HELLP syndrom

Mezi komplikace, které vznikají v posledním trimestru těhotenství, patří tzv. HELLP syndrom, který může být nebezpečný pro matku i dítě. [1]

Epidemiologie

Syndrom HELLP se vyskytuje u 0,5–0,9 % těhotenství a incidence se zvyšuje na 15 % u těhotných žen s preeklampsií a na 30–50 % u eklampsie. Ve dvou třetinách případů se syndrom vyskytuje v prenatálním období. [2]

Příčiny HELLP syndrom

U tohoto syndromu v pozdním těhotenství a vzácně do dvou až tří dnů po porodu dochází k destrukci krevních červených krvinek – hemolýze, zvýšeným hladinám jaterních enzymů a výrazně sníženému počtu krevních destiček v krvi (pod 100 000/μL).

Dodnes nejsou přesné příčiny HELLP syndromu (zkratka pro Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) neznámé. - Hemolýza, Zvýšené jaterní enzymy, Nízký počet krevních destiček) není známa a podle odborníků z profesního sdružení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) jde o komplikaci nebo těžkou formupreeklampsie nebo těhotenská nefropatie - s kombinací zvýšeného TK a proteinurie (vysoké hladiny bílkovin v moči) s dalšími projevy.

Přečtěte si -Preeklampsie a vysoký krevní tlak

Ačkoli etiologie snížení krevních destiček -trombocytopenie v těhotenství (který se vyskytuje v 8-10 % případů) byl připisován účinkům hormonů, autoimunitním nebo alergickým reakcím, nedostatku solí kyseliny listové (folátu) anedostatek vitaminu B12.

A zničení červených krvinek může být důsledkem mikroangiopatické hemolytické anémie autoimunitní povahy. [3]

Rizikové faktory

Pokud není etiologie plně objasněna rizikovými faktory pro rozvoj tohoto syndromu, odborníci zahrnují:

• Přítomnost preeklampsie (která se vyskytuje ve 12-25 % případů) popřeklampsie.
• druhé těhotenství;
• vícečetná těhotenství;
• věk matky ˃ 35 let;
• diabetes;
• obezita;
• gestóza a nepříznivý výsledek těhotenství v anamnéze.

Patogeneze

Existují verze patogeneze jak preeklampsie, tak HELLP syndromu, včetně uteroplacentární ischemie, defektů v tvorbě placenty, vaskulární remodelace a mechanismů v důsledku imunitních odpovědí.

Za hlavní verzi je považován nedostatečný průnik (invaze) děložních arteriálních cév do placenty, porucha perfuze placenty a rozvoj její ischemie s aktivací hypoxického transkripčního faktoru HIF-1, který moduluje buněčnou odpověď na hypoxii.

Také viz. -Patogeneze placentární insuficience

Kromě toho může být zhoršená angiogeneze a funkce endotelu (vnitřní vrstvy) krevních cév během těhotenství spojena s nedostatkem placentárního růstového faktoru (PIGF) a vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a také s aktivací komplementového systému v periferní krev, která poskytuje spojení mezivrozená imunita a adaptivní imunita. Endoteliální dysfunkce vede k agregaci (slepování) krevních destiček a zvýšené hladině jimi produkovaného tromboxanu (který zužuje krevní cévy).

Další verze se týká sekundárnítrombotická mikroangiopatie: agregace krevních destiček vyvolává okluzi (blokádu) kapilár a arteriol jater, což vede k mikroangiopatické hemolytické anémii. Významnou roli při jejím vzniku hraje také autoimunitní reakce - vazba na erytrocyty imunoglobulinů IgG, IgM nebo IgA produkovaných lymfocytárními plazmocyty imunitního systému.

Na mechanismech rozvoje komplikace preeklampsie ve formě tohoto syndromu jsou považovány následující genové mutace: gen TLR4 spojený s reakcemi přirozené imunity; gen VEGF - vaskulární endoteliální růstový faktor; FAS gen - receptor programované buněčné apoptózy; gen CD95 pro diferenciaci leukocytárního antigenu; beta-globulin gen proakcelerinu - krevní koagulační faktor V atd. [4]

Symptomy HELLP syndrom

První známky HELLP syndromu jsou celková malátnost a/nebo zvýšená únava.

Ve většině případů jsou zaznamenány následující příznaky:

• vysoký krevní tlak;
• bolest hlavy;
• otoky, zejména horních končetin a obličeje;
• přibývání na váze;
• Epigastrická bolest na pravé straně (v pravé subkostální oblasti);
• nevolnost a zvracení;
• rozmazané vidění.

