Poruchy řeči u alálie

U alálie je řeč narušena, když jsou sluch a inteligence zpočátku normální. Patologie je způsobena organickým poškozením mozku v intrauterinním období nebo před třetím rokem života. Poruchy řeči u alálie jsou charakterizovány poruchou foneticko-fonemické, lexikální a gramatické stavby. Dále mohou být přítomny neřečové patologie: poruchy koordinace a motoriky, poruchy vnímání a smyslů, psychopatologie. Poruchy řeči se projevují různými způsoby, což závisí na typu a stupni alálie. [1]

Řečová a neřečová symptomatologie alálie

Rozlišuje se motorická, senzorická a kombinovaná (senzomotorická) alálie.

Motorická alálie je charakterizována narušeným utvářením expresivní řečové činnosti, řečovou praxí, artikulací, plynulostí, ale dítě jemu adresované řeči rozumí. Po neurologické stránce je motorická alálie často kombinována s fokální symptomatologií a mnoho aalických dětí je leváků. Encefalografie může detekovat regionální inhibici nebo epileptiformní aktivitu.

U smyslových alálií je narušeno porozumění řeči, elementární sluch je zachován, dochází k sekundárnímu nedostatečnému rozvoji vlastní řeči. Ve větší míře je postižena oblast gnóze řeči: je narušena zvuková analýza, což platí pro vnímanou řeč. Mezi obrazem zvuku a předmětem není žádný vztah. Miminko tedy slyší, ale nerozumí promluvám, které jsou mu určeny, což se označuje termínem sluchová agnozie.

Identifikace a diagnostika alálie je obtížná. Je důležité vyloučit ztrátu sluchu a psychopatologii. Často musí odborníci pozorovat dítě několik měsíců, aby zaznamenali všechny existující poruchy řeči a další rysy.

Mezi další příznaky alalie patří:

• Motorická alálie: nedostatečně vyvinutý pohyb horních končetin, špatná koordinace, snížená výkonnost, řeč se objevuje až po 3-4 letech, neschopnost vyjádřit vlastní myšlenky slovy, verbální substituce, nesprávná konstrukce frází, nedostatek chuti projevovat se, vrtkavost, zášť, sklon k ústraní, podrážděnost.
• Smyslová alálie: zhoršené vnímání řeči, verbální opakování (echolalie), celková rezervovanost; záměna písmen ve slovech, spojování dvou slov do jednoho, nadměrná vzrušivost, impulzivita, časté deprese; nepochopení vztahu mezi slovem a jeho předmětem.

Senzomotorická alálie kombinuje motorické a řečové poruchy, takže symptomatologie této patologie je širší a léčba je složitější.

Symptomatologie řeči u alalie

V motorické alálii dochází k výraznému nedostatečnému rozvoji všech řečových aspektů: fonetické, fonematické, lexikální, sylabické slovní stavby, syntaktické, morfologické, jakož i všech typů řečových funkcí, řeči ústní i písemné. Pro děti je obtížné aktualizovat i známá slova.

Fonetický design se vyznačuje:

• maximální zachování tempa, rytmu, intonace, hlasitosti a dalších prozodických složek;
• přítomnost vícenásobných periodických zvukových substitucí (hlavně souhláskových zvuků);
• ostrý rozpor mezi relativně běžným opakováním určitých zvuků a jejich používáním v řeči.

Slabičná struktura je záměrně zjednodušena, vynechávají se jednotlivé (pro dítě obtížné) hlásky a slabiky, zaznamenávají se záměny hlásek, slabik, písmen či slov, dodržují se permutace. Deformace jsou nestabilní a různé.

Z hlediska syntaktických a morfologických poruch řeči jsou zjišťovány obtíže s tvorbou výpovědí. Fráze jsou zkrácené, strukturálně zjednodušené, s četnými opomenutími (předložky jsou většinou vynechány). Nesprávně zvolená pádová zakončení, znělé věty patří k jednoduchým nemluveným větám.

Předškolní děti jsou schopny znít pouze syntakticky banální věty. Školáci identifikují ze všech navržených členů společné věty pouze podmět a zřídka i predikát, nemohou samostatně určit prvky gramatické struktury.

Na pozadí poruch řeči v alalii nedochází k automatizaci procesu, není dostatečně rozvinut dynamický stereotyp řečové funkce, vytváří se zvláštní nesprávný typ jazykového chování.

