Erythema migrans

Poslední jarní měsíce, léto a teplý podzim jsou obdobím aktivity mnoha druhů hmyzu, včetně klíšťat ixodidů. V souladu s tím je to také doba nejvyššího výskytu infekcí přenášených takovými klíšťaty. Za nejčastější takovou infekci je považována lymská borelióza, případně klíšťová borelióza, popř.Lymeská borelióza. Typickým znakem této patologie je erythema migrans, kožní projev onemocnění, který se vyskytuje v oblasti kousnutí infikovaným klíštětem. Patogen proniká do lidské kůže se slinnou tekutinou hmyzu. Infekce je diagnostikována a léčena na infekčním oddělení pomocí antibiotik a symptomatické terapie. [1]

Epidemiologie

Erythema migrans je infekční kožní léze, ke které dochází především po kousnutí hmyzem přenášejícím boreliózu. Infekce se šíří velmi rychle, takže erytém má tendenci se rychle zvětšovat.

Nemoc se vyvíjí bez ohledu na věk, rasu nebo pohlaví osoby. Většina případů se vyskytuje u lidí ve věku 21 až 60 let.

Nejčastějším místem rozvoje erythema migrans je horní a dolní část trupu, hlava a horní končetiny.

Migrační erytém je počáteční stádium boreliózy, která je endemická ve Spojených státech, Austrálii, evropských zemích a na Sibiři. V naprosté většině případů je onemocnění registrováno během teplé sezóny.

První popis erythema migrans provedl před více než stoletím lékař Afzelius a o něco později Dr. Lipschutz. Podstata onemocnění byla však objasněna až relativně nedávno - v 70-80 letech XX století, kdy byl izolován původce a popsána infekce borelióza. Dosud je erythema migrans prakticky spojen s touto infekcí a je považován za jakýsi indikátor lymské boreliózy (druhý název boreliózy).

Příčiny erythema migrans

Nejčastějším původcem erythema migrans je spirochéta rodu Borrelia, která je přímo příbuzná klíšťatům ixodes. Spolu se slinným sekretem hmyzu při kousnutí se spirochéta dostává do lidských tkání. Na kůži v postižené oblasti se vyvinou charakteristické znaky.

Ze zóny průniku s lymfatickým a krevním tokem se infekce šíří do vnitřních orgánů, kloubů, lymfatických uzlin, nervového systému. Mrtvé spirochety uvolňují do tkání endotoxickou látku, která s sebou nese řadu imunopatologických procesů.

Obecně můžeme jmenovat dvě základní (nejčastější) příčiny rozvoje erythema migrans a všechny jsou způsobeny napadením roztoči:

• kousnutí infikovaným klíštětem Ixodes dammini nebo pacificus;
• Lone star klíště kousnutí, nebo Amblyomma americanum.

Klíště se může „přisát“ na kůži člověka při procházce v parku nebo v lese. Tento hmyz může žít v trávě, na keřích a stromech, stejně jako je přenášen na ptáky, hlodavce a jiná zvířata. Přenašeči infekce jsou poměrně rozšířeni: u nás se s nimi dá setkat téměř všude, zejména v letní sezóně. [2]

Rizikové faktory

Za hlavní rizikovou skupinu pro rozvoj erythema migrans lze označit pracovníky lesnických organizací, myslivce a rybáře, osoby pracující na dacha, v zahradách a zeleninových zahradách a také ty, kteří pravidelně navštěvují lesní plantáže ke sběru lesních plodů a lesních plodů. bylinky.

Kousnutím klíštěte a rozvojem erythema migrans mohou trpět jak turisté, tak běžní rekreanti, kteří rádi tráví volný čas blíže přírodě. Specialisté nedoporučují navštěvovat oblasti možného výskytu hmyzu bez zvláštní nutnosti, a to zejména v období od května do července. Pokud stále musíte jít do lesa, je žádoucí vybrat si vyšlapané cesty, aniž byste se ponořili do houštin. Mimochodem, klíšťata jsou výraznější na světlých kusech oblečení.

Imunitní obrana člověka má velký význam při vzniku erythema migrans. Na pozadí silné imunity se erytém často neprojevuje: to však neznamená, že vstup původce boreliózy do tkání nebude mít za následek infekci a další rozvoj infekčně-zánětlivého procesu. [3]

Patogeneze

Infekčním agens erythema migrans je nejčastěji gramnegativní bakterie Borrelia spirochete, kterou přenášejí infikovaná klíšťata.

