Anaplastický meningiom

Arachnoidní endoteliom nebo anaplastický meningiom je nádorová patologie pocházející z arachnoidální endoteliální tkáně. Nádor patří do kategorie relativně maligních a podle klasifikace WHO je mu přiřazen třetí stupeň malignity.

Anaplastický meningiom se vyznačuje rychlým růstem a intenzivním pronikáním do okolních zdravých struktur s následnou destrukcí. Nádor je považován za agresivní proud, může se zvětšit a dosáhnout velkých objemů již po několika měsících. Maligní proces má dobře definovanou strukturální buněčnou atypii. [1]

Epidemiologie

Anaplastický meningiom pochází z buněk arachnoidální dřeně. Jde o nejčastější primární nádor centrálního nervového systému. Nejčastěji se nachází v oblasti klenby lebeční (konvexitální meningiom), sinus sagitalis superior (parasagitální meningiom) a křídel hlavní kosti.

Není tak běžné najít nádor v jiných částech lebeční báze:

• v přední nebo zadní lebeční jámě;
• z tuberosity tureckého sedla;
• cerebelárního stanu;
• postranní komory;
• pochvy zrakového nervu.

Asi 6 % meningeomů je lokalizováno v míšním kanálu.

Anaplastický meningiom postihuje především pacienty staršího a středního věku. U dětí se onemocnění vyskytuje pouze v ojedinělých případech. Ženy mají toto onemocnění poněkud častěji než muži, což je způsobeno častými hormonálními změnami. [2]

Příčiny anaplastický meningiom

Vědci nemohou uvést jasnou příčinu anaplastického meningeomu. S výskytem onemocnění jsou pravděpodobně spojeny některé provokující faktory, například:

• Radiační zátěž (jaderná, radiační zátěž).
• Dědičná predispozice.
• Negativní účinky intoxikací, chemikálií, které mohou vstoupit do těla dýchacím systémem, sliznicemi, potravinářskými výrobky.
• Traumatická poranění hlavy, kraniocerebrální poranění (hlavně ve formě vzdálených následků).

Potenciálními riziky může být kouření tabáku, chronická infekční onemocnění, pobyt v těsné blízkosti elektrického vedení, nevhodná strava s převahou nepřirozených potravin, častý stres a negativní psycho-emocionální rozpoložení.

Jedním z témat k zamyšlení jsou potravinové karcinogeny. Hovoříme o margarínech a hydrogenovaných olejích, uzeninách a polotovarech, snackech a chipsech, sladkých sycených nápojích atd. Všechny tyto produkty způsobují nenapravitelné škody, zejména na pozadí nízké spotřeby rostlinných potravin. Všechny tyto produkty způsobují nenapravitelné škody, zejména v souvislosti s nízkou konzumací rostlinných potravin.

Exogenní faktory vždy zahrnovaly životní prostředí, včetně ionizujícího záření, vlhkosti a znečištění ovzduší. Vztah s výskytem onkologie je v tomto případě přímý. Atypické buňky začnou růst, nekontrolovatelně se dělí a tvoří anaplastický meningiom. [3]

Rizikové faktory

Je důležité si uvědomit rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku anaplastického meningeomu:

• Pokročilý věk;
• onkologické patologie v anamnéze (i úspěšně léčené);
• rakovinové patologie u pokrevních příbuzných;
• kouření, zneužívání alkoholu;
• metabolické poruchy, trauma hlavy;
• některé infekční procesy - například lidský papilomavirus;
• vystavení chemickým a toxickým činidlům;
• ionizační účinky (včetně ultrafialových paprsků).

Rizika novotvarů CNS, včetně anaplastického meningeomu, se opakovaně zvyšují na pozadí imunosuprese, vyvolané medikamentózní terapií při transplantacích tkání a orgánů, jakož i v jiných případech závažného oslabení nebo stresu imunitního systému. [4]

Patogeneze

U některých pacientů může být vývoj anaplastického meningeomu způsoben přítomností jedné z dědičných patologií, zejména neurofibromatózy typu I a II atd. Většina těchto syndromů se přenáší autozomálně dominantní dědičností. Podíl dědičných onemocnění však není větší než 5-6%. Zbývající procento případů primárních anaplastických meningeomů se vyskytuje sporadicky – tedy bez jasně definované příčiny.

