Prasklá aneuryzma aorty

I při pravidelném sledování dynamiky vývoje aneuryzmatu aorty nelze předem předvídat průběh patologického procesu. Bohužel ke komplikacím dochází poměrně často a problém lze zcela odstranit pouze operací. Nejtěžším a nejnepříznivějším důsledkem může být ruptura aneuryzmatu aorty. Pokud se změněný segment tepny zvětšuje rychlostí 5 mm za rok a průměr cévy přesahuje 45 mm, riziko vzniku této komplikace se dramaticky zvyšuje, což slouží jako indikace k chirurgickému zákroku.

Epidemiologie

Ruptura aneuryzmatu aorty se vyskytuje asi u jednoho z deseti tisíc hospitalizovaných pacientů (podle jiných údajů - ruptura aneuryzmatu se vyskytuje v 6 případech na 100 tisíc lidí ročně). Měli bychom ale počítat s tím, že více pacientů umírá před hospitalizací.

U starších osob a žen je prognóza nepříznivější, vzhledem k častým atypickým projevům a pozdní diagnóze.

Nejčastějším rizikovým faktorem ruptury aneuryzmatu je arteriální hypertenze, která je diagnostikována u 70 % pacientů. Průměrný věk přijatých s rupturou aneuryzmatu je 62–64 let, z toho muži tvoří asi 65 %.

Přibližně dva případy stratifikace jsou zjištěny na 800 posmrtných lékařských prohlídek (pitev), deset případů na 1 000 lidí s náhlou smrtí a až 4 % úmrtí na kardiovaskulární abnormality.

Při absenci lékařské péče se časná úmrtnost u pacientů se stratifikací odhaduje na 1 % za hodinu – to znamená, že za hodinu zemře jeden pacient ze sta – v prvních 24 hodinách zemře do 14 dnů až 75 % a více než 90 % zemře během několika měsíců.

K ruptuře aneuryzmatu aorty dochází častěji mezi 60. a 70. rokem života, u mužské populace častěji než u žen. [1]

Příčiny prasklého aneuryzmatu aorty.

Nejčastějším příčinným faktorem prasknutí aneuryzmatu aorty je vysoký krevní tlak, který je pozorován u 75-85% pacientů s touto patologií. Vrozená onemocnění, která mohou vést k ruptuře, jsou Marfanovy, Ehlers-Danlosovy, Turnerovy syndromy, dále vrozená bikuspidální aortální chlopeň, koarktace aorty, obrovskobuněčná aortitida, recidivující polychondritida.

Vyskytly se případy ruptury aneuryzmatu u těhotných žen, zejména u pacientek mladších 40 let, většinou ve třetím trimestru gestace. Stejně jako akutní infarkt myokardu a syndrom náhlého úmrtí se i ruptura aorty řídí sezónním a cirkadiánním rytmem, přičemž nejvyšší počet případů se vyskytuje v zimě a v ranních hodinách (4-5 hodin ráno). Tento vztah je vysvětlen fyziologickými změnami v indexech krevního tlaku. [2]

Prasklé aneuryzma aorty komplikuje tyto vrozené abnormality:

• Koarktace aortální cévy;
• Marfanova nemoc, atd.

Může působit jako komplikace získaných patologií:

• aortitida;
• ateroskleróza aorty, hypertenze;
• uzavřená kontuze hrudníku;
• těhotenská toxémie atd.

Jsou zde popsány disekce tepny s další rupturou tepny po lékařských manipulacích, zejména po kanylaci hlavní cévy nebo jejích větví, zavedení kontrapulzačního zařízení. Iatrogenní disekce s rupturou je charakteristická spíše pro starší pacienty a je častěji detekována na pozadí výrazných aterosklerotických změn.

Ve většině případů je ruptura výsledkem disekce aorty, která je zase způsobena degenerací média. Aneuryzmata vznikají v důsledku degenerativních procesů spojených s aterosklerózou nebo jako reakce na strukturální poruchy arteriální stěny se změnami hladin tkáňových metaloproteináz.

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory:

• Genetika (pokud blízcí mužští příbuzní měli aneuryzma s nebo bez ruptury);
• kardiovaskulární patologie (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, srdeční vady, infarkt myokardu, arteriální stenózy);
• porušení hladin lipoproteinů v krvi, progresivní ateroskleróza.

Mezi další rizikové faktory patří:

• anamnéza poruch aorty nebo aortální chlopně;
• nepříznivá dědičná anamnéza z hlediska jakýchkoli aortálních patologií;
• podstoupil koronární chirurgické intervence;
• kouření, užívání drog (zejména amfetamin, kokain);
• pohmožděniny hrudníku;
• dopravní nehody.