Primárním strukturálním článkem poruchy řeči je nezformovaná svévolná řečová funkce. Sekundární vazbou je narušená komunikační aktivita s pravidelnými projevy řeči a negativismu v chování. [2]

Stavba a pohyblivost řečového aparátu v alaliích

Řečový aparát člověka se skládá z centrálního a periferního oddělení. Centrální oddělení představuje přímo mozek a kůra, podkorové uzliny, vodivé kanály a nervová jádra. Součástí periferního oddělení jsou výkonné řečové orgány včetně kostních a chrupavčitých elementů, svalový a vazivový aparát a také senzorické a motorické nervy, které řídí funkci výše uvedených orgánů.

Normální dítě má vrozenou připravenost k rozvoji řeči, dostatečnou inteligenci a podněty k povzbuzení mozkového aparátu ke zrání. Je důležité, aby jednotlivé analyzátory a superponované modality byly sjednoceny adekvátně "fungujícími" drátovými cestami, které přenášejí informace mezi různými oblastmi mozku. Bez takového spojení se řečová schopnost nemůže vyvinout, což se u pacientů s alálií děje.

V procesech raného vývoje řeči má velký význam levohemisférická lateralizace řečové funkce. Nejprve se asimilují neřečové zvuky (okolní, přirozené). Na základě toho se vybírají znaky nutné pro další reprodukci vlastních zvuků a formuje se sluchově-verbální gnóze.

U těžkých variant alálie je identifikace neřečových zvuků narušena, ačkoli děti mají smysl pro rytmus, dobře kreslí a aktivně používají gesta. Zvuky produkované lidským hlasem jim však často zůstávají nedostupné, pokud nejsou přijata vhodná opatření.

Sluchová gnóza řeči v mozku je lokalizována především v levém spánkovém laloku. K jeho včasné aktivaci dochází, když se na pozadí zachovaných drátěných interhemisférických drah nahromadí určitý sluchový základ. Pokud takové podmínky nejsou zajištěny, dítě si nevytváří schopnost vnímat akustické zvuky ve formě zvuků řeči.

Ve smyslové alálii prostě žádná taková spojení mezi mozkovými hemisférami neexistují. U motorické alálie je problém nejčastěji lokalizován v levé hemisféře.

Miminko například umí do určité míry rozlišovat zvuky a chápat jejich význam. Aby ale mohlo začít reprodukovat vlastní řeč, potřebuje schopnost tyto zvuky transformovat do řečových pohybů. To znamená, že produkt vnímaný sluchem musí být „přepsán“ do artikulace. Takový vývoj je možný pouze tehdy, když existují kompletní elektroinstalační cesty spojující motorickou a senzorickou oblast mozku. [3]

Aby se objevila adekvátní ústní řeč, musí být vytvořena taková spojení:

• mezi levým temenním lalokem a pravým temporálním lalokem (funkce imitující zvuk);
• mezi postcentrální zónou a temporálním levým hemisférickým lalokem (funkce reprodukce jednotlivých motorických vzorů);
• mezi premotorickou oblastí a temporálním lalokem (funkce reprodukce řady motorických vzorů).

Opoždění vývoje řeči typem motorické alálie

Motorická alálie není jen porucha řeči. Hovoříme o polysyndromové patologii, opožděném vývoji řeči, která zahrnuje tyto poruchy:

• Dynamický artikulační typ dyspraxie. Dítě postrádá schopnost rychlého přepínání mezi řečovými úkony, což vede k porušení slabičné slovní struktury. Dlouhou dobu miminko pouze opakuje stejné slabiky (mo-mo, pee-pee, bo-bo), případně mluví jen první slabiku. I když se objevila možnost vyslovovat fráze, blábolení je v konverzaci stále dlouho zdržováno. Zaznamenávají se substituce zvuku, opakování slabik, vynechání a permutace. Výskyt chyb je charakterizován nepravidelností: dítě může pokaždé vyslovit stejné slovo jiným způsobem. Se složitostí řečové činnosti narůstá počet chyb.
• Verbální typ dyspraxie. Významově-zvukové schéma slova není dlouho automatizované. Dochází k porušování fonologické organizace, pokaždé, když se dítě pokouší „postavit“ slovo znovu, aniž by použilo vzor, ​​který již zná.
• Artikulační kinestetický typ dyspraxie. Dítě má narušenou výslovnost hlásek, ale ne izolovaně, ale jako součást řečového proudu.
• Orální typ dyspraxie. Dochází k poruše dynamické orální praxe: dítě se obtížně snaží reprodukovat řadu pohybů jazykem.
• Syntaktické poruchy. Začátek řeči u miminka začíná kolem 3 let a dlouhou dobu jsou tam jen jednoduché fráze, s vynecháním předložek, i když vztahy příčina-následek docela dobře rozumí. Podobné znamení je přítomno i ve školních letech.
• Morfologický dysgramatismus. Batolata často dělají chyby v zakončení případů, což je zvláště patrné během dialogu spíše než monologu.