V pokročilém stádiu syndromu se mohou objevit záchvaty a zmatenost.

Je třeba mít na paměti, že u některých těhotných žen v klinickém obrazu syndrom nemusí mít všechny příznaky, a pak se nazývá parciální HELLP-syndrom. [5]

Komplikace a důsledky

U matky může HELLP syndrom vést ke komplikacím, jako jsou:

• abrupce placenty;
• těžké poporodní krvácení;
• Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC);
• funkční selhání jater a ledvin;
• plicní otok;
• Syndrom dechové tísně dospělých;
• hypoglykémie;
• Subkapsulární hematom (nahromadění krve mezi jaterním parenchymem a okolním pouzdrem) a ruptura jater;
• krvácení do mozku.

Důsledky pro kojence jsou nedonošení, intrauterinní vývojové opoždění, neonatální syndrom respirační tísně a novorozenecké intraventrikulární mozkové krvácení. [6]

Diagnostika HELLP syndrom

Kritéria pro klinickou diagnózu HELLP-syndromu jsou bolest v epigastrické oblasti, stejně jako nauzea a zvracení, doprovázené mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie, přítomnost zničených erytrocytů v krvi a abnormální parametry jaterních funkcí.

Diagnóza je ověřena krevními testy na krevní destičky, hemoglobin a počet červených krvinek v plazmě (hematokrit); nátěr periferní krve (k detekci zničených červených krvinek); celkový bilirubin v krvi;krevní testy na jaterní testy. Je nutná analýza moči na přítomnost bílkovin a urobilinogenu.

Pro vyloučení jiných patologických stavů se provádí laboratorní vyšetření vzorků croci na protrombinový čas, přítomnost fragmentů rozpadu fibrinu (D-dimer), protilátek (imunoglobuliny IgG a IgM) na beta-2 glykoprotein, glukózu, fibrinogen, ureu, amoniak.

Instrumentální diagnostika zahrnuje ultrazvuk dělohy, CT nebo MRI jater, EKG,kardiotokografie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky se provádí idiopatická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremické a antifosfolipidové syndromy, SLE, akutní cholecystitida, hepatitida a akutní tuková hepatóza těhotných žen (Sheehanův syndrom). [7]

Léčba HELLP syndrom

Jakmile je diagnóza HELLP syndromu potvrzena, jeho léčba se může lišit v závislosti na závažnosti příznaků a délce porodu. A za nejlepší prevenci komplikací se považuje urychlený porod (nejčastěji císařským řezem), protože většina příznaků odezní a vymizí pár dní či týdnů po porodu. Ale v mnoha případech se dítě narodí předčasně.

K léčbě syndromu lze použít kortikosteroidy – pokud jsou příznaky mírné nebo je gestační věk dítěte nižší než 34 týdnů (w/v injekce dexamethasonu dvakrát denně). A ke kontrole krevního tlaku (pokud je stabilní nad 160/110 mmHg) - antihypertenziva.

Těhotné ženy s tímto syndromem vyžadují hospitalizaci a pečlivé sledování jejich stavu a sledování hladiny červených krvinek, krevních destiček a jaterních enzymů.

Závažné případy mohou vyžadovat ventilátor neboplazmaferéza, a při intenzivním krvácení - krevní transfuze (červené krvinky, krevní destičky, plazma), takže pohotovostní péče u HELLP syndromu se provádí na jednotce intenzivní péče. [8]

Prevence

HELLP syndromu nelze u většiny těhotných žen zabránit kvůli jeho neznámé etiologii. Ale pregravidární příprava – vyšetření před plánovaným těhotenstvím, stejně jako zdravý životní styl a správná strava mohou riziko jejího rozvoje poněkud snížit.

Předpověď

Klíčem k dobré prognóze HELLP syndromu je včasná detekce. Pokud je léčba zahájena v rané fázi, většina žen se zcela uzdraví. Mateřská úmrtnost však zůstává poměrně vysoká (až 25 % případů); a intrauterinní smrt plodu v pozdním termínu a neonatální mortalita v prvních sedmi dnech po porodu se odhaduje na 35-40 %.

Těhotné ženy s úplným „souborem“ syndromu – hemolýzou, trombocytopenií a zvýšenými jaterními enzymy – mají horší výsledky než ženy s částečným syndromem.

Pacientky se syndromem HELLP by měly být varovány před rizikem jeho rozvoje v dalších těhotenstvích, které se odhaduje na 19–27 %.