Obvykle v přírodě žije tento hmyz v lesoparcích, na březích řek a jezer, v blízkosti masových travnatých a květinových plantáží. Člověk se může nakazit kousnutím: právě z tohoto místa na kůži začíná vývoj erythema migrans. Nezáleží na tom, jak rychle je klíště z těla odstraněno: infekce vstoupí do těla okamžitě v okamžiku kousnutí spolu se slinným sekretem hmyzu.

Během útoku roztoč kousne kůži a poruší její celistvost. Část patogenu se usazuje přímo v ráně, zbytek se šíří krevním řečištěm a prouděním lymfy po celém těle a setrvává v lymfatických uzlinách.

Erythema migrans je považován za jednoznačný a typický znak počínající boreliózy neboli boreliózy. Rozšíření klinického obrazu s nástupem multiorgánového postižení je zaznamenáno přibližně čtyři týdny po vzniku erytému. Přibližně 30 % pacientů s boreliózou však erythema migrans nevykazuje. Specialisté to připisují individuálním zvláštnostem lidské imunity, stejně jako objemu infiltrované infekce a virulenci bakterií.

Infekční agens proniká do tkání a v nejhlubších vrstvách - díky lymfatickým cévám. Rozvíjí se zánětlivý proces s alergickou složkou. Exsudativní, proliferativní procesy probíhají za účasti buněk ochranného a retikuloendoteliálního systému, lymfocytů a makrofágů. Patogen je vázán, jak je strukturami vnímán jako cizí agens. Současně je stimulována proliferace buněk, hojí se poškození tkáně v oblasti kousnutí.

Přímo migrující erytém je důsledkem nadměrné reakce kožní cévní sítě, inhibice krevního oběhu a zvýšeného tlaku plazmy na kapiláry. V důsledku toho se určité množství plazmy uvolňuje do dermis, začíná edém a vzniká skvrna vyčnívající nad zdravou kůží. Dále do dermis dochází k migraci T-lymfocytů cévního systému: vykonávají kontrolu nad „nezvanými hosty“ a ničí zbývající patogen. Erytém pochází z centrální zóny kousnutí. V oblasti původního ložiska dochází k ústupu zánětlivé reakce, dále se zvětšují hranice na úkor T-lymfocytů a buněčných struktur dermis. Migrační erytém má tendenci se zvětšovat centrifugálně.

Symptomy erythema migrans

Na kůži v místě kousnutí se vytvoří načervenalá papule, která se denně zvětšuje („rozšíří se“). Toto zvětšení může trvat jeden až několik týdnů. Průměr skvrny často přesahuje 50 mm. Jak se papule zvětšuje, centrální část erytému zbledne.

K podobné reakci dochází v oblasti kousnutí: nejčastěji je postižena horní část trupu, hýždě a končetiny. Okraje skvrny jsou obvykle zploštělé, bez známek odlupování. Patologie se téměř nikdy nenachází na povrchu chodidla a dlaně.

Chronický erythema migrans je druh infekční dermatózy způsobené borreliemi, které se dostaly do tkání po přisátí klíštěte. Některé oběti mají kromě erythema migrans závažnější projevy onemocnění, zejména meningitidu.

Oblast kousnutí je obvykle purpurově načervenalá skvrna, která o sobě dá vědět po určité době po lézi. Patologický prvek se rychle rozšiřuje a získává oválný, půlkruhový nebo prstencový tvar. Průměrná velikost skvrny je 50-150 mm. Zpravidla je člověk kousnut pouze jedním hmyzem, takže skvrna je obvykle jediná.

Subjektivní pocity většinou chybí, na pozadí zarudnutí kůže nejsou žádné stížnosti. Po nějaké době erythema migrans postupně mizí a často za sebou zanechává zvláštní stopu v podobě pigmentové skvrny, která se časem také zplošťuje a zesvětluje.

Jednotliví pacienti si mohou stěžovat na brnění, mírné svědění a celkový stav nepohodlí. Připojí-li se komplikace, klinický obraz se rozšiřuje a je doplněn o nové relevantní příznaky. [4]

První známky

Erythema migrans přenášený klíšťaty se obvykle objeví 3-30 dní po přisátí klíštěte. V některých případech však může inkubační doba trvat až 90 dní.

Erytémová oblast má vzhled narůžovělé nebo načervenalé skvrny s papulou v oblasti kousnutí hmyzem. Formace má malou konvexnost, obrys se neustále zvyšuje a mění. Když se ho dotknete, můžete cítit mírné teplo. Jak se zvyšuje, centrální zóna se stává světlejší, erytém získává vzhled prstence. Počáteční stadium u jednotlivých pacientů může být doprovázeno mírným svěděním, bolestivým nepohodlím.