Tento typ poruchy řeči má i na pozadí intenzivních nápravných opatření vysokou pravděpodobnost vzniku agramatické dysgrafie. [4]

Řeč ve smyslové alálii

U pacientů se senzorickou alálií dominuje porucha gnóze řeči. Dochází k nesprávné analýze zvuku, slyšená řeč není vnímána, neexistuje žádná souvislost mezi zvukovým obrazem a odpovídajícím předmětem. Dítě tedy slyší, ale nerozumí, nevnímá, co se mu říká (je přítomna tzv. sluchová agnozie).

Víceslabičná řeč (jinak známá jako logorrhea) je charakteristická pro smyslovou alálii. Jedná se o intenzivní řečovou aktivitu, obohacenou o kombinace zvuků, ale pro ostatní nesrozumitelnou. Mnoho dětí dělá nekontrolované opakování – echolálie. Pokud dítě požádáte, aby záměrně opakovalo určité slovo, nezvládne to.

Proces spojování jevu nebo věci s označujícím slovem je u batolat narušen. V důsledku toho dochází k záměně písmen nebo jejich vynechávání, nesprávné volbě přízvučné samohlásky apod. Nesprávná výslovnost vede časem k nedostatku utvářené expresivní řeči a dochází k celkovému nerozvinutí řeči.

Řečový negativismus v alalii

O řečovém negativismu se říká, když dítě prostě odmítá mluvit, což značně ztěžuje provádění nápravných opatření.

V alalii se rozlišují dva typy negativismu řeči:

• S aktivním negativismem batolata reagují prudce na žádosti, aby něco řekli: otevřeně dávají najevo svou nespokojenost, dupou, dělají hluk, utíkají, vztekají se, bojují, koušou.
• V pasivním negativismu děti vytrvale mlčí, skrývají se, někdy „reagují“ mlčením a gesty, nebo se snaží dělat vše co nejvíce samy, aby nežádaly o pomoc dospělé.

Jakákoli z forem negativismu u poruch řeči se objevuje hlavně v počáteční fázi alálie, i když existují výjimky z pravidel. Hodně záleží na prostředí miminka: čím větší tlak je na dítě vyvíjen, tím větší je riziko negativismu. Problém je častěji detekován u pacientů s motorickou alálií.

Riziko negativismu na pozadí poruch řeči se výrazně zvyšuje:

• s příliš náročnými přístupy k dětské řeči, bez zohlednění omezených schopností dítěte;
• s přehnanou ochranou a lítostí ze strany blízkých.

Negativismy se snadněji eliminují v raných fázích jejich výskytu. V průběhu let se situace zhoršuje, patologie zabírá a je stále obtížnější se jí zbavit.

Oprava

S logopedickou nápravou poruch řeči u alálie by se mělo začít co nejdříve, při prvních projevech opoždění řeči dítěte. Korekce by se neměla omezovat na výuku správné výslovnosti. Je třeba dbát na utváření slovní zásoby, rozvoj gramatických dovedností, ustavení souvislé řeči a intonace a podobně. Podstata tříd by měla být zaměřena na zahrnutí zachovaných řečových kanálů, které nahrazují poškozené. Účinnými se stávají zejména metody, které zahrnují restrukturalizaci mechanismu realizace řečnické funkce.

Pacienty s alálií se doporučuje naučit číst a psát ještě dříve, než začnou mluvit „po sluchu“, čímž se změní přirozená logika vývoje řeči – tedy jakoby překročení fáze ontogeneze řeči. Často tento přístup pomáhá dosáhnout úplného zotavení řeči a také přizpůsobit dítě dalším aktivitám.