Podle patologicko-anatomických údajů byla ruptura aorty přítomna ve 20 % případů u osob, které zemřely v důsledku dopravních nehod motorových vozidel. [3]

Patogeneze

Při roztržení vnitřní vrstvy tepny vzniká disekce aneuryzmatu. Krev tlačená tlakem proniká přes toto prasknutí a odlupuje se ze střední aortální pochvy. Krvácení může být nasměrováno podél průběhu cévy: v této situaci hematom uzavírá jednu z větví - od oblouku aorty až po střevní arteriální cévy. Retrográdní odchlípení negativně ovlivňuje pevnost aortálních chlopní a její nedostatečné fungování. K tvorbě falešného kanálu dochází ve vnější části pouzdra střední aorty. Vnější stěna je pouze ¼ původní tloušťky stěny aorty. Tento vývoj je nejčastějším mechanismem ruptury cévy u pacientů s disekujícím aneuryzmatem.

Ruptura v oblasti oblouku aorty je zanesena především do mediastinální dutiny, ruptura descendentní aorty - do levé pleurální dutiny a ruptura abdominální aorty - do retroperitoneální oblasti.

Protože parietální osrdečník navazuje na ascendentní aortu, proximálně k vývodu kmene pažní, ruptura kteréhokoli ze vzestupných segmentů může vyvolat perikardiální tamponádu.

Přibližně 70 % případů ruptury se vyskytuje u ascendentní aorty, 10 % případů se týká oblouku a 20 % případů se týká descendentní aorty. Nejvzácněji dochází k prasknutí břišní aorty.

Disekující aneuryzma se tvoří převážně po ruptuře nebo natažení vnitřní vrstvy aorty na pozadí intramurálního krvácení. Protržení vnitřní vrstvy je častěji způsobeno zvýšeným tlakem a/nebo natažením cévy. Pod vlivem neustálého pulzování průtoku krve se oddělují cévní vrstvy.

Vzestupná aorta může prasknout na různých místech:

• v 60% případů dochází k prasknutí konvexního povrchu;
• ve 30% případů - ruptura distálního segmentu z levé podklíčkové tepny;
• 10 % případů ruptura aortálního oblouku.

Méně než 10 % pacientů má spontánní ruptury.

V patologii jsou klasifikovány následující varianty průběhu patologie:

1. K ruptuře aorty dochází bez disekce.
2. Vnitřní vrstvy aorty se roztrhnou, vrstvy se oddělí proudem krve a pak intra-stěnové krvácení pronikne do tkání obklopujících aortu.
3. Hematom praskne do lumen aorty a vytvoří se chronické disekující aneuryzma.
4. Tvoří se mezistěnný hematom s rizikem ruptury.

Složitost poruchy spočívá v tom, že samotné aneuryzma aorty může existovat řadu let bez zjevné symptomatologie. Rizika vzniku komplikace jsou přitom přítomna téměř každou minutu. Prasknutí aneuryzmatu způsobuje těžké krvácení, které většinou končí smrtí. I v zemích s nejvyššími lékařskými schopnostmi je přednemocniční úmrtnost až 40 % a v pooperačním stadiu až 60 %.

Symptomy prasklého aneuryzmatu aorty.

Klinický obraz ruptury aneuryzmatu aorty obvykle zahrnuje následující příznaky:

• náhlá ostrá bolest na hrudi nebo břiše (v závislosti na tom, která část aorty je poškozena);
• prudký pokles hodnot krevního tlaku;
• těžké bušení srdce;
• náhlý nástup dušnosti;
• lividita kůže;
• motorická a řečová strnulost;
• Zvýšené pocení (studený, vlhký pot);
• nevolnost, zvracení;
• těžké závratě;
• rozmazání a ztráta vědomí.

Ruptura disekujícího aneuryzmatu aorty je konečnou fází postupného dělení cévy na vrstvy s prasknutím poslední, vnější vrstvy proudem krve. Specialisté poznamenávají, že bezprostřední přístup k prasknutí lze v mnoha případech odhalit dlouho před rozvojem komplikace. Někteří pacienti si tedy stěžují na rostoucí přetrvávající bolest (na hrudi, břiše, zádech - v závislosti na lokalizaci oddělení), zvýšení krevního tlaku, falešné záchvaty anginy pectoris, které nejsou přístupné lékové korekci. Pokud jsou tyto problémy včas adresovány kompetentnímu kardiologovi, je možné zachránit nejen zdraví, ale i život pacienta s aneuryzmatem.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty, ruptura aneuryzmatu břišní aorty jsou totožné pojmy indikující porušení celistvosti velkého úseku cévy sestupné aorty pod oblastí jejího průniku s bránicí. Pokud hrozí komplikace, pacient pociťuje tupou, ale sílící bolest v břiše nebo pod žebry. Často je pociťována pulzující nebo pulzující bolest. V okamžiku prasknutí jsou zaznamenány všechny známky závažného vnitřního krvácení. Přitom i pár sekund zpoždění výrazně snižuje šance pacienta na život.

