsou časté a tvoří až 10 % všech úrazů kostí a jejich výskyt v posledních desetiletích stoupá. Podle zahraničních odborníků je roční výskyt zlomenin kotníku přibližně 190 zlomenin na 100 tisíc. lidí a většina postižených jsou starší ženy a mladí muži (fyzicky aktivní a sportovci). [2]Podle celonárodní populační studie ve Švédsku měla zavřená zlomenina dvou nebo trojkotníku roční četnost výskytu 33 na 100 000 osoboroků a 20 až 40 na 100 000 osoboroků v Dánsku. [3]Zajímavé je, že nejvyšší incidence trimalleolárních zlomenin je mezi 60. a 69. rokem života a stává se tak druhým nejčastějším typem zlomeniny kotníku v této věkové skupině.

Jako první přichází na řadu poranění supinace-rotace (až 60 %) a supinačně-addukce (více než 15 %), následují poranění s nadměrným vytočením nohy dovnitř a současnou retrakcí nebo zevní rotací nohy.

V tomto případě téměř 25 % případů tvoří zlomeniny obou kotníků (vnější i vnitřní) a 5–10 % trojité zlomeniny. [4]

Příčiny posunutá zlomenina kotníku

Kloubní plochy distálních epifýz (spodní zesílené části) tibie a fibuly (stejně jako chrupavkou pokryté konvexní plochy těla talu) tvoříhlezenní kloub. Distální epifýza tibie tvoří mediální (vnitřní) kotník a spodní část fibuly tvoří laterální (vnější) kotník. Také zadní část distálního konce tibie je považována za zadní kotník.

Hlavními příčinami dislokovaných zlomenin kotníku jsou traumata různého původu (během, skákáním, pádem, silným nárazem). Existují takové typy jako zlomeniny supinace - s nadměrnou odchylkou nohy směrem ven; pronační zlomeniny - s otočením chodidla dovnitř, překračujícím přirozenou amplitudu pohybu; rotační (rotační), i flekční zlomeniny - s nadměrnou addukcí a/nebo abdukcí nohy při její nucené flexi.

Nejčastěji jsou zlomeniny mediálního kotníku, doprovázené posunutím fragmentu jeho části, výsledkem everze nebo zevní rotace. A zlomeninou laterálního kotníku s posunem může být zlomenina fibuly těsně nad hlezenním kloubem. Jedná se o nejčastější typ zlomeniny kotníku, ke které může dojít, pokud je noha zastrčená nebo zkroucená.

Může se jednat o bimalleolární nebo dvojitou dislokovanou zlomeninu kotníku - zlomeninu jak laterálního, tak mediálního kotníku. A posunutou zlomeninu obou kotníků považují ortopedi za nejtěžší případ. A trojitá zlomenina kotníku (trimalleolární) nebo trojitá zlomenina kotníku s dislokací zahrnuje nejen vnitřní a vnější kotník, ale také spodní část zadního kotníku holenní kosti. [5]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory zlomenin kotníku patří:

• snížená hustota kostního minerálu při osteopenii, osteoporóze nebo hypertyreóze;
• zvýšený fyzický stres na kotníkových kloubech;
• nadměrná tělesná hmotnost;
• Menopauza (pro ženy);
• Onemocnění hlezenního kloubu, zejména artróza, deformující artróza popřtenovaginitida hlezenní kloub;
• Oslabení vazů spojujících dolní tibii a fibulu (distální intertibiální syndesmóza) spojené s častým překlápěním nohy a poraněním kotníku;
• chronická nestabilita kotníku, která se vyvíjí s dysfunkcí zadní tibiální šlachy (a vede k získaným plochým nohám u dospělých), v přítomnosti diabetické periferní neuropatie - se svalovou slabostí v hlezenním kloubu a deformací chodidla (vedoucí k časté ztrátě rovnováhy) ;
• špatné postavení nohy adeformity chodidla u systémových onemocnění.

Patogeneze

Bez ohledu na lokalizaci zlomeniny je patogeneze porušení integrity kosti způsobena deformačním účinkem povrchové energie nárazu (nebo jiného mechanického působení), jehož pevnost je vyšší než biomechanická pevnost kostní tkáně. . Více podrobností o mechanismu vzniku zlomenin v publikaci -Zlomeniny: obecné informace

Symptomy posunutá zlomenina kotníku

Klinické příznaky zlomeniny kotníku jsou stejné jakopříznaky zlomeniny kotníku. První příznaky jsou podobné – v podobě akutní bolesti, rozlitého hematomu, deformace hlezenního kloubu a změny postavení nohy, prudké omezení pohybu nohy s úplnou nemožností opřít se o poraněnou nohu.

