Spinální svalová atrofie

Spinální svalová atrofie není jedinou nosologickou jednotkou, ale celá skupina klinicky a geneticky heterogenních dědičných patologií vyvolaných rostoucími procesy degenerace motoneuronů předních páteřních rohů. Termín zahrnuje různé varianty geneticky stanovené periferní parézy a svalovou atrofii vyplývající z degenerace neuronů páteře a/nebo mozkem. Nejběžnější příčinou problému je autozomálně recesivní mutace na dlouhé Q-raketě pátého chromozomu. Léčba je nespecifická, jejímž cílem je zlepšit troflicitu nervové tkáně a poskytování paliativní podpory ke zlepšení kvality života. [1]

Epidemiologie

Spinální svalová atrofie se vyskytuje v jednom případě na 6 000 až 10 000 novorozenců (podle American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalence delečních nosičů genu 7 SMN je 1:50 lidí.

Bulbo-spinální svalová atrofie (syndrom Kennedyho) se vyskytuje u jednoho dítěte za 50 000 a je nejčastějším typem amyotrofie pro dospělé.

Je třeba poznamenat, že polovina dětí s touto chorobou nepřekonává dvouleté období přežití.

Patologie je zděděna podle autozomálně recesivního principu. Nejčastěji je každý rodič nemocného dítěte nosičem jedné kopie mutovaného genu. Vzhledem k tomu, že mutace je kompenzována přítomností druhé kopie „normální“ genu, rodiče nemají žádné projevy páteřní svalové atrofie. Patologie typu 2 obvykle nezdědí další kopii od rodiče. Problém nastává v důsledku náhodného selhání během tvorby zárodečných buněk nebo přímo v době oplodnění. U páteřní svalové atrofie prvního typu dochází spontánní vývoj nemoci pouze ve 2% případů (v této situaci je nosič pouze jedním z rodičů). [2]

Příčiny spinální svalová atrofie

Hlavní příčinou atrofie páteřního svalu je mutace genu zodpovědného za produkci SMN proteinu lokalizovaného na chromozomu 5q. Tato porucha dále způsobuje postupnou smrt motorických nervových buněk v předních rocích míchy a kmene mozku. V důsledku těchto procesů se vyvíjí tón muskulatury, vyvíjí se atrofie dýchacích, hltanu, obličeje a kosterních svalů. Převládajícím typem dědičnosti pediatrických forem páteřní svalové atrofie je autozomálně recesivní, což znamená simultánní přenášení vadných genů oběma rodiči. Pokud jde o patologii typu IV (forma dospělého), existuje odkaz na chromozom X, takže jsou ovlivněni pouze muži.

Vývoj atrofie míchy je založen na rostoucích procesech degenerace a smrti motorických neuronů páteřních předních rohů, poškození jader mozkových kmenů. Patologické změny jsou nejintenzivnější v zónách děložního a bederního zahušťování. Buněčné číslo je sníženo na minimum, dochází k nahrazení pojivové tkáni, což je způsobeno selháním programu buněčné smrti - tzv. Apoptózy. Změna ovlivňuje struktury motorových jádra lebečních nervů, předních kořenů, motorových nervů. Existuje klinika neurogenní fascikulární atrofie. Při dlouhodobém průběhu onemocnění dochází k prodlouženému průběhu onemocnění.

Vzhled odpovídajícího klinického obrazu je spojen s nedostatkem SMN proteinu, který ovlivňuje úspěšnou funkci motorických nervových buněk v předních páteřních rocích. Na konci XX století byl objeven nedostatek proteinů jako jeden z vazeb ve vývoji páteřní svalové atrofie. Na pozadí poškození motoneuronu je narušena inervace kosterních svalů (hlavně proximálních řezů). [3]

Rizikové faktory

Rozmanitost klinických forem páteřní svalové atrofie 5Q je vysvětlena přítomností určitých modifikačních faktorů, které lze rozdělit do dvou kategorií: ty, které ovlivňují a ty, které neovlivňují skóre proteinu SMN.

• V současné době je gen SMN2 považován za základní faktor ve vývoji páteřní svalové atrofie: čím více kopií genu SMN2, tím nižší intenzita symptomů onemocnění. Druhým faktorem, který přímo souvisí s centromerickou kopií genu SMN, je 1-nukleotidová substituce c.859g & c v exonu 7 genu SMN2, což vede k tvorbě nového sestřihového místa pro enhancer: výsledek je zahrnutí exonu 7 v přepisu z genu SMN2. Tato variace je spojena se zvýšením hladiny proteinu SMN v krvi u pacientů s páteřní amyotrofií druhého nebo třetího typu.

Další faktory ovlivňující počet SMN:

• Splicing-regulační faktory (TRA2p - indukuje přeskakování exonu exonu 7, SF2/ASF - zvyšuje inkluze exonu 7, HnRNPA1 - potlačuje zahrnutí exonu 7).
• Regulační faktory transkripce (CREB1 - Zvyšuje transkripci SMN, STAT3 - zvýhodňuje růst axonů, IRF1 - zvyšuje počet SMN, PRL - zvyšuje životnost v těžkých stádiích).
• Faktory stabilizace mRNA (U1a snižuje SMN, Hur/p38).
• Faktory ovlivňující posttranslační modifikaci (RCA - potlačuje degradaci SMN, GSK3 - zvyšuje přežití).
• Exogenní faktory (hladovění, hypoxie, oxidační stres).

Účinky výše uvedených faktorů byly stanoveny převážně in vitro.

• Faktory, které nejsou spojeny s genem SMN-zejména proteiny, které optimalizují endocytózu při synapsích (laminin 3, koronin, delta neurokalcinu, protein podobný vápníku).