Potřebné artikulační rysy se extrahují nikoli z akustických, ale z grafických obrazů řeči a slovních hlásek (čtení), tedy „zapnutím“ normálně vyvinuté kůry velkých hemisfér nacházejících se za parietálním a temporálním lalokem (tzv. kůra). Obdobným způsobem se „obchází“ spojení mezi spánkovými laloky levé a pravé hemisféry, které je základní v normálním vývoji řeči. [5], [6]

Raný vývoj řeči u motorické alálie

„První známky“ motorické alálie lze odhalit již v prvním roce života, ale málokterý rodič tomu věnuje pozornost. Dítě se obecně nevyvíjí hůře než ostatní děti. Jediný rozdíl je v tom, že brblání prakticky nepoužívá, a pokud ano, tak monotónně.

Nejčastěji vzniká podezření až od věku 2 let. Ale i v tomto případě většina rodičů stále čeká, až dítě promluví. Nicméně za přítomnosti poruch řeči ve formě alalie dítě nezvládá řeč ve 3, 4 a dokonce ani v 5 letech.

Co je charakteristické pro děti s motorickou alálií?

• Hlas je obvykle zvonivý, čistý.
• Slova se netvoří, nebo se vyslovují jako blábolení, nemají konec ani střed; někdy se vyslovuje pouze slabika, na kterou padá přízvuk.
• Pokud se mluví o lehkých frázích, skládají se výhradně ze slov s přízvukem, která mají hlavní sémantické zatížení.
• Bez zvláštní potřeby dítě nemluví vůbec, ale ukazuje gesta nebo mimiku.

Nelze říci, že taková porucha řeči u alalie je výhradně nepříznivá. Pokud jsou vytvořeny určité vzdělávací podmínky, probíhá pravidelná výuka a samotná náprava začíná včas, v co nejranější fázi, je pravděpodobnější dosáhnout pozitivního výsledku. Navíc rané třídy často vedou k tomu, že po 1-2 měsících dítě začne mluvit souvisle, ačkoli jeho prohlášení mají stále některé nedostatky, které vyžadují opravu. Hlavní roli v tomto dynamickém zlepšování hrají rodiče a blízcí lidé, kteří musí mít pochopení a trpělivost se „zvláštním“ dítětem. Další pomoc nutně poskytují logopedi, logopedi, neurologové. [7]

Řečový graf pro nemluvící děti s alalií

Po potvrzení přítomnosti alálie u dítěte jej logoped zařadí do evidence a vyrobí speciální individuální řečový lístek. Dokument je seznam otázek, diagnostických výsledků a indikátorů. Lékař pravidelně zadává všechny údaje do karty, která pomáhá vysledovat dynamiku korekce poruch řeči, aby zjistil nejlepší způsoby léčby.

Grafy řeči mohou být obecné (souhrnné) nebo podrobné. V prvním případě je zpravidla popsána pouze anamnéza a další obecné informace. Podrobná verze obsahuje veškeré informace o výsledcích vyšetření, aktuálním stavu problému, slovní zásobě miminka, jím prováděných úkolech. Nejčastěji se doklad uchovává do nástupu dítěte do školy.

Co musí nutně obsahovat graf řeči?

• Obecné informace (shrnutí dítěte a rodičů, krátký profil pacienta).
• Anamnéza (údaje o narození, novorozeneckém stádiu, nemocech, raném vývoji řeči, celkovém zdravotním stavu miminka).
• Indikátory studie neverbální aktivity (obraz vizuálního pozorování pacienta, údaje o jemné a hrubé motorice, sluchové pozornosti, zrakové percepci, rytmické vjemy).
• Ukazatele získané při diagnostice poruch řeči (prokazující stav mechanismu výslovnosti hlásek a artikulačního aparátu, kvalitu tvorby zvuku a motoriku řeči).
• Kvalita dechové a hlasové činnosti (frekvence, typová identita a délka dechových pohybů, hodnocení hlasu).
• Ukazatele fonematické řečové sféry a percepce, porozumění řeči, slovní zásoby a gramatické stavby, stavu souvislé řeči (pokud existuje).

