Blokáda levé větve svazku Hissova svazku

Co je blok levého svazku? Jde o abnormalitu elektrické aktivity srdce detekovanou na EKG, svědčící o poruše vedení elektrických impulsů po levých vláknech síňově-komorového (atrioventrikulárního) svazku. [1]

Epidemiologie

Podle klinických statistik je na diagnostickém EKG detekována blokáda raménka levé síně-komory u téměř 6 % pacientů ve věku 70+ a u starších osob nejčastěji indikuje ischemickou chorobu srdeční, která vzniká v důsledku aterosklerózy.

U osob mladších 50 let se LVAD vyskytuje přibližně v 1 % případů a jejím etiologickým faktorem je chronické zvýšení TK. V běžné populaci se prevalence bloku levého raménka raménka odhaduje na 0,06–0,1 %

Je také známo, že u téměř 90 % lidí se záchyt takové poruchy převodního systému srdce stává výchozím bodem pro diagnostiku závažných kardiovaskulárních onemocnění. A téměř u jedné třetiny pacientů se srdečním selháním EKG ukazuje přítomnost blokády levého raménka Hiss.

Příčiny blok levého svazku

Za hlavní příčiny blokády levého raménka (v lékařské literatuře se používá zkratka BLNPG) jsou považovány:

• srdeční infarkt ainfarkt myokardu;
• akutní selhání levé komory různých etiologií, včetně systémové arteriální hypertenze aischemická choroba srdeční;
• stenóza srdečních chlopní;
• Zánět srdečního svalu -myokarditida;
• Ztuhlost myokardu spojená s fibrózou myokardu, která může být způsobena poškozením jeho tkáně v důsledku hypoxie, zánětu nebo nadměrných hemodynamických účinků koronárního průtoku krve;
• Dilační kardiomyopatie, ve kterém je srdeční sval natažen a zvětšuje se;
• Hypertrofická kardiomyopatie;
• kalcinóza převodního systému srdce.

Zejména blokáda levého raménka u sportovců je způsobena hypertrofií levé komory vyplývající z fyzické námahy a definovanou jako sportovní srdce.

A blokáda levého raménka v těhotenství je ve většině případů důsledkem zvýšeného TK nebo gestačního typu srdečního selhání – peripartální kardiomyopatie.

Vrozená blokáda levého raménka Hissova svazku - bez nebo s abnormálním srdečním rytmem - byla hlášena uvrozené srdeční vady. Kromě toho odborníci tvrdí, že idiopatické vrozené poruchy srdečního elektrického vedení jsou spojeny se skupinou vzácných genetických stavů definovaných jako iontové kanálopatie. Jsou výsledkem genetických změn ovlivňujících iontové kanály ve stěnách buněk srdečního svalu, které poskytují chemickou (iontovou) dráhu pro signalizaci mezi buňkami. [2]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro blokádu uzlových větví Hiss patří:

• Pokročilý věk;
• chronické zvýšení TK a aterosklerotická kardioskleróza;
• Přítomnost srdečních patologií, včetně defektů síňového nebo interventrikulárního septa, obstrukce koronárních tepen a celého spektra metabolických poruch.změny myokardu zánětlivého, endokrinního a autoimunitního původu.

Patogeneze

Ovládání srdečního tepupřevodní systém srdce zahrnuje svazek vláken, která vedou elektrické impulsy z AV uzlu (atrioventrikulární uzel interatriálního septa) do svalových buněk dolních komor srdce (komor) - svazek Hiss, stejně jako jeho nohy a jejich přední a zadní větve.

Svazek Guis (fasciculus atrioventricularis) je soubor specializovaných Purkyňových buněk, přechodných kardiomyocytů a specializovaných kardiomyocytů, nazývaných pacemakerové buňky, které vytvářejí rytmické impulsy.

Nohy tohoto snopce jsou subendokardiální svalová vlákna Purkyňova vycházející z mezikomorového septa a probíhající podél něj v subendoteliální vrstvě laterálních stěn komor k jejich papilárním svalům (m. papillares). Buňky těchto vláken jsou větší než běžné kardiomyocyty a jsou spojeny desmozomy a konexony (gap junctions) a jejich funkcí je rovnoměrná distribuce elektrických impulsů pro koordinovanou kontrakci komor. Levý pedikl (crus sinistrum) je zodpovědný za přenos elektrického vzruchu do levé komory (ventriculus sinister).

Patogeneze úplné nebo částečné blokády vedení elektrických impulzů generovaných sinoatriálním (sinusovým) uzlem odborníky na levé noze vysvětlují porušením cesty jejich průchodu, což vede k desynchronizaci kontrakce svalových stěn komor.

Mechanismus takové poruchy může být způsoben výskytem tzv. akční potenciálové vodivé smyčky v síti Purkyňových vláken v důsledku šíření impulsu nahoru a dolů po různých drahách. Odezva levé komory je tedy opožděna (s pomalejší depolarizací a delší refrakterní periodou) a pravá komora se aktivuje a kontrahuje před levou komorou během izoelektrického intervalu.

Symptomy blok levého svazku

Poměrně často BLNPH nezpůsobuje žádné příznaky, je detekován na EKG zcela náhodně a nezpůsobuje zvláštní klinické problémy.

První známky v podobě dušnosti a únavy však mohou naznačovat snížení funkční kapacity levé komory (intenzita její systolické kontrakce) zajistit dostatečný srdeční výdej pro udržení průtoku krve do jiných orgánů.