Další pozornost je věnována methylaci DNA, což je nejstabilnější modifikace, která ovlivňuje povahu genové exprese. Bylo zjištěno, že methylace skupiny genů, které jsou pravděpodobně zapojeny do patogenetických procesů [4]

Patogeneze

Spinální svalová atrofie je genetická patologie, pro kterou je inherentní kterýkoli z typů dědičnosti - jak autozomálně dominantní, tak autozomálně recesivní nebo recesivní nebo X-spojené. Nejčastěji mluvíme o autozomálně recesivní patologii v raném dětství. Odpovědnost za tvorbu takové páteřní amyotrofie je gen SMN, lokalizovaný v lokusu 5Q13. Delece exonu 7 v genu SMN má za následek patologii s možným zapojením blízkých genů P44 a NAIP.

Genom SNM kóduje protein, který zahrnuje 294 aminokyselin a má mm ~ 38 kDa. Protein má následující funkce:

• Je součástí komplexu RNA-protein;
• Zúčastní se tvorby místa Spliceosomu, které katalyzuje sestřih před RNA;
• Zapojené do procesů kontrolujících produkci proteinu a izoformy proteinů;
• Poskytuje axonální transport mRNA;
• Upřednostňuje růst nervových buněk a poskytuje neuromuskulární komunikaci.

Je známo několik typů genů SMN:

• Telomerický smnt (SMN1);
• Centromeric SMNC (SMN2).

Převážná většina případů páteřní svalové atrofie je způsobena změnami genu SMN1.

Kennedyho spinální svalová atrofie má spojení s lokusem XQ12 obsahujícím gen NR3C3, který kóduje protein receptoru androgenů. Má variantu dědictví vázané na X. Když se počet CAG opakuje v jednom genovém exonu, vyvíjí se patologie.

Potlačení produkce proteinů SNM je doprovázeno následujícími změnami:

• Kvůli zhoršené koordinaci axonů dochází k nadměrnému větvení axonů;
• Růst axonů zpomaluje a jejich velikost se zmenšuje;
• V růstovém kuželu je nesprávné shlukování vápníkových kanálů;
• Vytváří se nepravidelné presympatické terminály axonů motorových nervových buněk.

Mícha začíná aktivně ztrácet motorické neurony v předních rohách, což odpovídá za vývoj atrofie proximálních končetin svalů. [5]

Symptomy spinální svalová atrofie

Symptomatologie páteřní svalové atrofie Werdnig-Hoffman nejčastěji debutuje v období novorozence a až šesti měsíců, projeveného syndromem „pomalého“ dítěte. Hrudník ve tvaru zvonu, intenzivní hypotonie, nedostatek reflexů, svalové škubnutí jazyka a respirační úzkosti. Nemocní kojenci častěji umírají před dosažením věku dvou let: smrtící výsledek je způsoben zvyšováním respiračního selhání na pozadí dodržování infekčních procesů.

Mezileává forma páteřní svalové atrofie druhého typu je detekována od věku šesti měsíců. Kromě syndromu „pomalého“ dítěte existuje nízký krevní tlak, nedostatek reflexů, respiračních poruch a škubání jazyka. I když jsou děti schopny posadit se, vyvíjí se několik kontraktur velkých kloubů.

Kugelberg-wielander spinální svalová atrofie začíná také v raném dětství, přičemž děti se mohou pohybovat samostatně. Dochází k oslabení iliakálních, kvadricepů a aduktorových svalů, nízkého krevního tlaku, snížených reflexů a škubání jazyka. Mnoho pacientů ztratí schopnost pohybovat se (chodit) samostatně v průběhu let.

Spinální svalová atrofie typ 4 začíná ve vyšším věku. Vyznačuje se pomalou progresí a relativně benigní prognózou. [6]

Kennedyová atrofie se projevuje nejčastěji ve středním věku (obecně může debutovat u pacientů ve věku 15-60 let). Symptomatologie zahrnuje bolestivost a slabost svalů, gynekomastii, distální slabost, letargii, škubnutí jazyka a atrofie. Jsou přítomny známky dysfunkce bulbů:

• Potíže polykání;
• Aspirace;
• Oslabení třmenových svalů;
• Dysartria;
• Posturální a motorické třes v rukou.

První známky nedostatku androgenu:

• Gynekomastia (u asi 60% pacientů), často asymetrická;
• Zhoršení sexuální funkce (oligospermie, atrofie varlat, erektilní dysfunkce).

První znaky

Spinální amyotrofie se projevuje slabostí svalů a obecnou impotence. Všechny smyslové a intelektuální schopnosti nejsou ovlivněny.

Hlavní indexy neuromuskulární patologie:

• Je zaznamenána muskulatura „líná“, oslabená, laxnost a laxnost svalů;
• Svalový tón je nízký, reflexy šlachy jsou minimalizovány nebo chybí;
• Normální nebo nepřítomné plantární reflexy;
• Jsou zaznamenány krátké škubnutí jednotlivých svalových skupin (lze je vidět pod kůží, na jazyku);
• Existují známky svalové atrofie.

Syndrom Werdnig-Hoffmana se projevuje vyslovenou hypotonií svalů, obecnou letargií, neschopností dítěte držet hlavu, otočit se a posadit se. Při pokusu o podporu dítěte v břišní oblasti v suspendovaném stavu se zdá, že se tělo „prohýbá“. Kašel, polykání a sání reflexu je neuspokojivé, jídlo se často dostává do dýchacích cest, dýchání je problematické. S intrauterinní hypotonií může být spojeno zkreslení kloubů. Anamnestic Informace shromážděné během těhotenství často naznačují nízkou fetální aktivitu.

Základní známky páteřní svalové atrofie typu I:

• Závažná retardace ve vývoji motoru;
• Rychlý nástup kloubních kontratur a hrudního zakřivení;
• Zvýšení respiračních a bulbských poruch, problémy s polykáním (jídlo i sliny) a vykašlávání sputa;
• Zvýšené riziko zánětu aspirace;
• Infekce, progresivní respirační selhání.

Spinální svalová atrofie typu II se projevuje jasnou inhibicí motorického vývoje. Ačkoli mnoho pacientů může sedět bez pomoci a někdy dokonce plazit se a stát, tyto schopnosti se často časem ztratí. Jsou zaznamenány třes prstů, zkreslení svalu a kloubů (kosti) a respirační problémy. Možná pseudohypertrofie lýtek.