Pro tento nádorový proces je typický difúzní typ růstu s průnikem (pučením) do blízké zdravé mozkové tkáně.

Otázka provokujících faktorů vzniku anaplastického meningeomu je stále aktuální. Je zde vysoká pravděpodobnost geneticky podmíněných chorob, ale ne ve všech případech převládá dědičnost. Možné mutace jsou vyjádřeny porušením počtu chromozomů, poškozením DNA. Tyto změny neovlivňují celý organismus, ale pouze tkáně určité lokalizace. Získané mutace nebo generativní mutace jsou založeny na konceptu „rakovinných faktorů“, ale nejsou vždy přenášeny „dědičně“.

Patogenetický mechanismus vývoje meningeomu by tedy měl být zvažován individuálně. K výskytu patologického procesu jsou více náchylní lidé, kteří měli případy onemocnění mezi nejbližšími příbuznými. Pokud byly v rodinné linii nádory centrálního nervového systému, riziko anaplastického meningeomu se skutečně zdvojnásobuje.

Symptomy anaplastický meningiom

Symptomatologie anaplastického meningeomu je různorodá a závisí především na lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Přední místo ve stanovení klinického obrazu zaujímá hodnocení neurologických známek.

• Celkové cerebrální příznaky:
  • Bolest hlavy;
  • zvýšený krevní tlak, hydrocefalus.
• Fokální neurologické příznaky:
  • Porucha nebo ztráta některých funkcí - zejména motorické a smyslové postižení, dysfunkce hlavových nervů, duševní a řečové poruchy, poruchy paměti atd.;
  • záchvaty.
• Endokrinní poruchy (když je postižena hypofýza).

V závislosti na průběhu mohou být aplastické meningeomy zjevné a asymptomatické. První příznaky se často objevují náhle - například ve formě epileptiformního nebo hydrocefalookluzivního záchvatu nebo krvácení.

Nejčastější počáteční projevy onemocnění:

• bolest v hlavě (tupá, konstantní, náchylná ke zhoršení);
• zvracení, nevolnost nesouvisející s příjmem potravy;
• závratě, vestibulární poruchy;
• porucha zraku, porucha řeči;
• záchvaty;
• snížená citlivost, oslabení končetin, paréza nebo paralýza (častěji jednostranná).

Etapy

Klasifikace meningeomů podle stupně:

1. Benigní novotvary, bez klíčení do okolních tkání.
2. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, poměrně agresivní a rychlý růst.
3. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, rychlým růstem a postižením okolní mozkové tkáně.

Změna klasifikace:

• T1 - novotvar do průměru 30 cm, s lokalizací v cerebelární vermis a na střeše 4. komory.
• T2 - novotvar nad 30 mm v průměru, s pučením do sousedních tkání, nebo s částečnou náplní 4. komory.
• T3A - nidus o průměru nad 30 mm prorůstající do oblasti mozkového konduitu nebo do foramen Luschka a Majandie, provokující hydrocefalus.
• T3B - ohniska nad 30 mm, prorůstající do mozkového kmene.
• T4 - hmota nad 30 mm s hydrocefalem způsobeným blokádou odtokové cesty mozkomíšního moku a s pučením do mozkového kmene.
• M0 - žádné metastázy.
• M1 - mikroskopie odhalí nádorové buňky v mozkomíšním moku.
• M2 - metastáza v subpautinním prostoru 3. a 4. komory.
• M3 - metastáza do subpautinního prostoru míchy.
• M4 - metastázy mimo centrální nervový systém.