Další příznaky na pozadí mohou zahrnovat:

• poruchy spánku;
• mírné zvýšení teploty;
• slabost, neustálý pocit únavy;
• bolest hlavy, závratě.

Etapy

Erythema migrans u lymské boreliózy má 3 fáze:

• lokalizované brzy;
• šířeno brzy;
• pozdě.

Mezi časným a pozdním stádiem obvykle dochází k časovému odstupu bez zjevných symptomatických projevů.

Pojďme si rozebrat každou z fází zvlášť.

1. Erythema migrans u boreliózy je základním časným příznakem a nachází se u většiny pacientů. Počátkem jeho vývoje je výskyt zarudlé skvrny podobné papuli v oblasti kůže přisáté klíštětem. Znaménko se objevuje zhruba měsíc po kousnutí, ale může se objevit i dříve – třeba i třetí nebo čtvrtý den. Je důležité, aby ne všichni pacienti věděli, že byli napadeni hmyzem: mnozí si to neuvědomují, a proto nejprve nevěnují pozornost zarudnutí. Postupem času se zarudlé místo "rozšíří", mezi centrální a okrajovou částí se vytvoří zóna lucence. Střed je někdy zahuštěný. Pokud se neléčí, erythema migrans obvykle odezní přibližně do jednoho měsíce.
2. Diseminované rané stadium vykazuje známky šíření patogenu po celém těle. Po dokončení první fáze a vymizení erythema migrans, který nebyl řádně léčen, se na kůži objevují četné prstencovité sekundární elementy bez zhutněné centrální části. Kromě toho se objevují neuromyalgie a příznaky podobné chřipce (celkový diskomfort, ztuhlost týlních svalů a horečka). Takové příznaky někdy trvají několik týdnů. Vzhledem k nespecifičnosti klinického obrazu je onemocnění často špatně diagnostikováno, proto je léčba předepsána nesprávně. U některých pacientů se kromě výše uvedených příznaků objevují bolesti v bederní oblasti, dyspepsie, bolesti v krku, zvětšení sleziny a lymfatických uzlin. Klinický obraz druhého stadia erythema migrans je často nestabilní a rychle se mění, ale stálými příznaky jsou celkové špatné zdraví a ztráta síly, které trvají poměrně dlouho – více než měsíc. U některých pacientů se vyskytuje fibromyalgický syndrom charakterizovaný rozšířenou bolestí, únavou. Okamžitě se mohou znovu objevit známky erythema migrans na kůži, ale v lehčí variantě. Neurologické poruchy se spojují (asi 15 % případů), které předcházejí rozvoji artritidy. Nejčastěji jsou takové poruchy reprezentovány lymfocytární meningitidou, kraniální neuritidou, radikuloneuropatií. Poruchy myokardu (myoperikarditida, atrioventrikulární blokády) jsou zaznamenány v méně než 10 % případů.
3. Pokud nedojde k žádné další léčbě, erythema migrans a infekční léze progredují do dalšího, pozdního stadia, které se vyvíjí několik měsíců nebo dokonce let po klíšťaté lézi. U většiny pacientů se rozvine artritida a klouby otékají a bolí. Je možný vznik a dokonce i prasknutí Bakerových cyst. Mezi běžné příznaky onemocnění patří celkové nepohodlí, slabost, mírné zvýšení teploty. Při další absenci terapie se atrofie rozvíjí ve formě chronické akrodermatitidy, polyneuropatie, encefalopatie.

Formuláře

Erytém je abnormální zarudnutí kůže nebo načervenalé vyrážky způsobené zvýšeným průtokem krve do kapilár – a ne ve všech případech je problém způsoben vstupem spirochét Borrelia do tkání. Erythema migrans je rozdělena do několika odrůd a každá má své specifické příznaky a příčiny.