Hlavní rysy patologie typu II:

• Vývojová zpoždění, včetně zastavení a zvrácení rozvoje již získaných dovedností a schopností;
• Zvyšující se slabost mezikostálních svalů;
• Povrchnost diafragmatického dýchání, oslabené reflex kašle, postupné zhoršení respiračního selhání;
• Zakřivení hrudníku a páteře, kontraktury.

U syndromu Kugelberg-Wielander jsou projevy mírnější a pomalu postupují. Pacient je schopen se pohybovat, ale existují problémy s joggingovým nebo horolezeckým po schodem. Zpožděné příznaky často zahrnují potíže s polykáním a žvýkání.

Spinální svalová atrofie typu IV se odhaluje již ve starším (dospělém) věku a je charakterizována nejkrutějším a příznivým průběhem. Hlavní znaky: Postupná ztráta schopnosti pohybovat se. [7]

Formuláře

Spinální svalová atrofie je součástí skupiny dědičných patologií charakterizovaných degenerativními změnami, smrt motorických nervových buněk předních páteřních rohů a často motorickými jádry mozkového kmene. Tento proces se může poznat v různých životních obdobích, klinický obraz není vždy stejný. Typy dědictví a kurzu se také mohou lišit.

Pediatrická páteřní svalová atrofie byla poprvé popsána již na konci 19. století. Kolem poloviny 20. století byly identifikovány hlavní formy nemoci:

• Vrozený (projevuje se téměř bezprostředně po narození dítěte);
• Časná infantilní forma (vyskytuje se na pozadí předchozího normálního vývoje dítěte);
• Pozdní infantilní forma (odhaluje se počínaje věkem 2 a více let).

Někteří specialisté kombinují druhou a třetí formu do jednoho pediatrického typu páteřní amyotrofie.

Obecně je přijímáno k rozdělení patologie na pediatrické a dospělé. Spinální svalová atrofie u dětí je klasifikována dočasně (s debutem v prvních několika měsících po narození dítěte), pozdě a dospívající (adolescent nebo mladistvý). Syndromy se nejčastěji zapojily:

• Atrofie Werdnig-Hoffman;
• Forma Kugelberg-Wielander;
• Chronická infantilní páteřní svalová atrofie;
• Syndrom Lare Vialetto-van (typ bulbospinálu s nepřítomností sluchu);
• Fazio-Londe syndrom.

Dospělá páteřní svalová atrofie debutuje ve věku 16 let a do věku přibližně 60 let, vyznačuje se relativně benigní klinikou a prognózou. Mezi patologie dospělých patří:

• Kennedyho bulbospinální atrofie;
• Scapuloperoneální atrofie;
• Formy obličeje a okulo-pharyngeální formy;
• Distální páteřní atrofie;
• Monomelická páteřní atrofie.

Samostatně oddělete izolovanou a kombinovanou páteřní atrofii. Izolovaná patologie je charakterizována převahou poškození páteřních motorických neuronů (což je často jediným známkou problému). Kombinovaná patologie je vzácná a představuje komplex neurologických a somatických poruch. Existují popisy případů kombinovaného syndromu s vrozenými koronárními malformacemi, nedostatkem sluchové funkce, oligofrenií, cerebelární hypoplázií.

Spinální svalová atrofie u starších lidí je nejčastěji reprezentována Kennedyho bulbospinální amyotrofií. Tato patologie je zděděna rekusivně X-vazbou. Průběh nemoci je pomalý, relativně benigní. Začíná to atrofií proximální muskulatury dolních končetin. Možný třes rukou, hlava. Současně jsou také detekovány endokrinní problémy: testikulární atrofie, gynekomastie, diabetes mellitus. Navzdory tomu, u dospělých, patologie probíhá v mírnější formě než u dětí.

Varianta páteřní svalové atrofie.	Debut patologie	Detekovatelný problém	Věk smrti	Charakteristická symptomatologie
Spinální svalová atrofie typ 1 (jiné jméno Verding-Hoffman Spinal Muscular atrofie)	Od narození do šesti měsíců	Dítě nemůže sedět	Až dva roky	Těžká svalová slabost, hypotonie, potíže s držením hlavy, zhoršené pláč a kašel, polykání a slinění, vývoj respiračního selhání a pneumonie aspirace
Spinální svalová atrofie typu 2	Šest měsíců na jeden a půl roku	Dítě nemůže stát	Více než dva roky	Retardace motoru, nedostatek hmotnosti, slabost kašle, třes ruky, zakřivení páteře, kontraktury
Spinální svalová atrofie typ 3 (jiné jméno Kugelberg-Welander páteřní svalová atrofie)	Po roce a půl.	Může zpočátku stát a chodit, ale v určitém věku může být tato schopnost ztracena	V dospělosti.	Oslabené svaly, kontraktury, kloubní hypermobilita
Spinální svalová atrofie typ 4.	Dospívání nebo dospělost	Může zpočátku stát a chodit, ale v určitém věku může být tato schopnost ztracena	V dospělosti.	Zvyšující se slabost proximální svalové slabosti, snížené reflexy šlachy, svalové škubání (fascikulace)

O distální páteřní atrofii se říká v případě lézí motorických nervových buněk míchy, které inervují spodní část těla. Charakteristické známky takové patologie jsou:

• Atrofie svalů stehen;
• Slabost v kolenou, extenzory nohou a svaly kyčle.

Žádná změna v reflexech šlachy.

Distální páteřní svalová atrofie je reprezentována dvěma alelickými variacemi s překrývajícím se fenotypem:

• Scapulo-perineální páteřní svalová atrofie;
• Dědičná motorová senzorická neuropatie Charcot-Marie-Tooth Type 2C.

Proximální páteřní svalová atrofie 5q je charakterizována zvyšováním symptomatologie ochablé ochrnutí a svalové atrofie, která je způsobena degenerativními změnami v alfa motorických neuronech předních míchy. Vrozená onemocnění s poporodní asfyxií je nejzávažnější formou: od chvíle, kdy se dítě narodí, motorická aktivita prakticky chybí, existují kontraktury, polykání a respirační problémy. Ve většině případů takové dítě zemře.