Formuláře

Meningeomy mají různou histologickou druhovou příslušnost. Podle tohoto principu se rozlišují následující typy patologie:

• Meningoteliomatózní meningiom zahrnuje buňky mozaikového vzhledu s kulatým nebo oválným jádrem a středním počtem chromatinu. Stroma nádoru má malou vaskulaturu a tenká vlákna pojivové tkáně obklopující buněčná pole. Struktura je typická, tvořená vrstvením dlaždicových nádorových buněk, s kalcifikovanou centrální částí ohniska.
• Fibrózní meningiom je reprezentován fibroblasty podobnými strukturami uspořádanými paralelně a propletenými ve formě svazků obsahujících vlákna pojivové tkáně. Tvar jader je protáhlý.
• Přechodný novotvar se skládá z prvků vazivového a meningoteliomatózního meningeomu.
• Psamomatózní novotvar zahrnuje mnoho psamomů.
• Angiomatózní meningiom je opatřen dobře vyvinutou cévní sítí.
• Mikrocystický meningiom je reprezentován mnohočetnými mikroskopickými cystami obklopenými nádorovými buňkami hvězdicovité konfigurace.
• Sekreční meningiom je vzácný nádor, který má tendenci vylučovat složky tvořící hyalinní inkluze.
• Metaplastický meningiom je doprovázen přeměnou meningoteliálních struktur na struktury jiných typů.

Komplikace a důsledky

Pravděpodobnost recidivy anaplastického meningeomu po léčbě se odhaduje na 60–80 %. Míra přežití obvykle nepřesahuje 2 roky.

V pooperačním stadiu je možné vyvinout komplikace infekčně-zánětlivé povahy, včetně hnisání rány, meningitidy, hnisavých procesů v lebečních kostech atd. Takové komplikace vyžadují intenzivní antibiotickou terapii, někdy - opakovanou chirurgickou intervenci. [5]

U pacientů s poruchami srážlivosti krve nebo sklonem k hypertenzi v počáteční pooperační fázi může dojít k rozvoji vnitřního krvácení v oblasti operace. [6]

Mezi další možné komplikace patří:

• recidiva anaplastického meningeomu (relaps);
• šíření dceřiných nádorových ložisek do jiných tkání a orgánů (metastázy).

Diagnostika anaplastický meningiom

Magnetická rezonance mozku je považována za diagnostický standard pro podezření na primární nádor centrálního nervového systému. Používá se vstřikování kontrastní látky, režimy T1 bez zvýšení kontrastu, režimy T2, T2 FLAIR, T1 se zvýšením kontrastu nebo ve třech projekcích nebo v režimu SPGR. Tyto metody poskytují nejúplnější informace o umístění, měřítku, struktuře novotvaru, jeho pronikání do sousedních tkání, klíčení do cév.

Základním kritériem pro konečnou diagnózu anaplastického meningeomu je výsledek histologické analýzy. Za hlavní rysy vysoce maligního nádorového procesu jsou považovány buněčné atypie, polymorfismus, malý objem cytoplazmy, vysoká mitotická aktivita, hustá lokalizace buněčných elementů, proliferace cévního endotelu, oblasti bodových hemoragií a nekrózy tkání a změněná mezibuněčná matrix.

V těžkých případech s výrazným rizikem úmrtnosti lze diagnózu anaplastického meningeomu stanovit na základě klinických a radiologických informací. [7]

V rámci standardních diagnostických opatření jsou předepsány krevní testy – obecné a biochemické. Posuzuje se kvalita srážení krve, pravděpodobnost anémie a zánětlivých procesů.

• Rozšířená klinická krevní práce.
• Biochemie krve (urea, kreatinin, celkový protein, albumin, celkový bilirubin, laktátdehydrogenáza, alaninaminotransferáza, hladiny aspartátaminotransferázy).
• Studium systému srážení krve, indikátory hemostázy.
• Krevní testy na nádorové markery (plazmatický AFP, choriový gonadotropin, aktivita laktátdehydrogenázy).

Doporučuje se molekulárně genetická analýza mutací genu IDH1-IDH2 v biomateriálu a posouzení metylace genu MGMT.

Instrumentální diagnostika je prezentována ve většině případů:

• s CT vyšetřením s kontrastem;
• MRI s kontrastem.