V závěrečné části logopedické tabulky sepíše odborník logopedickou zprávu, ve které určí diagnózu a vypracuje doporučené korekční schéma. Dokument je doplněn o závěry lékařů dalších odborností: neurologa, otolaryngologa, psychoterapeuta a dalších. [8]

Etapy a úrovně vývoje řeči u alálie

Období od novorozence do prvního roku života je pro vývoj řeči miminka velmi důležité, protože v tomto období se aktivně formují mozkové oblasti zodpovědné za řeč. Prvních 12 měsíců života se nazývá předřečové, přípravné období, které se stává základem pro následné zotavení řeči. Tento termín je podmíněně rozdělen do těchto fází:

1. Od novorozence do 3 měsíců věku - vyvíjejí se emocionálně-expresivní reakce.
2. Od 3 měsíců do šesti měsíců - objevují se hlasové reakce (hučení, brblání).
3. Od šesti měsíců do 10 měsíců věku - začíná se rozvíjet porozumění adresovaným prohlášením, je zaznamenáno aktivní žvatlání.
4. Od 10 měsíců do roku - objevují se první slova.

Vzhled alalie je zaznamenán již v prvních fázích, kdy se některé řečové dovednosti - hučení, brblání - tvoří se zpožděním nebo vůbec chybí. Kromě prodlužování termínů utváření funkcí je typické, že již prošlá fáze řeči zůstává dlouho zachována. [9]

Stupeň poruchy řeči se může lišit. Na základě toho se rozlišují tři úrovně takových patologií:

• Úroveň 1 vývoje řeči u alálie je charakterizována absencí běžně používané řeči.
• Úroveň 2 vývoje řeči v alalii je přítomnost základů běžně používané řeči. Miminko má určitou zásobu slov, ale je velmi malé, má zkreslenou zvukově-slabičnou stavbu a vyznačuje se agramatismem. Zvuky jsou vyslovovány s vadami.
• Úroveň 3 se vyznačuje rozšířenou řečí s prvky zaostalosti. Dítě vyslovuje snadná slova a dokonce z nich staví fráze. Ale strukturálně složitá slova se vyslovují zkresleně, řeč je plná agramatismů a vad ve výslovnosti jednotlivých hlásek.

Uvedené úrovně vývoje řeči u alálie nekorelují s věkovými hranicemi. Dítě tedy i v šesti letech může být na úrovni 1.

Aferentní a eferentní alálie

Aferentní motorická alálie je spojena s poruchou lokalizovanou v postcentrální zóně mozkové kůry (dolní parietální zóna levé hemisféry), která je zodpovědná za kinestetické hodnocení a produkci podnětů a vjemů, které přicházejí do mozku v procesu řeči, stejně jako pro kinestetické vzorce řeči. Pokud je toto oddělení postiženo, vzniká kinestetická artikulační apraxie. Pro miminko je obtížné najít samostatné artikulace, v řeči dochází k záměnám artikulačně-sporových zvuků. Objevují se potíže a při reprodukci, opakování slova nebo fráze. Upevnit správnou artikulaci je obtížné.

Vznik eferentní motorické alálie je spojen s poškozením premotorické mozkové kůry (zadní třetina gyru frontalis inferior – tzv. Brocovo centrum). Tato oblast je obvykle zodpovědná za sekvenování a vytváření složitých kombinací motorických vzorů. Pacienti s eferentní motorickou alálií mohou mít kinetickou artikulační apraxii: je narušen přechod mezi koartikulacemi, dítě se obtížně zařazuje do pohybu, je pro něj obtížné provést sérii sekvenčních pohybů. Dochází ke zkreslení struktury slabičného slova, jsou pozorovány perseverace.

Srovnávací analýza aferentních a eferentních motorických alálií v tabulce

Variace motorické alálie	Oblast léze mozkové kůry	Projev vady
Aferentní (kinestetická) alálie	Tmavá oblast poblíž postcentrálního gyru (spodní oblasti poblíž postcentrálního gyru).	Hlavním defektem je porucha proprioceptivní kinestetické aferentace motorického aktu.
Eferentní (kinetická) alálie	Dolní zóny premotorického oddělení (je narušena automatizace různých psychických funkcí).	Porucha sekvenční časové organizace motoru působí jako důsledek selhání dynamické praxe v procesu zapamatování a provedení motorického vzoru (může být pozorováno zasekávání nebo vypadávání motoru).

Takové poruchy řeči v alaliích jsou reprezentovány apraxií - lézemi mozkové kůry, které způsobují selhání schopnosti provádět přesně řízené činnosti a pohyby.