Komplikace a důsledky

Další progrese páteřní amyotrofie vede k slabosti a snížení svalové hmoty končetin (zejména nohou). Dítě zpočátku nemá ani postupně neztrácí získané dovednosti - to znamená, že ztrácí schopnost chodit, sedět bez podpory. Motorová aktivita horních končetin se snižuje, klouby se ztuhnou, v průběhu času jsou připojeny kontraktury a páteřní sloupec se zakřivuje.

Aby bylo možné zachovat motorické schopnosti co nejdéle a zabránit rozvoji komplikací, doporučuje se:

• Procvičujte správné držení těla (pozice proti gravitu), a to jak v posteli, tak při sezení, chůzi atd.;
• Pravidelná fyzikální terapie, protahovací cvičení, masáž, fyzioterapie, bez ohledu na typ páteřní svalové atrofie;
• Používejte speciální postele, židle (invalidní vozíky), matrace a polštáře;
• Vyberte a používejte podpůrnou ortotiku, korzety;
• Praktikujte hydroterapii a kinezioterapii, která má příznivý účinek na respirační, muskuloskeletální a trávicí aparát, nervový a kardiovaskulární systém;
• Provádět pravidelné diagnostické kontroly, včetně klinických testů, rentgenových snímků pánve a pánevních;
• Systematicky konzultujte s fyzioterapeutem a ortopedistou se zkušenostmi s prací s podobnými pacienty;
• Upravte korzety, ortózy, ortopedická zařízení, invalidní vozíky atd. V závislosti na dynamice.

Pečovatelé pacienta s páteřní svalovou atrofií by měli být seznámeni:

• Se základy bezpečného chování, fyzioterapie, masáže, fyzikální terapie;
• S pravidly udržování nezávislé aktivity pacienta používání ortopedických zařízení;
• S pravidly péče, hygiena.

Spinální amyotrofie je často komplikována zhoršeným žvýkání, polykání a vedením potravy, což ohrožuje aspiraci a rozvoj aspiračního zánětu plic nebo překážkou respiračního traktu, což je nejužší pro patologii prvního typu. Problémy s polykáním jsou svědky symptomů, jako je významné a přetrvávající prodloužení období stravování, neochota jíst, jídlo, které vypadne z úst, pravidelné roubívání a zhoršující se hubnutí.

Poruchy trávicí motility odhalují zácpu, slabou peristaltiku, dlouhodobý pobyt jídla v žaludku (žaludeční stáza), rozvoj gastroezofageálního refluxu. Aby se těmto komplikacím zabránilo, je nutné:

• Sledujte správnou polohu pacienta při jídle;
• V případě potřeby použijte žaludeční trubici nebo gastrostomie, abyste zajistili přiměřenou příjem tekutin a živin a snížili riziko aspirace;
• Dodržujte pravidla přípravy potravin a nápojů, sledujte jejich konzistenci a frekvenci jídel;
• V závislosti na lékařském předpisu používejte léky, masáž, fyzioterapii atd.

Jednou z nejzávažnějších komplikací páteřní amyotrofie je dysfunkce respiračního systému spojená se slabostí respiračních svalů. Poruchy dýchacích cest mohou být fatální, a to jak u kojenců s patologií typu 1, tak u dospívajících a dospělých pacientů s onemocněním 2. nebo 3. Klíčové problémy jsou následující:

• Reflex kašle je narušen, existují problémy s vykašláním sputa z respiračního traktu;
• Zvyšující se deficit objemu vzduchu vstupujícího do plic, zhoršené vylučování oxidu uhličitého z plic;
• Narušuje hrudník, stlačuje a deformuje plíce;
• Infekční procesy ve formě Bronchopneumonia.

Aby se těmto komplikacím zabránilo, se u pacientů často doporučuje provádět dýchací cvičení pomocí tašky Ambu. [9]

Diagnostika spinální svalová atrofie

U pacientů s podezřením na páteřní amyotrofii mají takové vyšetřování diagnostické hodnoty:

• Chemie krve;
• Genetická analýza DNA;
• Elektroneuromyografie.

Mezi další metody je možné jmenovat biopsii svalových vláken, ultrazvukové a rezonance zobrazování muskulatury a mozku.

Krevní testy mohou naznačovat, že kreatin fosfokináza je fyziologicky normální, ale v některých případech může být zvýšena na asi 2,5krát.

Elektroneuromyogram odhaluje změny v důsledku ztráty motorických páteřních neuronů. To je detekováno snížením amplitudy interferenční křivky, výskytem spontánních aktivních potenciálů, což jsou fibrilace a fasciokulace, které tvoří specifický „frekvenční rytmus“. Rychlost impulsního signálu procházejícího periferní motorická vlákna je normální nebo snížena v důsledku poruch sekundární denervace. [10]

Instrumentální diagnóza je často také reprezentována ultrazvukem nebo MRI muskulatury, což umožňuje detekci nahrazení svalu mastnou tkáň. MRI odhaluje typický patologický procesní vzorec jedinečný pro páteřní svalovou atrofii. To je však možné pouze v pozdních fázích léze.

V průběhu morfologické analýzy biopsie svalové biopsie u pacientů se stanoví nespecifický obraz ve formě atrofie svazku a seskupení svalových vláken. Ohromující počet postižených svalových vláken patří k typu 1, imunohistologické a chemické charakteristiky jsou v normálních limitch. Ultrastrukturální obraz je nespecifický.

Nejdůležitějším diagnostickým postupem pro podezření na páteřní svalovou atrofii je testování, které může detekovat mutaci genu SMN. Přímá analýza DNA je možné detekovat přítomnost nebo nepřítomnost sedmého a osmého exonu genů SMNC a SMNT. Nejdoběžnější metodou je kvantitativní analýza, která může určit počet kopií genu a objasnit formu svalové atrofie míchy. Kvantitativní metoda je také důležitá při hodnocení stavu pacienta. Je to nezbytné opatření prováděné za účelem dalšího lékařského a genetického rodinného poradenství.