Přínos včasných diagnostických opatření není radno podceňovat, protože anaplastický meningiom roste v průběhu času rychleji a stává se agresivnějším vůči sousedním tkáním a strukturám, což může představovat přímé ohrožení života pacienta. [8]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s neonkologickými patologiemi - například s krvácením u pacientů s arteriálními nebo arteriovenózními malformacemi, s pseudotumorózou typu demyelinizačního procesu, zánětlivými onemocněními mozku (abscesy, toxoplazmóza atd.).

Kromě toho se rozlišují primární nádorové procesy centrálního nervového systému a metastázy. Za tímto účelem se provádí magnetická rezonance, která identifikuje anaplastické meningeomy s poměrně vysokou přesností a indikuje rozlišovací body od jiných podobných patologií.

V indikaci může ošetřující lékař objednat CT s kontrastem nebo bez kontrastu, CT angiografii nebo MR angiografii, magnetickou rezonanční traktografii, funkční MR s hodnocením motorických oblastí a řečových center, CT perfuzi nebo MR perfuzi.

Léčba anaplastický meningiom

Meningiom není vždy lokalizován způsobem, který by byl vhodný pro jeho odstranění. Chirurgický zákrok je indikován pouze tehdy, když neexistuje žádné nebo minimální riziko poškození důležitých funkčních oblastí mozku.

Anaplastický meningiom je považován za maligní novotvar, i když má vlastnosti jak maligních, tak benigních nádorů. Patologický proces může zničit mozkovou tkáň, stlačit ji, šířit metastázy. K zastavení onemocnění se používá především chirurgická (optimálně) a radiochirurgická taktika.

Za kontraindikaci operace se považuje:

• pokročilý věk pacienta;
• Nedostatek adekvátního přístupu k nidu (např. jeho prorůstání do kavernózního sinu).

Klasická radiační terapie se prakticky nepoužívá pro její neúčinnost a vysokou pravděpodobnost poškození zdravých oblastí mozku a míchy. V některých případech je předepsáno ozařování v kombinaci s chirurgickou resekcí ke zničení patologického ložiska v inoperabilních oblastech nebo ke snížení rizika re-formace meningeomu.

Radiační terapie přístrojem CyberKnife je považována za jeden z nejmodernějších a minimálně traumatických způsobů eliminace meningeomů s průměrem velikosti až 35-40 mm. Do ohniska je směrován proud ionizujícího záření. Riziko poškození okolních konstrukcí je minimalizováno.

Díky CyberKnife lze anaplastické meningeomy bezpečně odstranit. Zákrok se provádí ambulantně a není nutná hospitalizace. [9]

Léky

Je možné podávat chemoterapii v individuálních režimech, [10]například:

• Lomustin 100 mg/m², Vinkristin 1,5 mg/m², Prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid jako součást chemoradiační léčby 75-100 mg/m²;
• Temozolomide 150-200 mg/m², cisplatina nebo karboplatina 80 mg/m².

Pro recidivující anaplastický meningeom jsou indikovány následující režimy:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. den) a Irinotekan 125-200 mg/m² (1., 15. den) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15., 29. den) a Lomustin 90 mg/m² (1. den) každých 6 týdnů;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. den) a Lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. den) každých šest týdnů;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. den) každých 28 dní.

Doplňková terapie je také předepsána individuálně:

• Kortikosteroidní léky Dexamethason, Prednisolon v dávkách v závislosti na závažnosti příznaků (je předepsána minimální účinná dávka). Po ústupu příznaků se dávka postupně snižuje až do úplného vysazení. Současně s kortikosteroidy se doporučuje užívat gastroprotektory (blokátory protonové pumpy). V případě silného otoku dodatečně předepsat saluretika (Furosemid) nebo osmotická diuretika (Manitol).
• Při výskytu záchvatů nebo epileptiformních projevů se používají antikonvulziva. Výhodná je kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigin. Použití karbamazepinu, fenobarbitalu a fenytoinu na pozadí chemoterapie je vysoce nežádoucí. Aby se zabránilo záchvatům, nepoužívají se antikonvulziva. Léčebné režimy jsou individuální.
• Analgetika jsou předepisována pacientům s míšními nebo míšními lézemi. Jsou to především narkotická analgetika jako Fentanyl, Trimeperidin v jednotlivých dávkách.
• Korekce hemostázy zahrnuje peroperační podání nízkomolekulárních heparinů, jako je kalcium nadroparin, sodná sůl dalteparinu atd., k prevenci plicní embolie. Pacienti, kteří trvale užívají léky na ředění krve (Aspirin, Clopidogrel), je nejpozději týden před výkonem nahrazují nízkomolekulárními hepariny s dalším vysazením den před operací a obnovením 48 hodin po operaci.

