Prasklá aneuryzma aorty

I při pravidelném sledování dynamiky vývoje aortální aortální aneuryzmy není možné předvídat průběh patologického procesu předem. Bohužel se komplikace vyskytují poměrně často a problém může být zcela eliminován pouze operací. Nejzávažnějším a nepříznivým důsledkem může být prask aortální aneuryzmatu. Pokud se změněný segment tepny zvyšuje rychlostí 5 mm za rok a velikost průměru nádoby přesahuje 45 mm, riziko vzniku této komplikace se dramaticky zvyšuje, což slouží jako indikace pro chirurgickou intervenci.

Epidemiologie

Rupture aortální aneuryzmy se vyskytuje u jednoho z deseti tisíc hospitalizovaných pacientů (podle jiných údajů-prasknutí aneuryzmatu dochází v 6 případech na 100 tisíc lidí ročně). Měli bychom však vzít v úvahu skutečnost, že více pacientů zemře před hospitalizací.

Prognóza je nepříznivější u starších osob a žen kvůli častým atypickým projevům a pozdní diagnóze.

Nejběžnějším rizikovým faktorem pro rupturu aneuryzmatu je arteriální hypertenze, která je diagnostikována u 70% pacientů. Průměrný věk těch, kteří jsou přijaty s aneuryzmatickými prasklinami, je 62-64 let, z nichž muži představují asi 65%.

Přibližně dva případy stratifikace jsou nalezeny na 800 postmortem lékařských vyšetření (pitvy), deset případů na 1 000 lidí s náhlou smrtí a až 4% úmrtí na kardiovaskulární abnormality.

Při absenci lékařské péče se včasná úmrtnost u pacientů se stratifikací odhaduje na 1% za hodinu - tj. Jeden pacient ve stovkách umírá hodinu - v prvních 24 hodinách, až 75% zemře do 14 dnů a více než 90% zemře během několika měsíců.

Ruptura aortální aneurysmy se vyskytuje častěji ve věku 60 a 70 let, v mužské populaci častěji než u žen. [1]

Příčiny prasklého aneuryzmatu aorty.

Nejběžnějším příčinným faktorem prasknutí aortální aneurysmy je vysoký krevní tlak, který je pozorován u 75-85% pacientů s touto patologií. Vrozená onemocnění, která mohou vést k prasknutí, jsou Marfan, Ehlers-Danlos, Turnerovy syndromy, jakož i vrozenou bikuspidovou aortální chlopni, aortální koarktace, obří buněčná aortitida, opakující se polychondritida.

U těhotných žen, zejména u pacientů mladších 40 let, většinou ve třetím trimestru těhotenství došlo k rupturu aneuryzmatu. Stejně jako akutní infarkt myokardu a syndrom náhlé smrti, ruptura aorty sleduje sezónní a cirkadiánní rytmicitu, s nejvyšším počtem případů, které se vyskytují v zimě a v ranních hodinách (4–5 hodin). Tento vztah je vysvětlen fyziologickými změnami indexů krevního tlaku. [2]

Roztrhaná aortální aneuryzma komplikuje takové vrozené abnormality:

• Koarktace aortální cévy;
• Marfanova nemoc, atd.

Může působit jako komplikace získaných patologií:

• Aortitida;
• Aortální ateroskleróza, hypertenze;
• Uzavřená pohmoždění na hrudi;
• Toxemie těhotenství atd.

Existují popisy arteriální disekce s dalším arteriálním prasknutím po lékařských manipulacích, zejména po kanylaci hlavního céva nebo jeho větví, vložení kontrapulsačního zařízení. Iatrogenní pitva s prasknutím je charakterističtější pro starší pacienty a je častěji detekována na pozadí výrazných aterosklerotických změn.

Ve většině případů je prasknutí výsledkem disekce aorty, která je zase způsobena degenerací média. Aneuryzma vznikají v důsledku degenerativních procesů spojených s aterosklerózou nebo jako reakce na strukturální poruchy arteriální stěny se změnami v hladinách tkáňových metaloproteináz.