Další diagnostické testy se provádějí až po získání negativního výsledku delece genu SMN. Pokud je vyžadována detekce bodových mutací, může být použito přímé automatizované sekvenování genu SMNT.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s patologickými procesy, které odhalují symptomový komplex „pomalého pacienta“, s vrozenou svalovou dystrofií, strukturální nebo mitochondriální myopatií. Zejména by měla být vyloučena přítomnost takových patologií:

• Onemocnění motorických neuronů;
• Primární laterální myoskleróza;
• Svalová dystrofie;
• Vrozené myopatie;
• Onemocnění spojená s akumulací glykogenu;
• Obrna;
• Autoimune myasthenia gravis.

Diagnostický algoritmus se vyvíjí v závislosti na zvláštnosti symptomatologie u konkrétního dítěte. Používá se tedy speciální klasifikace pacientů v závislosti na funkčním stavu (europrotocol léčba NMD):

1. Nelze posadit se bez podpory (lůžko).
2. Schopen sedět, ale neschopný chodit (sedavý).
3. Schopen se pohybovat nezávisle (chůzi pacienti).

Následující diagnostický algoritmus se doporučuje pro pacienty v první skupině:

• Fyzikální vyšetření (detekce zakřivení hrudníku, hodnocení funkce respiračního a kašle a stav kůže);
• Sledování srdečního a respiračního monitorování, polysomnografie a identifikace příznaků plicního ventilačního deficitu;
• Pulzní oxymetrie pro stanovení stupně okysličení;
• Posouzení frekvence infekčních zánětlivých patologií a antibiotických kurzů během extrémního šestiměsíčního období;
• Rentgenové paprsky hrudníku s opakovanými dynamickými studiemi;
• Hodnocení funkce polykání.

U pacientů ve druhé skupině platí následující algoritmus:

• Fyzická zkouška;
• Sledování srdečního a respiračního monitorování, polysomnografie pro detekci plicní ventilační deficit;
• Pulzní oxymetrie;
• Posouzení frekvence infekčních zánětlivých procesů a antibiotických kurzů během extrémního šestiměsíčního období;
• Zkoumání páteřního sloupce, rentgenových paprsků páteře, hodnocení stupně zakřivení.

Pacienti ve třetí skupině jsou pro takové studie indikováni:

• Fyzická zkouška;
• Testování respiračních funkcí (zahrnuje spirometrii, výpočet objemu plic, hodnocení funkce respiračního svalu);
• Zjistit frekvenci infekčních zánětlivých patologií a antibiotických kurzů během extrémního ročního období.

Praxe diferenciální diagnózy může být komplikována podobností genů SMN1 a SMN2. Aby se zabránilo chybám, se doporučuje použít metodu MLPA, která umožňuje detekovat počet kopií exonu 7 v genu SMN1.

Ve většině případů páteřní svalové atrofie je v genu SMN1 homozygotní delece exonu 7 a/nebo 8. Jiné geny (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS atd.) Mohou být také „viníky“, což by mělo být věnováno pozornosti, pokud je test SMN1 negativní.

Biomateriálem pro studii může být periferní krev nebo krve plodu, mapy suché krve. Diagnóza je povinná:

• V přítomnosti zhoršené historie páteřní svalové atrofie;
• Pokud jsou detekovány podezřelé příznaky, bez ohledu na dědičnou historii.

Kromě toho je výzkum také doporučen pro všechny páry, které jsou odpovědné za plánování těhotenství.

Léčba spinální svalová atrofie

Pacienti s míšní svalovou atrofií potřebují komplexní léčbu, která zahrnuje:

• Péče, pomoc, podpora;
• Dietní jídlo;
• Léčba;
• Opatření pro rehabilitaci, včetně kinezioterapie a fyzioterapie.

Terapeutický režim, který zahrnuje polymodální účinek na všechny tělesné systémy, nejen muskuloskeletální systém, je standardní.

Bohužel je nemožné radikálně vyléčit atrofii páteřního svalu. Často je však možné zlepšit kvalitu života pacienta prostřednictvím kompetentního používání aminokyselin a multivitaminových komplexů, neurotrofických látek, blokátorů vápníkových kanálů, vazodilatátorů, kardiotrofických a cytostatických léčiv, inhibitorů proteázy, inhibitory proteázy, inhibitory proteázy, a tak. Bylo experimentálně prokázáno, že léčba kmenovými buňkami, neuroprotektivními sloučeninami a molekulami zvětšením svalů mohou vést k nepředvídatelným systémovým poruchám. Současně nebyla dosud prokázána pozitivní dynamika po aplikaci takové léčby.

Protože problém je způsoben nedostatkem normálního proteinu SMN, mohou být pacienti zlepšeni zvýšením hladin proteinu SMN o 25% nebo více. Z tohoto důvodu jsou aktivně zkoumány léky, které mohou aktivovat produkci tohoto proteinu, včetně gabapentinu, riluzolu, hydroxyurea, albuterolu, kyseliny valproové a fenylbutyrátu sodného.

Moderní medicína také nabízí chirurgickou léčbu pro svalovou atrofii páteře. Skládá se z chirurgického vyrovnání páteře - korekce neuromuskulárního zakřivení. Chirurgové provádějí víceúrovňovou fixaci páteře pomocí speciálních konstrukcí. Jako body podpory se používají křížová pánev a obratle horního hrudníku nebo jiných obratlů. Chirurgický zákrok pomáhá vyrovnat páteřní sloupec, rovnoměrně distribuovat zatížení na něj, eliminovat nepohodlí při změně polohy těla, vyhnout se nepříznivým účinkům na vnitřní orgány (včetně plic).

Léky

V současné době neexistuje etiologická léčba páteřní svalové atrofie: vědecká medicína na tomto úkolu nadále pracuje. Dříve se vědci již podařilo izolovat léky, které mohou zvýšit produkci mRNA z genu SMN2. Rozsáhlé mezinárodní klinické studie zahrnující lidi s svalovou atrofií páteře dosud však nebyly provedeny.

Většina léčiv zahrnutých do standardního léčebného režimu má obecný princip účinku s relativně nízkým důkazem účinnosti.