Ruptura aneuryzmatu hrudní aorty probíhá na stejném principu:

• ostrá, "trhající" bolest na hrudi;
• symptomatologie hemoragického šoku (náhlá slabost, závratě, nevolnost, sucho v ústech, zatemněné oči, rozmazané a ztráta vědomí).

Ostrá bolest může jít do zad, ramen a břicha. V mnoha případech probíhá patologie jako akutní infarkt, mezenterická trombóza, plicní embolie, což vyžaduje pečlivou a zároveň rychlou diferenciaci.

Prasklé aneuryzma vzestupné hrudní aorty se také projevuje známkami vnitřního krvácení:

• náhlá (zhroucená) slabost;
• mdloby (kolaps);
• bledá, modrá kůže;
• pokles hodnot krevního tlaku (doslova „před očima“);
• zvýšená srdeční frekvence.

Intenzita známek ruptury narůstá téměř okamžitě: smrtelná krevní ztráta není zdaleka vždy včas doplněna nebo krvácení může být zastaveno. Proto problém často končí fatálním výsledkem.

Prasknutí aneuryzmatu aortálního oblouku je doprovázeno masivním uvolněním krve do pleurální nebo perikardiální dutiny. Za hrudní kostí je silná bolest, vyzařující do krku, ramen, paží, zad, lopatek. Možné krvavé zvracení, vykašlávání krve. Pacient ztrácí vědomí a rychle umírá, pokud mu není poskytnuta pomoc.

Komplikace a důsledky

Ruptura aneuryzmatu aorty je spojena s vysokou mortalitou a stejně vysokým výskytem nežádoucích účinků a komplikací i při včasném chirurgickém zákroku. Úmrtnost podle různých informací dosahuje 60-80%.

Další nebezpečí představují takové komplikace, které přímo ohrožují život pacienta – jsou to kardiovaskulární a respirační komplikace, ischemie trávicího traktu a dolních končetin, tromboembolie, kompartment syndrom. Tyto poruchy jsou typické pro nemocniční a pooperační období.

I přesto, že se kvalita léčebných opatření v mimořádných a kritických stavech pravidelně zlepšuje a zdokonaluje, zůstávají výsledky léčby akutní ruptury aneuryzmatu nadále na neuspokojivé úrovni. Tento bod platí zejména pro regiony, které nemají specializovaná cévní centra a specializované nemocnice s odpovídajícím vybavením a kvalifikovaným chirurgickým a anesteziologickým personálem.

Nejčastějšími pooperačními komplikacemi jsou ischemická kolitida a cévní embolie. Nejnebezpečnějšími život ohrožujícími poruchami jsou akutní selhání ledvin, zápal plic a infekce rány.

Diagnostika prasklého aneuryzmatu aorty.

Diagnostická manipulace se provádí okamžitě v zařízení s chirurgickými možnostmi. Odlišení od jiných pravděpodobných příčin vnitřní bolesti a masivní ztráty krve. Jsou vyžadována tato zjištění:

• Laboratorní testy:
  • Stanovení krevní skupiny, Rh faktoru;
  • hodnocení hladiny krevních destiček;
  • hodnocení funkce agregace krevních destiček;
  • studium plazmatické hemostázy;
  • studium fibrinolýzy.
• Instrumentální diagnostiku představují zobrazovací studie (angiopočítačová tomografie, transezofageální echokardiografie, rentgen hrudníku, magnetická rezonance).

Diferenciální diagnostika

Na omezenou rupturu aneuryzmatu aorty lze mít podezření, pokud diagnóza identifikuje patologickou dilataci tepny se zachovanou stěnou a pacient zaznamená výskyt ostré bolesti. V této situaci je vysoké riziko další ruptury, která je obvykle indikována recidivou nebo přetrváváním bolestivého syndromu, akumulací tekutiny v břišní nebo pleurální dutině.