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory:

• Genetika (pokud blízcí příbuzní mužů měli aneuryzma s prasknutím nebo bez ruptury);
• Kardiovaskulární patologie (arteriální hypertenze, ischemické srdeční choroby, srdeční defekty, infarkt myokardu, arteriální stenózy);
• Porušení hladin lipoproteinu v krvi, progresivní ateroskleróze.

Mezi další rizikové faktory patří:

• Historie poruch aorty nebo aorty;
• Nepříznivá dědičná historie z hlediska jakýchkoli aortálních patologií;
• Podstoupily koronární chirurgické intervence;
• Kouření, užívání drog (zejména amfetamin, kokain);
• Pohmoždění hrudníku;
• Dopravní nehody.

Podle patologických anatomických údajů byla prasknutí aorty přítomno ve 20% případů u osob, které zemřely v důsledku nehod motorových vozidel. [3]

Patogeneze

Když je vnitřní vrstva tepny roztrhaná, tvoří disekce aneuryzmy. Krev, tlačená tlakem, proniká touto prasknutím a odlupuje střední aortální pouzdro. Krvácení může být nasměrováno podél průběhu nádoby: V této situaci hematom okluzuje jednu z větví - od aortálního oblouku po střevní arteriální cévy. Retrográdní oddělení negativně ovlivňuje sílu aortálních chlopní a na nedostatečné fungování. Tvorba falešného kanálu se vyskytuje ve vnější části středního aortálního pláště. Vnější stěna je pouze ¼ původní tloušťky aortální stěny. Tento vývoj je nejčastějším mechanismem prasknutí cév u pacientů s pitvující aneuryzmou.

Ruptura v oblasti aortálního oblouku je přenášena hlavně do mediastinální dutiny, prasknutí sestupné aorty - do levé pleurální dutiny a prasknutí břišní aorty - do retroperitoneální oblasti.

Protože se parietální perikardium spojuje s vzestupnou aortou, proximálně k výstupu brachiálního kmene, může prasknutí kteréhokoli z vzestupných segmentů vyvolat perikardiální tamponádu.

Přibližně 70% případů prasknutí se vyskytuje ve vzestupné aortě, 10% případů zahrnuje oblouk a 20% případů zahrnuje sestupnou aortu. Aorta břicha je nejvíce zřídka prasklá.

Disekci aneuryzmatu se tvoří převážně po prasknutí nebo protažení vnitřní aortální vrstvy, na pozadí intramurálního krvácení. Ruptura vnitřní vrstvy je častěji způsobena zvýšeným tlakem a/nebo protažením nádoby. Pod vlivem konstantního pulse průtoku krve se vaskulární vrstvy oddělují.

Vzestupná aorta může prasknout na různých místech:

• V 60% případů dochází k prasknutí konvexního povrchu;
• Ve 30% případů - prasknutí distálního segmentu od levé subklaviánské tepny;
• 10% případů, prasknutí aortálního oblouku.

Méně než 10% pacientů má spontánní prasknutí.

V patologii jsou klasifikovány následující varianty patologie:

1. Ruptura aorty dochází bez pitvy.
2. Vnitřní aortální vrstvy jsou roztrhané, vrstvy jsou odděleny tokem krve a poté se krvácení uvnitř nátěru vtrhne do tkání obklopujících aortu.
3. Hematom se praskne do aortálního lumen a vytvoří se chronická disektující se aneuryzma.
4. Hematom uvnitř stěny se tvoří s rizikem prasknutí.

Složitost poruchy spočívá ve skutečnosti, že samotná aneuryzma aorty může existovat po mnoho let bez jakékoli zjevné symptomatologie. Současně jsou rizika rozvoje komplikace přítomna téměř každou minutu. Roztržení aneuryzmatu způsobuje těžké krvácení, které z velké části končí smrtí. Dokonce i v zemích s nejvyššími lékařskými schopnostmi je úmrtnost před nemocnicí až 40%a v pooperační fázi - až 60%.