L-karnitin

Přirozeně se vyskytující aminokyselina, „příbuzná“ vitamínů skupiny B. Vyrábí se v těle, je přítomen v játrech a příčné pruhované svaly patří k řadě vitamínových látek. Zúčastní se metabolických procesů, podporuje aktivitu COA, používá se k normalizaci metabolismu. Má anabolickou, antithyroidu, antihypoxickou schopnost, stimuluje metabolismus lipidů a opravu tkání, optimalizuje chuť k jídlu. L-karnitin je předepsán v množství asi 1 tisíce mg za den. Průběh léčby může trvat až 2 měsíce.

Coenzyme Q10 (ubiquinon)

Skupina koenzymu benzochinonu, která obsahuje řadu isoprelových skupin. Jedná se o koenzymy rozpustné z tuků, které jsou přítomny hlavně v mitochondriích eukaryotických buněčných struktur. Ubiquinon je zahrnut do řetězce transportu elektronů, účastní se oxidační fosforylace. Největší přítomnost látky se nachází v orgánech bohatých na energii - zejména v játrech a srdci. Koenzym Q10 má mimo jiné antioxidační vlastnosti, může obnovit antioxidační kapacitu alfa-tokoferolu. Obvykle předepsané od 30 do 90 mg léčiva denně, dvouměsíční kurz.

Cerebrolysin

Nootropický lék s neurotrofními vlastnostmi. Často se používá v terapeutických režimech pro léčbu neurologických patologií, včetně vaskulární demence, mrtvice. Aktivní frakce zahrnuje peptidy s omezující molekulovou hmotností 10 tisíc daltonů. Lék je podáván jako intravenózní injekce 1-2 ml. Průběh léčby se skládá z 10-15 injekcí.

Actovegin

Složení léčiva je představováno peptidy s nízkou molekulovou hmotností a aminokyselinovými deriváty. Actovegin je hemoderivát: je izolován dialýzou s ultrafiltrací. Díky užívání léčiva se zvyšuje absorpce a využití kyslíku, zrychluje se metabolismus energie. Lék se používá ve formě intravenózních injekcí 1-2 ml, kurz vyžaduje injekce 10-15.

Solcoseryl

Jedná se o deproteinizovaný hemodialyzát schopný optimalizovat předcelulární transport kyslíku a glukózy, zvyšuje intracelulární produkci ATP, stimuluje regenerační reakce tkáně, aktivovat proliferaci fibroblastů a produkci kolagenu ve vaskulárních stěnách. Průběh léčby se skládá z 10-15 intrakulárních injekcí léčiva (1-2 ml denně).

Neuromultivit (komplex vitamínu B)

Multivitamin, aktivně používaný při nedostatku vitamínů B-skupiny. Často je schopen stát se kvalitní náhradou za průběh injekcí přípravků vitamínů. Aktivuje metabolické procesy v mozku, podporuje obnovení tkání nervového systému, má analgetický účinek. Neuromultivit berou 1-2 tablety denně, kurz 4 nebo 8 týdnů.

Vitamin e

Známý antioxidační vitamín rozpustný. Je předepsán v kurzech 1-2 měsíce v množství 10-20 IU denně.

Valproát

Mají sedativní a relaxační aktivitu, prokazují antikonvulzivní schopnost, zvyšují hladinu GABA v CNS. Používá se pouze pro léčbu dětí ve věku staršího roku, 10 až 20 mg na kg denně.

Salbutamol

Bronchodilator, který patří ke skupině selektivních agonistů beta2-adrenoreceptoru. Pravidelné užívání léčiva způsobuje zvýšenou produkci mRNA a SMN proteinu, což pozitivně ovlivňuje klinický obraz míšní svalové atrofie. Salbutamol se používá opatrně, 2-4 mg čtyřikrát denně (maximální množství je 32 mg denně).

Jednou z nejnovějších léků používaných v míšní svalové atrofii je genoterapeutický lék Zolgensma Zolgensma, který zajišťuje aktivitu a správnou funkci transdukovaných motorických nervových buněk. Lék je podáván v kombinaci s imunomodulačními léky podle zvláštního protokolu a podáván jednou intravenózně na základě nominální dávky 1,1 ͯ-¹⁰¹⁴Vg/kg (celkový objem podávání se stanoví v závislosti na hmotnosti pacienta).

Před zahájením léčby Zolgensma je povinné určit úroveň protilátek proti AAV9 pomocí validované diagnostické metody, posoudit jaterní funkci (ALT, AST, celkový bilirubin), provést obecné klinické vyšetření krve a test troponinu I, určete hladinu kreatininu. Pokud jsou detekovány akutní a chronické aktivní infekční podmínky, je podávání léčiva odloženo až do léčby nebo dokončení fáze relapsu infekčního procesu.

Nejčastější vedlejší účinek léčiva je považován za selhání jater, což může být fatální.

Další schválené léky, které váš lékař může předepsat pro atrofii páteřní svalové atrofie:

• Spinraza je příprava sodíku Nusinersen, antisense oligonukleotidu speciálně určeného pro léčbu páteřní amyotrofie. Je určen pro intratekální podávání bederní punkcí. Doporučená dávka je 12 mg. Režim léčby je určen ošetřujícím lékařem.
• RisDiplam je lék, který modifikuje sestřih prekurzoru mRNA genu pro přežití motorických nervových buněk 2. RisDiplam se bere orálně, jednou denně. Dávkování je určeno lékařem jednotlivě, s ohledem na věk a hmotnost pacienta. Použití léku u dětí mladších než 2 měsíce je kontraindikováno. Je zaznamenána embryfetální toxicita tohoto léčiva, takže pacienti s reprodukčním potenciálem by měli přijímat pečlivá antikoncepční opatření jak během a určité období po léčbě.