Nejčastější klinické příznaky blokády levého pediklu jsou:

• Pre-synkopa a synkopální epizody (mdloby) v důsledku nedostatečného průtoku krve do mozku;
• srdeční arytmie;
• zvýšený krevní tlak;
• bolest na hrudi, často akutní.

Podle stupně porušení srdečního elektrického vedení, jeho dynamiky a lokalizace se rozlišují takové typy BLNPH jako:

• částečná nebo neúplná blokáda levé větve svazku (jeho hlavního kmene, bez větví);
• úplná blokáda levé větve svazku Hissova svazku nebo blokáda dvojitého svazku - zastavení vedení impulsu podél hlavního stonku a jeho větví;
• přechodná nebo přechodná blokáda levého raménka;
• intermitentní - přerušovaná blokáda levé nohy Hissova svazku, při které nejsou impulsy vedeny současně s pravou nohou svazku, což se projevuje nepravidelným srdečním tepem. V takových případech mohou pacienti pociťovat bolest na hrudi při námaze a v klidu;
• blokáda přední větve levé větve svazku Hissova svazku - s přenosem impulsu přes jeho zadní větev a pravou větev svazku;
• blokáda zadní větve levého raménka.

Pokud je vedení blokováno přes jednu z těchto větví, blokáda se nazývá fasciální blokáda.

Blokáda pravé a levé nohy Hissova svazku nevede k úplnému „vypnutí“ převodního systému srdce, ale ke změně sekvence a načasování depolarizace komor, která je nadále řízena sinusovým uzlem a elektrické impulsy mohou procházet alternativními cestami. Taková blokáda se může projevit srdečními arytmiemi (ventrikulární a supraventrikulární tachykardie), dušností a sníženou HR (bradykardií).

Přečtěte si také -Poruchy srdečního rytmu a vedení: příznaky a diagnóza

Komplikace a důsledky

Je blok levého raménka nebezpečný? Vede k narušení srdečního rytmu, a pokud má pacient srdeční selhání s výrazným snížením ejekční frakce levé komory, dochází k výraznému snížení účinnosti srdce, což může urychlit progresi onemocnění a zhoršit její příznaky. U takových pacientů také zvyšuje riziko smrtelného infarktu.

Závažným důsledkem BLNPH je selhání levé komory s uvolňováním adrenalinu z nadledvin (a zvýšením HR a TK), plicním edémem a rozvojem plicní hypertenze.

Je třeba mít na paměti, že jakékoli narušení funkce svazku Hiss může vést k srdeční blokádě I. stupně (se zpožděním atrioventrikulárního vedení),atrioventrikulární blokáda a srdeční blok III stupně - s úplnou disociací elektrického vedení mezi síněmi a komorami.

Diagnostika blok levého svazku

Blokáda levého raménka levého raménka Hiss často ukazuje na přítomnost nějaké formy základního srdečního onemocnění, takžek jeho odhalení je nutná srdeční studie.

Samotné zablokování se obvykle diagnostikuje pomocíelektrokardiografie (EKG) a dvourozměrná Echokardiografie - echokardiografie (která hodnotí výkonnost levé komory stanovením její ejekční frakce).

Blokáda levého raménka na EKG je potvrzena levotočivou deviací elektrické osy srdce (EOS) a její neúplná blokáda je charakterizována prudkým vychýlením EOS doleva nebo doprava. Elektrokardiogram také ukazuje širší segmenty QRS (komorový komplex) přesahující normu a jejich odchylku směrem dolů ve svodu V, s dominantními zuby S; široké monofázové zuby R jsou zaznamenány v postranních svodech a zuby Q chybí. Normální směr komorové depolarizace se mění (způsobuje sekvenční depolarizaci místo simultánní depolarizace), což je na EKG vyjádřeno reverzní směrovostí (diskordance) ST segmentu a T plátu.

Přečtěte si také:Analýza a dešifrování EKG

Pacienti podstupují krevní testy: obecné klinické, elektrolyty, AST, ALT, LDH a srdeční troponiny.

Provádí se přístrojová diagnostika, více informací viz. -Instrumentální metody vyšetření srdce

Diferenciální diagnostika

Nutná je samozřejmě také diferenciální diagnostika zahrnující nerovnováhu krevních elektrolytů, blokádu pravého raménka, AV blokádu, aneuryzma levé komory, hypokinezi levé komory, syndrom slabosti sinusového uzlu, Leva-Lenegreovu chorobu, Wolff-Parkinson-White syndrom, Adams-Stokes -Morganierův syndrom a další.

Léčba blok levého svazku

BLNPH může být příznakem základního srdečního onemocnění, které je léčeno kardiologem.

V závislosti na etiologii a přítomných příznacích jsou předepsány léky:

• Hypotenzní -prášky na vysoký krevní tlak
• antiarytmika
• Léky k prevenci a nápravě srdečního selhání

V případě kompletní blokády levého raménka s těžkým srdečním selháním srdeční resynchronizační terapie soperace kardiostimulátorulze zvážit.

Přečtěte si také -Blokáda jeho raménka: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Prevence

Není možné zabránit vzniku tohoto elektrokardiografického příznaku porušení vodivého systému srdce a lékaři doporučují všechna známá opatření pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Předpověď

Pokud člověk středního věku po důkladném kardiologickém vyšetření nevykazuje známky srdeční patologie, je prognóza vcelku dobrá. V těchto případech je blokáda levého raménka Hiss považována za benigní náhodný nález na EKG a armáda, tedy povinná vojenská služba, není zrušena. Ačkoli v BLNPH s předsynkopou v USA a Velké Británii je zakázáno pracovat jako piloti letadel.