Symptomy prasklého aneuryzmatu aorty.

Klinická prezentace prasklé aortální aneuryzmy obvykle zahrnuje následující znaky:

• Náhlá ostrá bolest v hrudi nebo břiše (v závislosti na tom, která část aorty je poškozena);
• Ostrý pokles odečtů krevního tlaku;
• Těžké palpitace srdce;
• Náhlý nástup dušnosti;
• Liditost kůže;
• Stupor motoru a řeči;
• Zvýšené pocení (chladný, Clammy Sweat);
• Nevolnost, zvracení;
• Těžká závratě;
• Rozmazání a ztráta vědomí.

Roztržení aortální aneuryzmy je posledním stádiem postupného oddělení cévy do vrstev, s prasknutím poslední, vnější vrstvy krví. Specialisté poznamenávají, že bezprostřední přístup k prasknutí může být v mnoha případech detekován dlouho před vývojem komplikací. Někteří pacienti si tedy stěžují na zvyšování přetrvávající bolesti (v hrudníku, břiše, zádech - v závislosti na lokalizaci odloučení), zvýšení krevního tlaku, falešné anginové útoky, které nelze pro korekci léčiva přístupné. Pokud jsou tyto problémy včas řešeny kompetentním kardiologem, je možné zachránit nejen zdraví, ale také život pacienta s aneuryzmou.

Roztrhaná aneuryzma břišní aorty, prasklá aneuryzma břišní aorty jsou identické koncepty, které naznačují porušení integrity velké části sestupné aortální nádoby pod oblastí jeho průsečíku s bránicí. Pokud existuje riziko komplikací, pacient cítí matnou, ale zvyšující se bolest v břiše nebo pod žebry. Často se cítí pulzující nebo pulzující bolest. V okamžiku prasknutí jsou zaznamenány všechny známky závažného vnitřního krvácení. Současně i několik sekund zpoždění výrazně sníží šance pacienta na život.

Ruptura aneuryzmy hrudní aorty se řídí stejným principem:

• Ostrá, „trhající“ bolest v hrudi;
• Symptomatologie hemoragického šoku (náhlá slabost, závratě, nevolnost, sucho v ústech, zatemněné oči, rozmazané a ztráta vědomí).

Ostrá bolest může jít dozadu, ramena a břicho. V mnoha případech patologie běží jako akutní infarkt, mezenterická trombóza, plicní embolie, která vyžaduje pečlivou a zároveň rychlou diferenciaci.

Ruptovaná aneuryzma stoupající hrudní aorty se také odhaluje se známkami vnitřního krvácení:

• Náhlá (zhroucená) slabost;
• Mdloby (kolaps);
• Bledá, modrá kůže;
• Pokračujte ve čtení krevního tlaku (doslova „před očima“);
• Zvýšená srdeční frekvence.

Intenzita příznaků prasknutí se téměř okamžitě hromadí: fatální ztráta krve není zdaleka vždy doplněna v čase nebo může být krvácení zastaveno. Problém proto často končí fatálním výsledkem.

Roztržení aortálního oblouku aneuryzmatu je doprovázena masivním uvolňováním krve do pleurální nebo perikardiální dutiny. Za hrudní kůží je těžká bolest, vyzařující na krk, ramena, paže, záda, lopatky. Možné krvavé zvracení, kašle krve. Pacient ztratí vědomí a rychle zemře, pokud není poskytnuta žádná pomoc.

Komplikace a důsledky

Ruptura aortální aneurysmy je spojena s vysokou úmrtností a stejně vysokým výskytem nepříznivých účinků a komplikací, a to i při včasném chirurgickém zásahu. Míra úmrtnosti podle různých informací dosahuje 60-80%.