Masivní edém se také vyvíjí velmi rychle po zlomenině kotníku s posunutím, která postihuje měkké tkáně celého chodidla a části bérce. [6]

Pokud není porušení integrity kostních struktur doprovázeno prasknutím měkkých tkání, je diagnostikována uzavřená zlomenina kotníku s posunem fragmentů.

Když posunuté fragmenty proniknou přes měkkou tkáň a kůži a vystoupí do dutiny výsledné rány,otevřená zlomenina kotníku s posunem úlomků je definován. U takové zlomeniny je pozorováno vnitřní krvácení a krvácení různé intenzity.

A porušením celistvosti kosti s více než třemi úlomky bez ruptury měkké tkáně je uzavřená tříštivá zlomenina kotníku s posunem a při ruptuře měkké tkáně je tříštivá otevřená zlomenina.

Formuláře

Trimalleolární zlomenina kotníku obvykle zahrnuje distální část fibuly (laterální kotník), mediální kotník a zadní kotník. První klasifikační systém zlomenin kotníku, vyvinutý Percivalem Pottem, rozlišoval jedno-, dvou- a trojité zlomeniny kotníku. Přestože je reprodukovatelný, klasifikační systém nerozlišoval mezi stabilními a nestabilními zlomeninami. [7], [8]Laughe-Hansen vyvinul klasifikační systém pro zlomeniny kotníku na základě mechanismu poranění. [9]Popisuje polohu nohy v době poranění a směr deformující síly. [10]V závislosti na závažnosti poranění kotníku se rozlišují různá stádia (I-IV). Poskytnutím dalších informací o stabilitě poranění se Laughe-Hansenova klasifikace stala široce používaným klasifikačním systémem pro poranění kotníku. Podle Laughe-Hansenovy klasifikace lze trimalleolární zlomeninu kotníku klasifikovat jako SE IV nebo PE IV. Ale Laughe-Hansenův klasifikační systém byl zpochybněn kvůli špatné reprodukovatelnosti a nízké inter- a intraexperimentální spolehlivosti. [11]

Jednou z nejčastěji používaných klasifikací zlomenin hlezna je Weberova klasifikace, která rozlišuje zlomeniny peronea související s tibiálně-malleolární syndesmózou. 40 Ačkoli má Weberův klasifikační systém vysokou inter- a intraobserverovou spolehlivost, je pro mnohočetné zlomeniny kotníku nedostatečný. [12]

Biomechanické a klinické studie vedly k vývoji klasifikačních systémů pro mediální a zadní kotník. Mediální zlomeniny kotníku lze klasifikovat podle Herscovici et al, kteří rozlišují čtyři typy (A-D) zlomenin na základě anteroposteriorních rentgenových snímků. [13]Toto je současný standardní systém pro mediální kotník, ale pro mnohočetné zlomeniny kotníku je nedostatečný. [14]Indikace chirurgické léčby mediální zlomeniny kotníku závisí spíše na stupni dislokace a na tom, zda se jedná o součást nestabilní zlomeniny kotníku.

Zadní kotník lze klasifikovat podle Haraguchiho, Bartoníčka nebo Masona. První jmenovaný vyvinul klasifikační systém založený na počítačové tomografii (CT) pro zlomeniny zadního kotníku na základě CT příčných řezů. [15]Mason a kol. upravili Haraguchiho klasifikaci upřesněním závažnosti a patomechanismu zlomeniny. [16]Bartoníček a spol. navrhl specifičtější klasifikační systém založený na CT, který také bere v úvahu stabilitu tibiálně-tibiálního kloubu a integritu peroneálního zářezu. [17]Tyto klasifikační systémy zadního kotníku mohou určit další operační nebo konzervativní léčbu, ale nemohou plně charakterizovat typ zlomeniny tricepsu.

Klasifikace AO/OTA rozlišuje peroneální zlomeniny typu A (infrasyndesmotické), B (transsyndesmotické) a C (suprasyndesmotické). [18]Zlomeniny AO/OTA typu B2.3 nebo B3.3 jsou navíc transsyndesmotické zlomeniny fibuly se zlomeninou posterolaterálního okraje a mediálního kotníku. Totéž platí pro zlomeniny AO/OTA typu C1.3 a C2.3 zahrnující všechny tři kotníky. K objasnění stability syndesmózy nebo souvisejících lézí (např. Le For-Wagstaffe tuberosity) mohou být přidána další vylepšení. V klasifikaci AO/OTA není popsána konfigurace zlomenin mediálního a zadního kotníku. To je pozoruhodné, protože velikost a posunutí zadního fragmentu jsou faktory, které je třeba vzít v úvahu při výběru léčby. [19]

V ideálním případě by měl mít klasifikační systém vysokou spolehlivost mezi výzkumníky i uvnitř nich, měl by být široce uznávaný, relevantní pro predikci a aplikovatelný ve výzkumu a klinice. Nejkomplexnějším klasifikačním systémem je klasifikace AO/OTA. Je široce uznávaná, snadno použitelná v klinické praxi a poskytuje informace o typu zlomeniny tricepsu s důrazem na fibulu. Důležitý faktor, konfigurace zadního fragmentu kotníku, však není v klasifikaci AO/OTA zastoupen.