Fyzioterapeutická léčba pro svalovou atrofii páteře

Fyzioterapie se používá jako jeden z vazeb komplexní terapie a rehabilitace pacientů s míšní svalovou atrofií. Hlavní body takové léčby jsou:

• Použití vykládky pomocí suspenzních systémů, aktivního průchodného tréninku, používání perkutánní elektrické stimulace míchy;
• Dýchací cvičení a fyzikální terapie;
• Půlhodinové vertikalizační relace;
• Translinguální elektrostimulační ošetření (20minutové sezení, kombinované s cvičeními ke zlepšení jemných motorických dovedností);
• Manuální techniky;
• Parafínové aplikace na různých skupinách artikulací;
• Darsonval pro zlepšení výkonu svalů.

Metoda darsonvalizace je založena na účinku na tkáně pomocí střídavého vysokofrekvenčního pulzního proudu vysokého napětí a nízké pevnosti. Po průběhu postupů dochází ke zvýšení výkonu svalů, posílení mikrocirkulace, expanze arteriolů a kapilár, odstranění ischemie, zlepšení výživy a přísun kyslíku do svalů, což má pozitivní vliv na průběh regeneračních a atrofických procesů.

Jedním z nejvýznamnějších problémů u pacientů s amyotrofií páteře je slabost respiračního svalu, která často vede k dysfunkci dýchacích cest a smrti pacienta.

V páteřní amyotrofii je celá kosterní musculature, včetně písně zodpovědné za dýchání, nedostatečně výkonné. Slabost a postupná atrofie svalů nepříznivě ovlivňují kvalitu respiračního zákona, vede k rozvoji komplikací a zvyšování respiračního selhání. Proto je nutné přijmout opatření k posílení svalů, prevenci respiračních komplikací a infekcí dýchacích cest. Zvláštní role v tomto hraje gymnastiku s taškou Ambu, která se provádí ve spojení s fyzikální terapií, protahovacími cvičeními, masáží. Použití tašky Ambu vám umožňuje „rozšířit“ objem hrudníku a plic. Pro dětské aktivity je vhodná taška s objemem alespoň jednoho a půl litru, vybaveného ventilem pro uvolnění nadměrného tlaku (pro zabránění barotrauma).

Cvičení by neměla být prováděna na plném žaludku. Pozice těla - sezení, polosedí, ležící na boku nebo zad (pokud neexistují problémy s Plegmem): je optimální provádět postupy v různých pozicích pokaždé. Je důležité, aby byl pacientova záda narovnána. V případě potřeby se používá korzet. Před zahájením postupu se ujistěte, že dýchací cesty jsou bez sputa.

Masáž pro páteřní svalovou atrofii

Masáž pro léčbu páteřní amyotrofie by měla být lehká a jemná. V oblastech svalové rezistence používají obecné účinky, včetně klepání, a v oblastech konzervované inervace používají hluboké hlazení (podélné, příčné), hnětení.

Obecně platí, že praktikování různých typů masáže v závislosti na individuálních charakteristikách průběhu nemoci, věku pacienta. To může být:

• Hnědiny ke stimulaci svalů hluboko zakořeněné;
• Tře se optimalizovat krevní a lymfatický oběh;
• Stopová léčba spouštěcích bodů;
• Bušení zvětšení vlákna.

Je důležité, aby se účinek rozložil v celé problémové oblasti.

Kontraindikace masáže pro páteřní svalovou atrofii:

• Akutní zánět, zvýšená tělesná teplota;
• Poruchy krve, tendence krvácení;
• Purulentní procesy;
• Infekční, plísňová dermatologická onemocnění;
• Vaskulární aneuryzma, trombangiitida, endarteritida, lymfadenitida;
• Benigní a maligní novotvary.

Průběh jakékoli masáže pro pacienta s atrofií páteřního svalu je předepsán přísně individuálně. Nesprávné provádění postupu může příliš drsný a nesprávný dopad poškodit stav pacienta.

Prevence

Přímá a nepřímá diagnóza DNA a prenatální diagnóza DNA se nyní aktivně sledují. To významně snižuje pravděpodobnost narození nemocného dítěte, což je obzvláště důležité pro páry, které již zažily narození dětí s svalovou atrofií páteře.

Preventivní opatření představují důležitý lékařský trend a jsou rozděleni do primárních, sekundárních a terciárních opatření.

Cílem primárních opatření je přímé zabránění vlivu nepříznivého faktoru a zabránění rozvoji onemocnění. Taková prevence spočívá v opravě stravy a každodenního režimu, což vede zdravý životní styl.

Sekundární prevence spočívá v eliminaci zjevných rizikových faktorů a zahrnuje včasnou diagnózu patologií, zavedení dohledu v dynamice, řízené léčby.

Terciární prevence se provádí ve vztahu k nemocné osobě, která je zbavena určitých motorových schopností. V této situaci mluvíme o lécích, psychologické, sociální a pracovní rehabilitaci.

Podle informací ze Světové zdravotnické organizace se více než 2% dětí na světě rodí s nějakou vývojovou poruchou. Současně je 0,5-1% takových poruch genetického původu. Prevence těchto problémů je redukována na lékařské genetické poradenství a kvalitní prenatální diagnóza, což umožňuje minimalizovat rizika porodu dítěte s genetickou patologií.

Riziko člověka, aby se získalo páteřní svalovou atrofii nebo jiné genetické onemocnění, závisí na genech zděděných od jeho matky a otce. Včasná identifikace dědičných faktorů, výpočet jednotlivých rizik geneticky určené patologie lze nazvat způsobem cílené prevence.

Prenatální diagnostická opatření zahrnují přímé a nepřímé výzkumné metody. Zpočátku jsou identifikovány ženy, které vyžadují nepřímou prenatální diagnózu. Mohou zahrnovat:

• Těhotné ženy ve věku 35 let a starší;
• Kteří měli 2 nebo více předchozích spontánních potratů;
• Kteří mají děti s genetickými vývojovými defekty;
• S nepříznivou dědičnou historií;
• Kteří měli virové infekce nebo radiační expozici (včetně ve fázi plánování těhotenství).

Pro preventivní účely se používají takové metody, jako je ultrazvuk, hormonální testy (biochemický screening). Někdy se také používají invazivní postupy, jako je chorionbiopsie, amniocentéza, placentocentéza, kordocenze. Spolehlivé informace o genetických rizicích vám umožňují upravit váš životní styl a těhotenství, aby se zabránilo narození nemocného dítěte.