Chirurgická léčba

Operace se provádí za účelem co největšího zmenšení velikosti anaplastického meningeomu, dále k normalizaci intrakraniálního tlaku, snížení neurologické insuficience a odstranění potřebného morfologického materiálu.

K provedení resekce a biopsie je pacient přijat na speciální neurochirurgické oddělení nebo kliniku, jejíž specialisté mají zkušenosti s prováděním neuroonkologických výkonů. Při operaci je nutné používat mikrochirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operativní přístup se provádí kostně-plastickou trepanací v projekci zamýšlených chirurgických manipulací.

Je-li plánováno provedení operace anatomicky v blízkosti motorických oblastí kůry nebo motorických drah nebo v blízkosti jader hlavových nervů, je navíc zahrnuto intraoperační elektrofyziologické monitorování.

Optimální je zasáhnout do dvou týdnů od diagnózy. Pokud tak neučiníte, může dojít k rychlému zhoršení neurologického obrazu a rozvoji život ohrožujícího stavu.

Aby byl chirurgický zákrok co nejúplnější a nejradikálnější, používají se neuronavigační soupravy a intraoperační fluorescenční navigace s kyselinou 5-aminolevulenovou.

V pooperačním stadiu pacienti s resekcí anaplastického meningeomu podstupují kontrastní počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci.

Prevence

Provokující faktory rozvoje a metody prevence rozvoje rakoviny centrálního nervového systému jsou neustále studovány vědci po celém světě. Bohužel jsou ročně diagnostikovány tisíce lidí s meningeomem a většinu těchto pacientů nelze z důvodu pozdního odhalení vyléčit.

Je důležité, aby naprosto všechny rizikové faktory byly vnímány v rámci individuální odpovědnosti za vlastní zdraví. Většina lidí často ignoruje doporučení týkající se výživy, odstranění špatných návyků, potřeby ochrany před ultrafialovým zářením. Navzdory přítomnosti prokázaných a logických základních příčin lidé nadále zneužívají alkohol, kouří, konzumují produkty obsahující mnoho karcinogenů.

Nejjednodušší a cenově nejdostupnější prevence zahrnuje v první řadě vedení zdravého životního stylu. To výrazně snižuje rizika anaplastického meningeomu a dalších maligních novotvarů a zvyšuje šance na přežití mnoha pacientů, kteří již s nemocí bojují.

Předpověď

Výsledek patologie závisí na lokalizaci, prevalenci anaplastického meningeomu. V mnoha případech se novotvary opakují, metastázují, což výrazně zhoršuje prognózu onemocnění. Ne vždy je možné takové nádorové procesy zcela odstranit – např. potíže s resekcí meningeomů falx tentoriálního úhlu, baze lební a kavernózního sinu, petrokliválních ložisek, mnohočetných mas.

Vzhledem k různorodé a nejasné symptomatologii je včasná diagnostika často obtížná. U starších pacientů je obraz nádorového procesu někdy zaměňován za změny mozku související s věkem, což situaci dále zhoršuje. Je velmi důležité podezírat problém včas a odeslat pacienta na diagnostická opatření - magnetickou rezonanci a počítačovou tomografii, stejně jako na konzultaci s onkologem, neurochirurgem, radioterapeutem.

V průměru se anaplastický meningiom opakuje v 70 % případů. Přežití je omezeno na 1-2 roky.