Během vizualizace je často obtížné odlišit prasklé aneuryzma aorty od omezené ruptury. Liší se od porušení integrity volné stěny, při které jsou zničeny všechny vrstvy stěny a vzniká masivní hematom: omezená ruptura s nebo bez vytvoření falešného aneuryzmatu je charakterizována tvorbou perivaskulárního hematomu, který " skrývá“ za periaortálními strukturami – zejména pleurou, perikardem, mediastinem, retroperitoneálním prostorem nebo blízkými orgány. Pacienti s omezenou rupturou aorty se vyznačují stabilní hemodynamikou.

Léčba prasklého aneuryzmatu aorty.

Prasklá aneuryzma aorty je absolutní indikací k urgentní operaci. Pokud existuje podezření na prasknutí, je nutné okamžitě zavolat záchrannou službu: jakékoli zpoždění bude stát pacienta život.

Před příjezdem záchranářů je třeba provést tyto kroky:

• pacient by měl být uložen ve vodorovné poloze se zvednutou opěrkou hlavy;
• potřebujeme úplný odpočinek, absolutně bez pohybu;
• Před příjezdem sanitky je nutné neustále mluvit s pacientem, pokud je to možné, uklidnit ho, aby se zabránilo vzniku záchvatů paniky a šoku;
• Za žádných okolností by se oběti nemělo nabízet jídlo ani pití;
• Ke snížení bolesti je povoleno podat pacientovi tabletu nitroglycerinu.

První lékařská pomoc je prováděna na pozadí hospitalizace kardioresuscitačním týmem na chirurgickém oddělení a zahrnuje:

• Kontrola bolesti (podávat nenarkotická a narkotická analgetika (Promedol, Morphine, Omnopon);
• kontrola šoku (kardiopulmonální resuscitace);
• normalizace krevního tlaku.

Léky

Pohotovostní péče o rupturu aneuryzmatu zahrnuje nouzové dodání pacienta do specializovaného chirurgického zařízení pro urgentní chirurgický zákrok. Současně zajistěte rázné podávání krystaloidních roztoků (cca 3 ml na 1 ml krevní ztráty) nebo koloidních roztoků (cca 1 ml na 1 ml krevní ztráty), ale pouze do doby, než je možné podávat preparát červené krve. buňky. Určete krevní skupinu, transfuzní masu červených krvinek, krev od univerzálního dárce nebo preparát příslušné skupiny. Sledujte hematokrit a nedovolte, aby poklesl pod 30 %. Kromě hmoty červených krvinek byla transfundována čerstvá zmrazená plazma, koncentrát krevních destiček a kryoprecipitát. Trombokoncentrát se používá, když je počet krevních destiček nižší než 50 tisíc / μl, a kryoprecipitát v množství 1 jednotka / 10 kg m. t. při koncentraci fibrinogenu nižší než 1,5 g/l. Podejte transfuzi 1 jednotku čerstvě zmrazené plazmy a 1 jednotku trombokoncentrátu na každou jednotku transfundované hmoty červených krvinek.

Kontrolujte tělesnou teplotu, upravte acidózu a hypokalcémii. Je možné použít kyselinu tranexamovou (intravenózně, v nasycovací dávce 1 g po dobu 10 minut, dále dle indikace), transfuzi krevních složek, použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII.

Chirurgická léčba

Zvláštností chirurgických zákroků pro prasklé aneuryzma aorty je to, že jsou prováděny co nejnaléhavěji, protože každá minuta zpoždění výrazně zvyšuje pravděpodobnost smrtelného výsledku. Příprava pacienta na operaci prakticky chybí a neměla by oddalovat zahájení manipulace bez ohledu na podmínky. Důležité je zajistit žilní vstup (jakýkoli typ – periferní, centrálně-žilní) a zahájit infuzní a transfuzní terapii. Pokud je počáteční systolický tlak nižší než 70 mm Hg, pak se před zahájením anestezie provede infuze norepinefrinu na systolický tlak 80-90 mm Hg. Antibiotickou profylaxi představují cefalosporiny 2-3 generace.

V průběhu se sleduje krevní tlak, srdeční frekvence, saturace kyslíkem, elektrokardiogram, diuréza, hladina hemoglobinu, INR, APTV, fibrinogen a počet krevních destiček.

Lze provádět následující operace:

• Operace excize aortální chlopně s protézou aortální chlopně a ascendentní aorty s jedním kombinovaným implantátem.
• Suprakoronární aortální protéza.

Operace ruptury aneuryzmatu aorty je zdlouhavá, náročná na práci a provádí se na pozadí velké ztráty krve. Provádí se za podmínek umělého oběhu. Se zvláštní péčí během zákroku zajistěte ochranu srdečního svalu pomocí fyziologických kardioplegických a alternativních řešení. Pacient je podchlazený, což na pozadí vysokých krevních ztrát a prodlouženého umělého oběhu vede k velkému počtu pooperačních komplikací, včetně rozvoje DIC.