Vakcína proti svalové atrofii páteře

Samozřejmě, že všichni rodiče dětí s páteřní amyotrofií by je chtěli zcela vyléčit z nemoci. Neexistuje však žádná vakcína, která by problém mohla odstranit. Přestože výzkum optimalizace léčby probíhá.

Zejména v roce 2016 američtí vědci schválili jedinečnou drogovou Spinraza (Nusinersen), který byl následně schválen pro použití v evropských zemích.

Specialisté vyšetřují problém léčby páteřní svalové atrofie těmito způsoby:

• Oprava nebo výměna „nesprávného“ genu SMN1;
• Potenciace funkce normálního genu SMN2;
• Ochrana motorických nervových buněk postižených v důsledku nedostatku proteinu SMN;
• Ochrana svalů před atrofickými změnami, aby se zabránilo nebo obnovilo ztracenou funkci na pozadí vývoje patologie.

Genová terapie zahrnuje cílení na poškozený gen pomocí virových vektorů, které procházejí membránou krve-chlupatým a dosahují vhodné oblasti v míše. Poté virus „infikuje“ postiženou buňku se zdravou částí DNA, jako by „šití“ genového defektu. Funkce motorických nervových buněk je tedy korigována.

Dalším směrem je terapie s malou molekulou, jejíž podstatou je zvýšit funkci genu SMN2. Kojenci s diagnostikovanou svalovou atrofií páteře mají alespoň jednu kopii genu SMN2. Tento směr byl aktivně zkoumán americkými vědci a v současné době několik léků zaměřených na posílení syntézy úplného proteinu z genu SMN2 prochází klinickými studiemi.

Další cestou možného terapeutického zásahu je prozkoumat neuroprotekci, aby se snížila smrt motorických neuronů, zvýšila jejich adaptivní kapacitu a zlepšila funkčnost.

Třetí směr zahrnuje ochranu svalu před atrofickými procesy. Protože nedostatek proteinu SMN nepříznivě ovlivňuje motorické nervové buňky a funkci svalu, cílem této léčby by mělo být chránit svaly před atrofií, zvýšit svalovou hmotu a obnovit svalovou funkci. Tento typ terapie neovlivní genetický aparát, ale může zpomalit nebo dokonce blokovat zhoršení svalové atrofie páteře.

Screening na páteřní svalovou atrofii

Screening novorozenců se stále více používá v lékařské praxi a často hraje rozhodující roli. Detekce páteřní svalové atrofie co nejdříve může výrazně zlepšit prognózu nemocného dítěte. Diagnóza screeningu zahrnuje následující body uvedené v tabulce:

Forma páteřní svalové atrofie	Symptomatologie
Spinální svalová atrofie typu I (dítě nemůže sedět, průměrná délka života - až 2 roky)	Projevuje se od narození do věku šesti měsíců. Je detekován nedostatečný svalový tonus, výkřik je slabý, svalová slabost (včetně žvýkání a polykání svalů) se zvyšuje. Existují problémy s retencí hlavy, dítě předpokládá, že při ležení držení těla.
Spinální svalová atrofie typu II (dítě je schopno sedět, délka života je obvykle déle než 2 roky a více než polovina pacientů žije ve věku 20–25 let)	Debutuje debutuje od 7 měsíců a do jednoho a půl roku. Polykání, dýchací a kašel se někdy zaznamenávají. Trvalé příznaky zahrnují svalové křeče, omezená mobilita kloubů, zakřivení páteře, nízký krevní tlak a slabost svalů.
Spinální svalová atrofie typu III (dítě může sedět a pohybovat, ale výše uvedené schopnosti jsou postupně ztraceny, délka života je normální)	Debuty ve věku jednoho a půl roku. Jsou zaznamenány zakřivení páteře a hrudníku, svalová atrofie pánve a proximálních nohou a zvýšená mobilita kloubu. Polykání je obtížné.
Spinální svalová atrofie typu IV	Odkazuje na formulář pro dospělé. Symptomatologie má mnoho společného s symptomatologií u spinální svalové atrofie typu III. Slabost se postupně zvyšuje, chvění a svalové fasciokulace se objevují s debutem ve věku 16-25 let.

Předpověď

U syndromu Werdnig-Hoffmana je průměrná délka života 1,5-2 roky. Fatální výsledek ve většině případů je způsoben zvyšováním respiračního selhání a vývojem zánětu v plicích. S včasnou respirační podporou ve formě umělé ventilace je možné mírně zvýšit délku života dítěte. Existuje zvláštní potřeba nepřetržité paliativní péče, která je také vyžadována u páteře amyotrofie typu II. Patologie třetího a čtvrtého typu se vyznačují příznivější prognózou.

Jakýkoli typ páteřní svalové atrofie je vážné onemocnění. Všichni členové rodiny pacienta vyžadují neustálou psychologickou, informační a sociální podporu. Je důležité, aby pacienta zajistila přiměřenou diagnózu a odbornou podporu odborníků, jako je pediatr, neurolog, neurolog, pulmonolog, kardiolog, ortopedista, fyzioterapeuta atd. Navzdory nedostatku specifické terapie pro onemocnění se provádí symptomatická léčba, je prováděna speciální výživa (jak parenterální i enterál), je prováděna jak parenterální i enterál), jak se brání v postižení a brání se vznikajícím a enterálem), je prováděna a brání tomu, aby se vznikající a enterál) předepsala, a brání to, aby se procházelo a brání to, aby se vznikající a enterála) prováděla a brání tomu, aby se vznikající a enterála) předepisovala vznikající i enter). komplikace.

Mnoho pacientů je uděleno postižení a je vypracován individuální systém rehabilitace.

Přirozeně se vyskytující páteřní svalová atrofie bez použití zvláštního vybavení k podpoře dýchání a krmení přibližně v polovině případů končí smrtí nemocného dítěte před věkem dvou let (většinou onemocnění typu I).