Další nebezpečí představují takové komplikace, které představují přímé ohrožení života pacienta - jedná se o kardiovaskulární a respirační komplikace, ischémie trávicího traktu a dolní končetiny, tromboembolismus, kompartment syndrom. Tyto poruchy jsou typické pro nemocnici a pooperační období.

Navzdory skutečnosti, že kvalita terapeutických opatření v nouzových a kritických podmínkách je pravidelně zlepšována a zdokonalena, výsledky léčby ruptury akutní aneuryzmy nadále zůstávají na neuspokojivé úrovni. Tento bod platí zejména pro regiony, které nemají specializovaná cévní centra a specializované nemocnice s vhodným vybavením a kvalifikovaným chirurgickým a anesteziologickým personálem.

Nejběžnější pooperační komplikace jsou ischemická kolitida a vaskulární embolie. Nejnebezpečnějšími poruchami ohrožující život jsou akutní selhání ledvin, pneumonie a infekce rány.

Diagnostika prasklého aneuryzmatu aorty.

Diagnostická manipulace se provádí okamžitě v zařízení s chirurgickými schopnostmi. Rozlišujte s jinými pravděpodobnými příčinami vnitřní bolesti a masivní ztráty krve. Jsou vyžadována následující zjištění:

• Laboratorní testy:
  • Stanovení krevní skupiny, RH Factor;
  • Hodnocení hladiny destiček;
  • Vyhodnocení funkce agregace destiček;
  • Studium plazmatické hemostázy;
  • Studie fibrinolýzy.
• Instrumentální diagnostika je reprezentována zobrazovacími studiemi (angio-konmutovaná tomografie, transesofageální echokardiografie, rentgenová rentgenová rezonance, zobrazování magnetické rezonance).

Diferenciální diagnostika

Omezená prasknutí aortální aneuryzmy může být podezřelé, pokud diagnóza identifikuje patologickou dilataci tepny s konzervovanou stěnou a pacient zaznamenává vzhled ostré bolesti. V této situaci existuje vysoké riziko dalšího prasknutí, což je obvykle indikováno recidivou nebo přetrváváním syndromu bolesti, akumulací tekutin v břišní nebo pleurální dutině.

Během vizualizace je často obtížné rozlišit prasklou aneuryzmu aorty od omezené prasknutí. Liší se od porušení integrity volné stěny, ve které jsou zničeny všechny vrstvy stěn a vytvoří se masivní hematom: omezená prasknutí s nebo bez tvorby falešné aneuryzmy je charakterizováno tvorbou perivaskulárního hematomu, který „skrývá“ za periaortální struktury - zejména pleura, perura, pericardum, rekvintárním prostorem, rekvintárním prostorem, rekvintárním prostorem, rekvintárním prostorem, rekvintárním prostorem. Pacienti s omezenou rupturou aorty jsou charakterizováni stabilní hemodynamikou.

Léčba prasklého aneuryzmatu aorty.

Ruptovaná aortální aneuryzma je absolutní indikací pro nouzovou chirurgii. Pokud existuje podezření na prasknutí, je nutné okamžitě zavolat nouzový tým: jakékoli zpoždění bude stát život pacienta.

Před příjezdem záchranářů je třeba tyto kroky dodržovat:

• Pacient by měl být umístěn do vodorovné polohy se zvýšenou hlavou hlavy;
• Potřebujeme úplný odpočinek, s absolutně žádným pohybem;
• Před příchodem sanitky je nutné neustále mluvit s pacientem, pokud je to možné, aby ho ujistilo a zabránilo vzhledu panických a šokových útoků;
• Za žádných okolností by oběti nemělo být nabízeno jídlo nebo pití;
• Pro snížení bolesti může pacientovi dát tablet nitroglycerinu.