• Darierův erythema migrans je vzácné a špatně pochopené onemocnění. Projevuje se na pozadí příznaků exacerbace latentní virové infekce vyvolané virem Epstein-Barrové. Patogeneze tohoto typu erytému je stále nejasná.
• Migrující erythema nodosum je specifický typ zánětlivého procesu v tukové tkáni (panikulitida), který je charakterizován výskytem hmatatelných bolestivých podkožních uzlíků načervenalého nebo purpurově červeného odstínu, častěji v bércích. Patologie se vyskytuje v důsledku provokace systémového onemocnění se streptokokovou infekcí, enterokolitidou a sarkoidózou.
• Nekrolytický erythema migrans je vyvolán rozvojem glukagonomu, který vzniká z α-buněk pankreatu u pacientů s diabetes mellitus. Patologie se projevuje cyklickou erytematózní vyrážkou s povrchovými puchýři na okrajích, doprovázenou pocitem svědění nebo pálení. Histologické vyšetření určuje nekrózu horních epidermálních vrstev s otokem a nekrotizovanými keratinocyty.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je nejčastějším typem patologie, která je počátečním stádiem rozvoje klíšťové boreliózy (lymská borelióza).
• Gammelův erythema migrans je specifická kožní vyrážka, svědivá, pruhovaná, girlandovitá, která se vyskytuje na pozadí onkologických procesů v těle. Erytém má vzhled stovek prstencových prvků připomínajících kopřivku, ale rozptýlených po celém trupu. Často je skvrna podobná řezu stromu nebo tygří kůži. Hlavním rysem onemocnění je rychlá změna obrysů, která plně ospravedlňuje název stěhovavého (proměnlivého) zarudnutí.

Komplikace a důsledky

Erythema migrans nejčastěji odezní asi měsíc po nástupu (někdy po několika měsících). Na kůži zůstávají přechodné šupinatění, pigmentové skvrny. Po určitou dobu bude pacient pociťovat mírné svědění, necitlivost a sníženou citlivost na bolest.

Pokud není erythema migrans léčen nebo léčen nesprávně, patologie se transformuje do chronické formy: rostoucí zánětlivý proces přispívá k rozvoji atrofických a degenerativních poruch - především v nervovém systému. Pacienti začínají mít problémy se spánkem, zhoršuje se pozornost a paměť, objevuje se emoční labilita, neustálý pocit úzkosti. Protože takové reakce jsou důsledkem demyelinizace nervových vláken, pacient progreduje encefalomyelitidu, rozvíjí se encefalopatie s epileptickými záchvaty. Mohou být postiženy kraniální nervy (optické, vestibulokochleární). Takové patologické příznaky jako tinitus, závratě, snížená zraková ostrost, zkreslení zrakového vnímání. Při dalším poškození míchy dochází k narušení citlivosti a ke znecitlivění některého z obratlových oddílů.

Diagnostika erythema migrans

Diagnózu erythema migrans stanoví infekční lékař s přihlédnutím k informacím získaným vyšetřením a rozhovorem s pacientem. Ve většině případů postačí ke stanovení diagnózy vizuální vyšetření, zejména v případě prokázaného přisátí klíštěte. V časné fázi není laboratorní diagnostika tak informativní, protože erythema migrans je detekován dříve, než se objeví pozitivní výsledky sérologických testů. [5]

K potvrzení infekční povahy onemocnění se provádějí krevní testy (protilátky proti boreliím, enzymatická imunoanalýza nebo ELISA). Studie je považována za pozitivní, pokud jsou zjištěny následující ukazatele:

• IgM k Borrelia je 1:64 nebo více;
• IgG k boreliím je 1:128 nebo více.

Takové studie nejsou vždy orientační, proto se provádějí vícekrát, s určitým časovým odstupem.

V oblastech endemických pro lymskou boreliózu mnoho pacientů přichází k lékařům s podobnými příznaky nemoci, ale bez důkazu erythema migrans. U takových jedinců může zvýšený titr IgG proti normálnímu titru IgM indikovat prodělanou infekci, ale ne akutní nebo chronickou infekci. Takové případy mohou vést k prodloužené a zbytečné antibiotické léčbě, pokud jsou špatně interpretovány.

Instrumentální diagnostika zahrnuje mikroskopování různých biomateriálů: krve, mozkomíšního moku, lymfy, intraartikulárního moku, bioptických vzorků tkáně atd. Kultivační testy jsou poměrně vzácné, protože klíčení kultur boreliózy je poměrně pracný a časově náročný proces.

Pokud není žádná vyrážka ve formě erythema migrans, je obtížnější stanovit správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika

V závislosti na klinických projevech je často třeba erythema migrans odlišit od jiných onemocnění:

• akutní respirační infekce;
• růžový šindel;
• erytematózní typotoky;
• alergický proces v reakci nakousnutí hmyzem.