V protetice s reimplantací krčních a hlavových cév je zcela zastaven krevní oběh a je provedena retrográdní perfuze mozku přes vnitřní jugulární žíly. Mozek je v tomto případě chráněn poskytnutím hluboké hypotermie do 12-14°C a podáváním léků jako Seduxen, Propofol (snížení spotřeby kyslíku v mozku). Prodloužená a retrográdní perfuze, inhibice krevního oběhu nemůže příznivě ovlivnit funkčnost centrálního nervového systému, takže procento pooperačních komplikací je poměrně vysoké.

Při intervenci pro rupturu descendentní hrudní aorty se provádí protéza s reimplantací mezižeberních cév do implantátu. Jednou ze zvláštností operace je obejití oblasti instalace protézy s úplným zastavením průtoku krve a retrográdní cerebrální perfuzí. Provádí se intubace jedné plíce a ochrana mozku.

Prevence

Prasknutí aneuryzmatu se lze vyhnout, pokud je problém odhalen a léčen včas, aniž by se čekalo na rozvinutí komplikace. Aneuryzmata mohou být vyléčena pouze chirurgicky: konzervativní terapie je symptomatická a může jen mírně zlepšit kvalitu života pacienta bez odstranění patologie. Operace může být provedena klasickým způsobem - jako kavity, nebo endoprotézou.

Odborná chirurgická léčba pacientů s aneuryzmatem aorty je ve většině případů bezpečná, zejména u mladých pacientů. Při chirurgickém zákroku je aortální céva sevřena pod a nad patologicky změněnou oblastí, přičemž oblast aneuryzmatu je nahrazena polyesterovým řezem.

Rizika perioperačních komplikací (kardiální a respirační komplikace, pooperační kýly, ochrnutí končetin a úmrtí) jsou vyšší u starších pacientů. Endovaskulární léčba implantabilním stentem je pro takové pacienty považována za bezpečnější výkon.

Mezi další povinná preventivní opatření k prevenci prasknutí aneuryzmatu patří:

• odvykání kouření;
• pravidelné sledování hodnot krevního tlaku;
• pravidelné prohlídky;
• kontrola tělesné hmotnosti, hladiny cholesterolu v krvi;
• Dodržování zdravé výživy s nízkým obsahem cholesterolu.

Aneuryzma detekované a operované v raném stádiu vývoje je nejlepším způsobem, jak zabránit ruptuře aorty.

Předpověď

Ruptura aorty je hrozivou komplikací již tak zákeřného a nepředvídatelného onemocnění – aneuryzmatu. Aorta je hlavní krevní céva, která zásobuje krví všechny orgány a systémy. Tato hlavní tepna vychází ze srdce a probíhá ve střední části hrudníku a břišní dutiny a prochází sebou pod vysokým tlakem obrovské množství krve. Jakékoli porušení integrity (prasknutí) této cévy může vyvolat život ohrožující krvácení. Samotné aneuryzma o sobě často prakticky neví a je odhaleno náhodně při běžných preventivních prohlídkách.

Rizika ruptury jsou zvláště vysoká u velkých a rychle se zvětšujících aneuryzmat: v takových situacích je třeba vážně uvažovat o operaci, a to i naléhavě. Nouzová operace ruptury aorty s sebou nese mnohem vyšší riziko úmrtnosti. Většina pacientů s prasklým aneuryzmatem navíc umírá ještě před příjezdem lékařů.

Příčina smrti při ruptuře aneuryzmatu aorty

Při prasknutí aneuryzmatu je třeba poskytnout pomoc nejen rychle, ale naléhavě, a to výhradně chirurgický zákrok. Bez okamžité operace dochází k masivní ztrátě krve a v důsledku toho ke smrti. Většina pacientů umírá dříve, než se dostanou do zdravotnického zařízení. Šance na přežití po chirurgické léčbě však také není stoprocentní.

Masivní ztráta krve je doprovázena prudkým poklesem objemu cirkulující krve, následným rozvojem hypoxického a hypoxemického stavu, hypotenzí, prudkým deficitem prokrvení vnitřních orgánů a zvyšující se metabolickou acidózou. Může se také objevit DIC.

Již při rychlosti ztráty krve 150 ml za minutu dochází k smrtelnému výsledku během 15-20 minut. Ruptura aneuryzmatu aorty je doprovázena nedostatkem krevního zásobení orgánů pro jejich normální práci, rozvojem hemoragického šoku, ztrátou vědomí, zástavou srdce.