První lékařská pomoc je prováděna na pozadí hospitalizace týmem srdeční resuscitace v chirurgickém oddělení a zahrnuje:

• Kontrola bolesti (podávání ne-narkotických a narkotických analgetik (Promedol, morfin, omnopon);
• Kontrola šoku (kardiopulmonální resuscitace);
• Normalizace krevního tlaku.

Léky

Nouzová péče o prasknutí aneuryzmatu zahrnuje nouzové dodávky pacienta do specializovaného chirurgického zařízení pro pohotovostní chirurgii. Současně poskytujte intenzivní podávání krystaloidních roztoků (přibližně 3 ml na 1 ml ztráty krve) nebo koloidní roztoky (přibližně 1 ml na 1 ml ztráty krve), ale pouze dokud není možné podávat přípravu červených krvinek. Určete krevní skupinu, transfuzovanou hmotu červených buněk, krev z univerzálního dárce nebo přípravu příslušné skupiny. Sledujte hematokrit a nedovolí mu klesnout pod 30%. Kromě hmotnosti červených článků transfuzily čerstvou zmrazenou plazmu, koncentrátu destiček a kryoprecipitátu. Tromboconcecentrate se používá, když je počet destiček menší než 50 tisíc / μl a kryoprecipituje v množství 1 jednotky / 10 kg m. T. při koncentraci fibrinogenu menší než 1,5 g / l. transfuse 1 jednotka čerstvé zmrazené plazmy a 1 jednotky tromboconcentrute pro každou jednotku transfuzní hmoty červených článků.

Řídíte tělesnou teplotu, korektní acidóza a hypokalcemii. Je možné použít kyselinu tranexamovou (intravenózně, v zatížení dávky 1 g po dobu 10 minut, jak je uvedeno), transfúzi krevních složek, použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII.

Chirurgická léčba

Zvláštností chirurgických intervencí pro prasklou aortální aneuryzma je to, že jsou prováděny co nejvíce, protože každá minuta zpoždění výrazně zvyšuje pravděpodobnost smrtícího výsledku. Příprava pacienta na chirurgický zákrok prakticky chybí a neměla by oddálit zahájení manipulace bez ohledu na podmínky. Je důležité poskytovat žilní přístup (jakýkoli typ - periferní, centrální-živý) a zahájit infuzi a transfúzní terapii. Pokud je počáteční systolický tlak menší než 70 mm Hg, pak se před indukční anestezií provádí infuze norepinefrinu na systolický tlak 80-90 mm Hg. Antibiotická profylaxe je reprezentována 2-3 generační cefalosporiny.

V tomto procesu jsou monitorovány krevní tlak, srdeční frekvence, nasycení kyslíkem, elektrokardiogram, diuréza, hladina hemoglobinu, INR, APTV, fibrinogen a počet destiček.

Lze provést následující operace:

• Operace excize aortální chlopně s protézou aortální chlopně a vzestupné aorty s jediným kombinovaným implantátem.
• Supracoronární protéza aorty.

Chirurgie ruptury aortální aneurysmy je zdlouhavá, náročná na práci a provádí se na pozadí velké ztráty krve. Provádí se za podmínek umělé cirkulace. Se zvláštní péčí během intervence poskytuje ochranu srdečního svalu pomocí solných kardioplegických a alternativních řešení. Pacient je hypotermický, což na pozadí vysoké ztráty krve a prodlouženého umělého cirkulace vede k velkému počtu pooperačních komplikací, včetně vývoje DIC.

V protetice s reimplantací krku a hlav cév je krevní oběh zcela zastaven a retrográdní perfuze mozku se provádí vnitřními jugulárními žilami. V tomto případě je mozek chráněn poskytováním hluboké podchlazení až do 12-14 ° C a podáváním léků, jako je seduxen, propofol (snižte spotřebu kyslíku mozku). Prodloužená a retrográdní perfuze, inhibice krevního oběhu nemůže příznivě ovlivnit funkčnost centrálního nervového systému, takže procento pooperačních komplikací je poměrně vysoké.