V jihoamerických státech a na pobřeží Atlantiku může kousnutí hmyzem Amblyomma americanum způsobit vyrážku podobnou erythema migrans doprovázenou nespecifickými systémovými příznaky. O rozvoji boreliózy však v této situaci nemůže být řeč.

Léčba erythema migrans

Pacienti se středně těžkým nebo komplikovaným průběhem erythema migrans jsou přijímáni k lůžkové léčbě na infekční oddělení. Mírné případy mohou být léčeny ambulantně.

K neutralizaci infekčního agens onemocnění se používají antibiotika skupiny tetracyklinů nebo polosyntetické peniciliny (injekce a vnitřní podávání léků). U chronického erythema migrans je vhodné používat cefalosporiny nejnovější generace (zejm.Ceftriaxon). [6]

Je povinné provádět a symptomatickou terapii:

• detoxikační kúra, úprava acidobazické rovnováhy (podávání glukózo-solných roztoků);
• Antiedémová léčba (podávání diuretik ve formě Furosemidu, Reoglumanu).

Pro optimalizaci kapilárního krevního oběhu v tkáních předepište:

• Kardiovaskulární léky (Cavinton, Trental, Instenon);
• antioxidanty (tokoferol, kyselina askorbová,Actovegin);
• nootropní léky, vitamíny skupiny B;
• léky proti bolesti a protizánětlivé léky (Indomethacinparacetamol, meloxicam);
• prostředky optimalizující nervosvalové procesy (Proserin, Distigmin).

Léčba je prodloužená, předepisuje ji lékař individuálně.

Prevence

Základní metody prevence erythema migrans jsou stejné jako u prevence infekce boreliózou.

Je třeba dbát na správný výběr oblečení při práci nebo odpočinku venku, procházkách v parku nebo lesním pásu. Povinné je použití pokrývky hlavy, ať už je to čepice, panama nebo šátek. Oblečení je lepší zvolit světlé barvy, s dlouhými rukávy. Optimálně, pokud budou manžety v oblasti rukou a holení husté, na gumičku. Boty by měly být uzavřené.

Na oděv a exponované části těla (kromě obličeje) se doporučuje aplikovat speciální repelenty - zevní přípravky, které odpuzují hmyz včetně klíšťat.

Když se vrátíte domů - po procházce, odpočinku nebo po pracovní směně - měli byste si pečlivě prohlédnout oblečení, tělo a vlasy, zda nemáte klíšťata.

Je také nutné znát základní pravidla pro odstranění hmyzu, pokud do těla pronikne. Klíště by mělo být pevně uchopeno v úrovni jeho pronikání do kůže pomocí čisté pinzety nebo jen čistých prstů, abyste hmyz drželi v pravém úhlu, otočte jej a vytáhněte. Oblast kousnutí by měla být ošetřena antiseptickým roztokem (například jakýkoli alkoholový krém, vodka atd.). Klíště je vhodné vložit do čisté sklenice a odvézt na nejbližší sanitárně-epidemiologickou stanici (SES) k posouzení pravděpodobnosti nákazy. Pokud není možnost hmyz prozkoumat, je spálen.

Vzniklá rána se pravidelně kontroluje a po dobu čtyř týdnů se měří tělesná teplota. To je nezbytné pro včasné odhalení prvních příznaků patologie. Odvolání k lékaři by mělo být povinné, pokud se zjistí, že postižená oblast má tyto příznaky:

• zarudnutí s jasně vyznačenými obrysy, s průměrem 30 mm nebo více;
• bolest hlavy, závratě neznámého původu;
• bederní bolest;
• zvýšení teploty nad 37,4°C.

Někteří odborníci doporučují profylaktické podávání antibiotik (penicilin, tetracyklinové řady, cefalosporiny) po přisátí klíštěte:

• do pěti dnů, pokud byla antibiotická terapie zahájena od prvního dne kousnutí;
• do 14 dnů, pokud od kousnutí uplynuly tři dny nebo více.

Samostatné podávání antibiotik je nepřijatelné: léky předepisuje infekční lékař na základě podezření a příznaků.

Předpověď

Prognóza do života je příznivá. Pokud se však onemocnění neléčí, může se stát chronickým, s dalším poškozením nervového systému, kloubů, se zhoršenou pracovní schopností a invaliditou. V mnoha případech musí pacienti omezit svou profesionální činnost, pokud je doprovázena nadměrnou zátěží postižených orgánů.

Moderní přístup k léčbě erythema migrans vždy předpokládá komplexní účinek: za takových podmínek můžeme mluvit o největší účinnosti a příznivé prognóze pro pacienty.