Komplikace a důsledky

Možné komplikace a následky tohoto typu zlomeniny, jako jsou:

• Infekce rány (v případě otevřené zlomeniny);
• kontraktura kotníku;
• deformita hlezenního kloubu v důsledku nepřesné repozice úlomků s rozvojem posttraumatické artrózy;
• narušená reparativní regenerace kostní tkáně vedoucí ke vzniku tzvnepravý spoj;
• Posttraumatický habituspodvrtnutí nohou;
• Nesprávná fúze zlomeniny (např. naklonění talu směrem ven), což ztěžuje chůzi;
• vývojsyndrom impeachmentu kotníku s narušením jeho normální mechaniky.

Diagnostika posunutá zlomenina kotníku

Diagnóza zlomeniny kotníku doprovázená luxací je stanovena klinickým vyšetřením.

Jeho hlavní součástí je instrumentální diagnostika včRentgenový snímek hlezenního kloubu v různých projekcích. V případě nedostatečné jasnosti rentgenových snímků se používá počítačová tomografie. Dále se provádí dopplerovské zobrazení pro posouzení průtoku krve v noze a magnetická rezonance hlezenního kloubu pro posouzení poškození vazů a stavu kloubních ploch.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky se provádí podvrtnutí kotníku, natržení vazu kotníku, ruptura Achillovy šlachy, zlomenina kotníku bez posunu a zlomenina talu.

Léčba posunutá zlomenina kotníku

Volba léčebné metody a načasování chirurgické fixace závisí na složitosti zlomeniny, celistvosti měkkých tkání a stupni edému.

Při minimálním posunu kostních částí v případě uzavřené zlomeniny je možná uzavřená repozice kostních úlomků přiložením dlahy nebo sádrového obvazu, také pro znehybnění hlezenního kloubu pneumatickéortéza(botička s nafukovací vložkou).

Ve většině případů je však k zajištění správného sjednocení zlomeniny s luxací nad 2 mm nutná operační léčba, která spočívá v repozici a fixaci kostních úlomků kovovou osteosyntézou - intraoseální popř.perkutánní osteosyntéza pomocí speciálních konstrukcí z nerezové oceli nebo titanu. [20]A i když je posun minimální, neobejdete se bez chirurgického zákroku v případě radiologicky potvrzené nestability kotníku. [21], [22]

Rehabilitace

V případě zlomeniny kotníku s posunutím je časový rámec pro kostní fúzi jeden a půl až dva měsíce, ale může to trvat déle - až tři až čtyři měsíce.

Vzhledem k tomu, že pacienti po dobu 4-6 týdnů nesmějí zraněnou nohu zatěžovat a nemohou se o ni opřít, je po celou dobu jejího léčení poskytována nemocenská po zlomenině kotníku.

Během rehabilitace, když je hlezenní kloub v sádře, se doporučuje držet poraněnou nohu v sedu v pravém úhlu. Hojení podporují cvičení po posunuté zlomenině kotníku, která se před odstraněním sádry nebo fixací úlomků konstrukce omezí na statické napětí svalů (lýtkové, stehenní, hýžďové) a kompresi-uvolnění prstů (které zlepšuje prokrvení krevní oběh a snižuje otoky).

Pokud se kost dobře zhojila, měli by pacienti po zlomenině kotníku s posunutím provádět následující cvičení:

• vsedě natáhněte a ohněte nohu v kolenním kloubu a natáhněte ji vodorovně;
• Postavte se na podlahu, opřete se o opěradlo židle a posuňte nohu do strany a dozadu.

Po sejmutí sádry se posaďte, abyste zvedli přední část chodidla, paty držte na podlaze; zvedněte a snižte paty, opřete se o prsty; provádět rotační pohyby pat, celého chodidla a také rolování chodidla od prstů k patám a zpět.

Prevence

Je možné předejít zlomenině kotníku? Jedním ze způsobů je posilování kostní tkáně dostatečným přísunem vitaminu D, vápníku a hořčíku a udržování vazivového aparátu v dobrém stavu cvičením (nebo alespoň větší chůzí).

Předpověď

K dnešnímu dni neexistují žádné dlouhodobé výsledné studie izolované dislokované zlomeniny kotníku, ale je třeba mít na paměti, že se jedná o komplexní kloubní poranění, jehož prognóza je dána typem zlomeniny, kvalitou její léčby a přítomností /absence komplikací.