Během intervence pro prasknutí sestupné hrudní aorty se provádí protéza s reimplantací intercostálních cév do implantátu. Jednou z zvláštností operace je obcházení oblasti instalace protézy s úplným zastavením průtoku krve a retrográdní mozkovou perfuzí. Provádí se intubace s jednou plicí a ochrana mozku.

Prevence

Roztržení aneurysmu lze zabránit, pokud je problém detekován a léčen včas, aniž by čekal na vývoj komplikací. Aneuryzma může být vyléčena pouze chirurgickým zákrokem: Konzervativní terapie je symptomatická a může jen mírně zlepšit kvalitu života pacienta bez odstranění patologie. Chirurgický zákrok může být prováděn klasickým způsobem - jako intervence dutiny nebo endoprosthezou.

Kvalifikovaná chirurgická léčba pacientů s aortální aortální aortální aortální je ve většině případů bezpečná, zejména u mladých pacientů. Během chirurgického zákroku je aortální nádoba sevřena pod a nad patologicky změněnou oblastí a nahrazuje oblast aneuryzmatu polyesterovou sekcí.

Rizika perioperačních komplikací (srdeční a respirační komplikace, pooperační kýly, ochrnutí končetin a smrt) jsou u starších pacientů vyšší. Endovaskulární léčba implantovatelným stentem je pro tyto pacienty považována za bezpečnější postup.

Mezi další povinná preventivní opatření k zabránění ruptuře aneuryzmatu patří:

• Odvykání kouření;
• Pravidelné sledování údajů o krevním tlaku;
• Pravidelné kontroly;
• Kontrola tělesné hmotnosti, hladiny cholesterolu v krvi;
• Dodržování zdravé stravy s nízkým cholesterolem.

Neléhající způsob, jak zabránit prasknutí aorty.

Předpověď

Ruptura aorty je impozantní komplikace již tak zákeřné a nepředvídatelné nemoci - aneuryzma. Aorta je hlavní krevní céva, která dodává krev do všech orgánů a systémů. Tato hlavní tepna pochází ze srdce a vede ve střední části hrudníku a břišní dutiny a prochází skrz sebe obrovským objemem krve pod vysokým tlakem. Jakékoli porušení integrity (prasknutí) této nádoby může vyvolat život ohrožující krvácení. Samotná aneuryzma často není o sobě prakticky nevědomá a během rutinních preventivních zkoušek je detekována náhodně.

Rizika prasknutí má obzvláště vysoká a rychle se zvětšuje aneuryzma: v takových situacích by měla být chirurgický zákrok vážně zvažován, dokonce i naléhavě. Nouzová chirurgie pro prasknutí aorty přináší mnohem vyšší riziko úmrtnosti. Navíc většina pacientů s prasklými aneuryzmami zemře před příjezdem lékařů.

Příčina smrti v prasklé aortální aneurysma

Když se aneuryzma roztrhne, musí být poskytnuta nápověda nejen rychle, ale naléhavě a je to výhradně chirurgický zásah. Bez okamžité operace dochází k masivní ztrátě krve a v důsledku toho smrt. Většina pacientů umírá před dosažením zdravotnického zařízení. Šance na přežití po chirurgické léčbě však také nejsou sto procent.

Masivní ztráta krve je doprovázena prudkým poklesem objemu cirkulujícího krve, následným vývojem hypoxického a hypoxemického stavu, hypotenzí, ostrým deficitem dodávky krve do vnitřních orgánů a zvyšováním metabolické acidózy. Může se také objevit DIC.

Již při rychlosti ztráty krve 150 ml za minutu dochází k smrtelnému výsledku během 15-20 minut. Roztržení aortální aneuryzmy je doprovázeno nedostatkem přívodu krve do orgánů pro jejich normální práci, vývojem hemoragického šoku, ztrátou vědomí, zástavou srdeční.